ROZPORZ^DZENIE PREZESA RADY MINISTR6W

Transkrypt

1 Dziennik Ustaw Nr Poz l^l?2!!l _ ROZPORZ^DZENIE PREZESA RADY MINISTR6W v Vj z dnia 26 lutego 2003 r. w sprawie okreslenia wzorow formularzy oswiadczen majatkowych radnego gminy, wdjta, zastepcy wojta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarz^dzajacej i cztonka organu zarza,dzajgcego gminna. osoba, prawn 3 oraz osoby wydajacej decyzje administracyjne w imieniu wojta Na podstawie art. 24h ust.13 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorzgdzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r, Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 15 ;;;poz.i;!2j71 i Nr.214, poz. 1806} zarzgdza sie, co nast puje: J ^^ 1. Okresla sie wzory formularzy oswiadczen maj^tkowych: 1) radnego gminy, 2) wojta, zast pcy wdjta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarzqdzaja_cej i cztonka organu zarza_dzajgeego gminna, osobq prawnq oraz osoby wydajacej decyzje administracyjne w imieniu wojta stanowiace zatgczniki nr 1 i 2 do rozporzgdzenia. I 2. Rozporza_dzenie wchodzi w zycie z dniem ogtoszenia. Prezes Rady Ministrow: L Miller Zat^czniki do rozporzqdzenia Prezesa Rady Ministrow z dnia 26 lutego 2003 r, (poz. 282} Zat^cznik nr 1 WZOR OSWIIADCZENIE,M AJATKOWE ' radnego gminy Uwaga: 1. Osoba sktadajaca oswiadczenie obowiqzana jest do zgodnego z prawdg, starannego i zupelnego wypetnienia kazdej z rubryk. 2. Jezeli poszczegolne rubryki nie znajdujq w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac..nie dotyczy". 3. Osoba sktadajqca oswiadczenie obowiazana jest okreslic przynaleznosc poszczegolnych sktadnikow majqtkowych, dochodow i zobowiqzari do maj^tku odr^bnego i majatku obj^tego matzenskq wspolnosciq majqtkowg. 4. Oswiadczenie o stanie majatkowym dotyczy majqtku w kraju i za granica. 5. Oswiadczenie o stanie majatkowym obejmuje rowniez wierzytelnosci pieniezne. 6. W czesci A oswiadczenia zawarte sq informacje jawne, w czesci B zas informacje niejawne dotyczace adresu zamieszkania sktadajacego oswiadczenie oraz. miejsca poiozenia nieruchomosci. CZ^SC A Ja, nizej podpisanywr (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe} urodzony(-af...^^^ i (miejscezatrudnienia, stanowisko lubfunkcja} po zapoznaniu si? z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorza.dzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r. Nr23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodzqce w sktad matzenskiej wspolnosci maja_tkowe] lub stanowia_ce moj majgtek odrebny:

2 Dziennik Ustaw Nr Poz. 282 I. Zasoby pieniezne:.. v srodki pieniezne zgromadzone w walucie polskiej: srodki pieniezne zgromadzone w walucie obcej: papiery wartosciowe:.v na kwote: li. 1. Dom o powierzchni:.ahi/..,m2, o wartosci: 2. Mieszkanie o powierzchni:!*..,...jn2, o vvartoscr. 3. Gospodarstwo rolne:,,, s rodzaj gospodarstwa: ^ o wartosci: rodzaj zabudowy:.wmmwm.;^!^. Q. «TT; IF.). ^ f ^, Z tego tytutu osia_gna_tem(etam) w roku ubiegtym przychod i-duulisu w wysokosci: 4. Inne nieruchomosci: powierzchnia: o wartosci: III. 1. Posiadam udziaty wspotkach handlowychzudziatem gminnych osob prawnych lub przedst biorc6w, w ktorych uczestnicza. ta,kie osoby nalezy podac liczbf i emitenta udziatow: udziaty te stanowiq pakiet wiekszy niz 10% udziatow w spotce: Z tego tytutu osia_gna_tem(etam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: 2. Posiadam udziaty w innych spotkach handlowych ijialezy podac liczbe i emitenta udziatow Z tego tytutu osia,gna_tem( tam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci:.

3 KOPIA Dziennik Ustaw Nr Poz. 282 IV. 1. Posiadam akcje w spotkach handlowych z udziatem gminnych os6b prawnych lub przedsiebiorcow, w ktorych uczestnicza, takie osoby nalezy podac liczb? i emitenta akcji: *- T-L- akcje te stanowia. pakiet wiekszy niz 10% akcji w spotce: Z tego tytutu osia_gnatem(etam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: 2. Posiadam akcje w innych spotkach hagdlowych. nalezy podac liczbe i emitenta akcji: Z tego tytutu osiqgna,tem(etam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: V. Nabytem(am) (nabyt moj matzonek, z wyta.czeniem mienia przynaleznego do jego majatku odrebnego) od Skarbu Panstwa, innej paristwowej osoby prawnej, jednosteksamorza_du terytorialnego, ich zwia,zkowlubod komunalnej osoby prawnej nastepujace mienie, ktore podlegato zbyciu w drodze przetargu nalezy podac opis mienia i dat nabycia, od kogo:...jux& & VI. 1. Prowadze dziaialnosc gospnd_arcza_ (nalezy podac,for,m prawna i przedmiot dziatalnosci}: wepolnic z LJinymi asobami.jl^.. Z tego tytutu osia,gnqtem(etam)'w roku ubiegtynvprzychod i dochbd w wysokosci: 2. Zarza_dzam dziatalnosciq gospodarczg lub jestem przedstawicielem petnomocnikiem takiej dziatalnosci (nalezy podac forme prawnq i przedmiot dziatalnosci): osobiscie wspolnie z innymi osobami Z tego tytutu osia_gnatem(etam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: VII. W spotkach handlowych (nazwa, siedziba spotki}: jestem cztonkiem zarza_du (od kiedy):..im&.

4 Dziennik Ustaw Nr Poz. 282 jestem cztonkiem rady nadzorczej {od kiedy): jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy}: Z tego tytutu osia,gna.tem(etam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci:. VIII.!nne dochody osiqgane z tytuiu zatrudnienia lub innej dziatalnosci zarobkowej lub zajec, z podaniem kwot uzysjgwanych ^ kazd<jgo tytutu:.^^...^..^. _, * ^ _ lk..h.cusl I** IX. Sktadniki mienia ruchomego o wartosci.powyzej ztotych {w przypadku pojazdow mechanicznych nalezy podac marke, model i rok produkcji):..." x. Zobowiazania pieniezne o wartosci powyzej ztotych, w tym zacia_gniete kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaty udzielone (wobec kogo, w zwiazku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci):

5 KOPIA Dziennik Ustaw Nr Poz. 282 Adres zamieszkania osoby sktadaja_cej oswiadczenie:.. I Miejsce potozenia nieruchomosci_wymienionvch w punkcie II cz?sci A (adres) Powyzsze oswiadczenie sktadam ^wiadomy(a), iz na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci. {podpis}