.W!r.(T^.d...GLK)nirtM.vf^wvy..., $e, k.c(,d!?(m^...g.on, (miejsce zatrudnienia, stanowisko lubtonkcja)

Transkrypt

1 UKZAO GMINY NUR KANCELARIA OG<r)l.NA W P f V N n {. o Dziennik Ustaw Poz. 202Q Zat^czniknr2'' OSWIADCZENIE MAJATKOWE wojta, zast^pcy w6ita. sekretarza gminv. skarbnika gmlny, kierownika jednostki organizacyjnej gmrny, osoby zarz^dzaj^cej i cztonka organu zarzqdzajqcego gminn^ osobq prawnq oraz osoby wydaj^cej decyzje administracyjne w imieniu wojta^.islm. (miejscowosc) dnia..oa:.o^.mir. Uwaga: 1. Osoba smadaj^ca oswiadczenie obowl^zana jest do zgodnego z prawdy starannego i zupelnego wypetnienia kaidejz rubryk. 2. Jezeli poszczegolne rubryki nie znajdujq w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac..nie dotyczy". 3. Osoba sktadajgca oswiadczenie obowiqzana jest okreslic przynaleznosc poszczegolnych sktadnikow maj^tkowych, dochodow i zobowiqzah do majqtku odrebnego i majqtku obj^tego matieriskq wspolnosciq maj^tkowg. 4. Oswiadczenie majgtkowe dotyczy majqtku w kraju i za granic^. 5. Oswiadczenie majgtkowe obejmuje rowniez wierzytelnosci pieni^zne. 6. W cz?sci A oswiadczenia zawarte sq informacje jawne, w czqsci B zas informacje niejawne dotycz^ce adresu zamieszkania sktadajgcego oswiadczenie oraz miejsca potozenia nieruchomosci. d^tt A ia i na: wisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a)...l^^/!?:j3.^3:.f:f. w Cz^.^od\/^)de..W!r.(T^.d...GLK)nirtM.vf^wvy..., $e, k.c(,d!?(m^....g.on, (miejsce zatrudnienia, stanowisko lubtonkcja) po zapoznaniu sl^ z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dziatalnosci gospodarczej przez osoby petniqce funkcje publiczne (Dz. U. z 2017 r. poz. 1393) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorzgdzie gminnym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1875), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodzqce w skiad matzenskiej wspolnosci maj^tkowej lub stanowi^ce moj majgtek odr^bny: I. Zasoby pieni^zne: - srodki pieni^zne zgromadzone w walucie polskiej: r).i.e dx)^^c2^ -srodki pieni^znezgromadzone w walucieobcej: X\.\C QLS?t^.C2sj - papiery wartosciowe: >nl cltsiiach.kj. na kwot^:, Ze zraian^ wprowadzocg przez 1 pkt 2 rozporz^dzenia. o kt6r>ra mowa w odnosoiku 2.

2 Dziennik Ustaw -9- Poz II. 1. Donn o powierzchni: o wartosci: tytut prawny: 2. Mieszkanie o powierzchni:...ittt. m^ o wartosci: tytut prawny: 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa:.'d.s^ W-.9^hlC.?:Vi, powierzchnia: 0 wartosci: ^...^1 rodzaj zabudowy: tytut prawny: Z tego tytutu osiqgn^tem(^tam) w roku ubiegtym przychod i dochod w wysokosci:.. 4. Inne nieruchomosci: powierzchnia:!?.s?r...c(.<?ij.<.^ 0 wartosci:... tytut prawny: III. Posiadam udziaty w spotkach handlowych - nalezy podac llczb^ i emitenta udziatow:.inl?r..3oi^czs^ udziaty te stanowiq pakiet wi^kszy niz 10% udziatow w spotce: Z tego tytutu osi^gn^tem{^tam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: IV. Posiadam akcje w spotkach handlowych - nalezy podac liczb^ i emitenta akcji:.in!.e...d<qii,.czsj akcje te stanowiq pakiet wi^kszy niz 10% akcji w spotce: Z tego tytutu osi^gnqtem(qtam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: V. Nabytem(am) (nabyt moj matzonek, z wytgczeniem mienia przynaleznego do jego maj^tku odr^bnego) od Skarbu Pahstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorzgdu terytorialnego, ich zwi^zkow, komunalnej osoby prawnej lub zwiazku metropolitalnego nast^puj^ce mienie, ktore podlegato zbyciu w drodze przetargu - nalezy podac opis mienia i date nabycia, od kogo:.iaj..?...dcit^j.c3,y VI. 1. Prowadz^ dziatalnosc gospodarczq^ (nalezy podac form^ prawnq i przedmiot dziatalnosci): (\x!l...dgtj.cz^

3 Dziennik Ustaw Poz osobiscie - wspolnie z innymi osobami Ztego tytutu osiggngtenn(^tam) w roku ubiegtym przychod i dochod w wysokosci: 2. Zarzgdzam dziatalnosci^ gospodarcza lub jestem przedstawicielem, petnomocnikiem takiej dziatalnosci (nalezy podac form^ prawny i przedmiot dziatalnosci): (lx<l...c?.qt!^c^\j -osobiscie - wspolnie z innymi osobami Z tego tytutu osi^gngtem(qtam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: VII. 1. W spotkach handlowych (nazwa, siedziba spotki): t1.l...d.ciyj:z^ -jestem cztonkiem zarzqdu (od kiedy): -jestem cztonkiem rady nadzorczej (od kiedy): Z tego tytutu osi^gn^tem(qtam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: 2. W spotdzielniach:.aie...g(dt CZSj. -jestem cztonkiem zarz^du (od kiedy): jestem cztonkiem rady nadzorczej^ (od kiedy): Z tego tytutu osi^gn^tem(^tam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: W fundacjach prowadzqcych dziatalnosc gospodarcz^: yi.y.e...d.9l^c^ ny.^...ax>\^i -jestem cztonkiem zarzqdu (od kiedy): -jestem cztonkiem rady nadzorczej (od kiedy):

4 Dziennik Ustaw Poz Ztego tytutu osi^gngtemf^tam) w roku ubiegtym docviod w wysokosci: VMI. inne dochody osi^gane z tytutu zatrudnienia lub innej dziatalnosci zarobkowej lub zajqc, z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tytutu:...dg.ch >.d nefe?...^.m.udu y^.a ^duk]^a...xa..m.oygmie..:: i7 ji:d2:6:(fm...tot^^ C^eJ^:sS:ta...c.^df.2;J?M...^p.lf.c7. il/a.90...)oidm ix. Sktadniki mienia ruchomego o wartosci powyzej ztotych {w przypadku pojazdow mechanicznych nalezy podac mark^, model i rok produkcji): nle...dot^c2j^ Zobowi^zania pieni^zne o wartosci powyzej ztotych, w tym zaciqgni^te kredyty i pozyczkl oraz warunki, na jakich zostaty udzielone (wobec kogo, w zwiazku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci): ^^MwkJ^fbtdzcAc^. u..ci;.e.c.fc.cm.oux.u...d!ii^^ h^.e<i*fi. ^..m..m2yi^...pot(g^ic^^^^?.p.2^it^<? do sfta.^..ja.>^m9.2i.

5 Powyzsze oswiadczenie sktadam swiadomy(al, iz na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci. V (miejscowosc, data) (podpis) ^ Niewtasciwe skreslic. ^ Nie dotyczy dziatalnosci wytworczej w rolnictwie w zakresie produkcji roslinnej i zwierz^cej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. ^ Nle dotyczy rad nadzorczycti spoldzieini mieszkaniowycti.