Oswiadczenie o stanie maja.tkowym

Transkrypt

1 Dziennik Ustaw Nr Poz. 29 Zalqcznik do ustawy z dnia 9 maja 1996 r. Uwaga! 1. Osoba skfadajqca oswiadczenie o stanie maja.tkowym obowiqzana jest do zgodnego z prawda., starannego i zupefnego wypetnienia kazdej z rubryk. 2. Jezeli poszczegolne rubryki nie znajduja. w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac,,nie dotyczy". 3. Oswiadczenie o stanie majqtkowym dotyczy majqtku w kraju i za granicq. 4. Oswiadczenie o stanie majqtkowym obejmuje rowniez wierzytelnosci pieniezne. Oswiadczenie o stanie maja.tkowym Ja, nizej podpisanyfa) &V.&.&.2A.3. 3&tf.g.&Al /.. (imiona i nazwisko; w przypadku kobiet nalezy podac rowniez nazwisko paniehskie) Urodzony(a) d.,al: ^. <2 w.3/tf...&!^...y. (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) ^^^^^^^^^_^^^_^^_ po zapoznaniu si? z przepisami ustawy z dnia 9 maja 1996 r. o wykonywaniu rnandatu posla i senatora (Dz, U. z 2011 r. Nr 7, poz. 29), zgodnie z art. 35 tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodzqce w sktad matzehskiej wspolnosci majqtkowej lub stanowia.ce moj majgtek odrebny:!. Zasoby pieniezne: srodki pieniezne zgromadzone w walucie polskiej: srodki pieniezne zgromadzone w walucie obcej: da Q. - papiery wartosciowe:. fr.<7?.r...j?.!?^.1^ It...^... tytutprawny:..&.6d.*.a.ff...t..tf.4..*..tl.&. ^^

2 DziennikUstawNr? Poz Mieszkanie o powierzchni:.t?/... m2, adres: J tytul prawny: jhtasm./!?.'*.*.*:..*.<7^.4?.5..-? 3. Gospodarstwo rolne: /t///^ 2>S> '7'SC? f rodzaj gospodarstwa: ~: powierzchnia: adres: o wartosci:.tt^t: rodzaj zabudowy: tytul prawny: ^TTT Z tego tytutu osiqgnqtem( fam) w roku ubiegfym przychod i dochod w wysokosci: 4. Inne nieruchomosci: /t/v 2>-?7*' c~? powierzchnia:...ttttt. adres: o wartosci: tytul prawny: IK. Uczestnicze. w spofce cywilnej lub w osobowej spofce handlowej (jawnej, partnerskiej, komandytowej, komandytowo-akcyjnej) nalezy podac wysokosc wniesionych wktadow: Z tego tytufu osia.gna.fem{efam) w roku ubiegfym przychod i dochod w wysokosci:..fcf.jl *?&.<:..?... IV. 1. Posiadam udziafy w spofce handlowej z udziafem pahstwowych lub komunalnych osob prawnych lub przedsie.biorcow, w ktorych uczestnicza. takie osoby nalezy podac liczbe. i emitenta udziafow:

3 Dziennik Ustaw Nr Poz. 29 udziaty te stanowia. pakiet wiekszy niz 10 % udziatow w spofce: Z tego tytulu osia.gna.fem($lam) w roku ubiegfym dochod w wysokosci:...#.!..&, 2. Posiadam udziaty w innych spotkach handlowych nalezy podac liczbe. i emitenta udziafow: &'.& Z tego tytufu osia.gna,fem(ejam) w roku ubieglym dochod w wysokosci:.../«:... *?.?.. V. 1. Posiadam akcje w spolkach handlowych z udziatem pahstwowych lub komunalnych osob prawnych lub przedsiebiorcow, w ktorych uczestniczq takie osoby nalezy podac liczbe i emitenta akcji: akcje te stanowia. pakiet wie.kszy niz 10 % akcji w spofce: Z tego tytulu osia.gna.lem(e.lam) w roku ubiegfym dochod w wysokosci: 2. Posiadam akcje w innych spolkach handlowych nalezy podac liczbe, i emitenta akcji: Z tego tytulu osia.gna.lem{ejam) w roku ubiegfym dochod w wysokosci: VI. Nabytem(am) (nabyl moj malzonek) od Skarbu Panstwa, innej pahstwowej osoby prawnej, jednostek samorza.- du terytoriainego, ich zwiqzkow lub komunalnej osoby prawnej nastepuja.ce mienie, ktore podlegalo zbyciu w drodze przetargu nalezy podac opis mienia i date nabycia, od kogo:

4 DziennikUstawNr? Poz. 29 VII. 1. Prowadz? dziafalnosc gospodarcza. (nalezy podac forme prawna. i przedmiot dziafalnosci}:... - osobiscie wspolnie z innymi osobami Z tego tytufu osia.gnajem(efam) w roku ubiegfym przychod i dochod w wysokosci: 2. Zarzqdzam dzialalnoscia, gospodarcza. lub jestem przedstawicielem, pefnomocnikiem takiej dziafalnosci (nalezy podac form? prawna. i przedmiot dziafalnosci): /ku.4^ &&.tti?.z. - osobiscie wspolnie z innymi osobami... ^.<. Z tego tytufu osia.gna.fem(ejam) w roku ubiegfym dochod w wysokosci: VIII. 1. W spofce handiowej (nazwa, siedziba spofki): jestem czfonkiem zarzqdu (od kiedy): /V^/.^. >>?.. jestem czfonkiern rady nadzorczej (od kiedy): &f,. jestem czfonkiern komisji rewizyjnej (od kiedy): /^<^ $.. *?/ t.c.?..?^. Z tego tytufu osia,gna.fem(efam) w roku ubiegfym dochod w wysokosci: '/.'&: **.??..

5 Dziennik Ustaw Nr Poz W fundacjach I stowarzyszeniach prowadzqcych dzialalnosc gospodarcza.:. jestem czlonkiem zarzqdu (od kiedy):... &.&..&.. jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy): jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytulu osia.gna.fem(elam) w roku ubieglym dochod w wysokosci IX. Inne dochody osiggane z tytulu zatrudnienia lub innej dziafalnosci zarobkowej lub zajec, z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tytufu:......s.t&c.te.tja... <?.6...jC.Afi Z,..2,2...#.tt^^^... X. Skfadniki mienia ruchomego o wartosci powyzej zlotych (w przypadku pojazdow mechanicznych naiezy podac marke, model i rok produkcji):...,.. a.4**.4&#a.#^^^

6 Dziennik Ustaw Nr Poz. 29 XI. Zobowiqzania pienie.zne o wartosci powyzej ztotych, w tym zacia.gniete kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaty udzielone (wobec kogo, w zwia.zku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci):... T>..r... *J.... <?.. 7^...^^^f^^ Powyzsze oswiadczenie sktadam swiadomy(a), iz na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci. (miejscowosc, data) MA SEKRETARIAT RSZALKA SEJMU WPt VN^tO RP odefs)