OSWIADCZENIE MAJATKOWE radnego gminy

Transkrypt

1 A D A GM w Siavmie NY Uwaga: OSWIADCZENIE MAJATKOWE radnego gminy (miejscowosc) ( podpis 1. Osoba sktadaja.ca oswiadczenie obowiqzana jest do zgodnego z prawdq, starannego i zupetnego wypejnienia kazdej z rubryk. 2. Jezeli poszczegolne rubryki nie znajdujq w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac,,nie dotyczy". 3. Osoba sktadaj^ca oswiadczenie obowiqzana jest okreslic przynaleznosc poszczegolnych sktadnikow maja.tkowych, dochodow i zobowia.zari do maja.tku odrebnego i majqtku objetego matzeriska wspolnoscia. maja.tkowa,. 4. Oswiadczenie o stanie maj^tkowym dotyczy maja.tku w kraju i za granica.. 5. Oswiadczenie o stanie majqtkowym obejmuje rowniez wierzytelnosci pieniezne. 6. W czesci A oswiadczenia zawarte sa. informacje jawne, w czesci B zas informacje niejawne dotycza.ce adresu zamieszkania skladajqcego oswiadczenie oraz miejsca pofozenia nieruchomosci. CZE.SC A Ja, nizej podpisany(a), r- (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu si? z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorzqdzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodza.ce w skted matzeriskiej wspolnosci maja.tkowej lub stanowiqce m6j majqtek odr^bny: Zasoby pieniezne: -srodki pieniezne zgromadzone w walucie polskiej: - srodki pieniezne zgromadzone w walucie obcej: C - papiery wartosciowe: j Sp. T. o.o., BOK@signform.pl. tel./fax. (0-22) , (0-22)

2 1. Dom o powierzchni: /(..^...^... m^owartosci: (^^^...^Mlu tytul prawny: 2. Mieszkanie o powierzchni: ]^&..$J$^tyJ[. m2, o wartosci: tytul prawny: 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa:.l^uj^.powierzchnia: o wartosci: rodzaj zabudowy: tytut prawny: Z tego tytulu osia,gnatem(etam) w roku ubieglym przychod i dochod w wysokosci: 4. Inne nieruchomosci: powierzchnia: o wartosci: tytut prawny:..lull. in. 1. Posiadam udzialy w spolkach handlowych z udziatem gminnych osob prawnych lub przedsiebiorcow, w ktorych uczestniczq takie osoby nalezy podac liczb i emitenta udziatow: udziafy te stanowi^ pakiet wiekszy niz 10% udziatow w spotce: Z tego tytuju osi w roku ubiegtym dochod w wysokosci: 2. Posiadam udzialy w innych spolkach handlowych nalezy podac liczbe i emitenta udzialow Z tego tytutu osiacgn^lem(^tam) w roku ubieglym dochod w wysokosci: IV. 1. Posiadam akcje w spolkach handlowych z udzialem gminnych osob prawnych lub przedsiebiorcow, w ktorych uczestnicza. takie osoby nalezy podac liczb i emitenta akcji: ) wvav.signform.pl Sp. z 0.0., BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) 626 S2 95, (0-22)

3 akcje te stanowia pakiet wiekszy niz 10% akcji w spolce: Z tego tytutu osia.gnajem(etam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: [ tq 2. Posiadam akcje w innych spptkach handlowych nalezy podac liczb i emitenta akcji Z tego tytutu osiajgnajem(etam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: V. Nabytem(am) (nabyt moj matzonek, z wytqczeniem mienia przynaleznego do jego majqtku odrebnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorz^du terytorialnego, ich zwi^zkow lub od komunalnej osoby prawnej nastepujqce mienie, ktore podlegato zbyciu w drodze przetargu nalezy podac opis mienia i date nabycia, od kogo: VI. 1. Prowadze dziatalnosc gospodarcza. (nalezy podac forme prawnq i przedmiot dziatalnosci): -osobiscie: -wspolnie z innymi osobami: Z tego tytutu osia.gna.tem(etam) w roku ubiegtym przychod i dochod w wysokosci: 2. Zarzqdzam dzialalnosciq gospodarczq lub jestem przedstawicielem petnomocnikiem takiej dziatalnosci (nalezy podac forme prawnq i przedmiot dziatalnosci): vuft -osobiscie: -wspolnie z innymi osobami: Z tego tytutu osiqgn^tem(etam) w roku ubiegtym przychod i dochod w wysokosci: c. i / Sp. z O.O., BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) , (0-22)

4 VII. W spotkach handlowych (nazwa, siedziba spotki): " -jestem czlonkiem zarza.du (od kiedy): -jestem cztonkiem rady nadzbrczej (od kiedy): -jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytulu osia.gna_tem( tam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci VIII. Inne dochody osia_gane z tytutu zatrudnienia lub innej dziatalnosci zarobkowej lub zajec, z podaniem kwot uzvskiwanych z kazdego tytutu: ^ U&VljQ&JkJi 0 Kti3Z 2. QQ& 4* " o SkJadniki mienia ruchomego o wartosci powyzej ztotych (w przypadku pojazdow mechanicznych nalezy podac marke, model i rok produkcji): Vj/CC fl 7 Zobowia.zania pieniezne o wartosci powyzej ztotych, wtym zaci^gniete kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaty udzielone (wobec kogo, wzwia.zku z jakim zdarzeniem, wjakiej wysokosci): Sp. z o.o., BOK@signform.pl. tel./fax. (0-22) , (0-22)

5 CZ^SCB Ad res zai Miejsc' Powyzsze oswiadczenie sktadam swiadomy(a), iz na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci. (miejscowosc, data) (podpis) ft' I Sp. z o.o., BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) , (0-22)

6