Patofizjologiczne podstawy wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet

Transkrypt

1 Włodzimierz Baranowski Patofizjologiczne podstawy wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet Klinika Ginekologii Operacyjnej II Katedry Położnictwa i Ginekologii Akademii Medycznej w Lublinie Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Jerzy Jakowicki I. Fizjologia mikcji Fizjologiczne mechanizmy warunkujące mikcję u kobiety są związane z układem nerwowym (autonomicznym i nerwami somatycznymi) oraz specyficznym układem anatomicznym mięśni i tkanek powięziowych dna miednicy. Dolna część układu moczowego jest unerwiona przez trzy rodzaje włókien. Są to: włókna układu współczulnego, włókna układu przywspółczulnego, włókna nerwów somatycznych. Ogólnie można stwierdzić, że układ współczulny odpowiada za utrzymanie moczu w pęcherzu, natomiast układ przywspółczulny warunkuje prawidłowe opróżnianie pęcherza moczowego. Włókna nerwowe somatyczne unerwiają mięśnie dna miednicy i zewnętrzny zwieracz cewki moczowej. Włókna nerwów współczulnych, odpowiedzialne za utrzymanie moczu w pęcherzu, odchodzą od segmentów Th11 do segmentu L2, a nawet L3 rdzenia kręgowego. Zwoje nerwów współczulnych są zlokalizowane w pobliżu rdzenia, a ich neuromediatorem w zakończeniach przedzwojowych jest acetylocholina. W zakończeniach zazwojowych neurotransmiterem jest noradrenalina. Substancja ta posiada powinowactwo do dwóch typów receptorów: 1) α-adrenergicznych zlokalizowanych głównie w cewce moczowej i szyi pęcherza, 2) β-adrenergicznych zlokalizowanych w pęcherzu moczowym. Lokalizacja poszczególnych typów receptorów adrenergicznych jest wysoce selektywna. W cewce moczowej i szyi pęcherza moczowego znajdują się głównie receptory α-adrenergiczne, natomiast pęcherz moczowy (mięsień wypieracz) zawiera przede wszystkim receptory β-adrenergiczne. Pobudzenie receptorów α-adrenergicznych powoduje wzrost napięcia cewki, a tym samym jej zamknięcie. Efektem działania leków α-adrenolitycznych blokerów receptora α-adrenergicznego jest natomiast rozkurcz cewki moczowej. Fakt ten ma praktyczne implika- 23

2 cje. Wspomniane leki, często stosowane w leczeniu różnych postaci nadciśnienia, wywołują lub pogłębiają istniejące już objawy nietrzymania moczu (13). Pobudzenie receptorów β-adrenergicznych, zlokalizowanych głównie w pęcherzu, obniża napięcie mięśnia wypieracza. Z tych zależności wynika stwierdzenie, że pobudzenie układu współczulnego warunkuje utrzymanie moczu w pęcherzu. Włókna nerwów przywspółczulnych podobnie jak nerwy somatyczne unerwiające dno miednicy, cewkę moczową oraz zwieracz zewnętrzny odbytu rozpoczynają się w części krzyżowej rdzenia kręgowego, głównie w segmentach od S2 do S4. Z powyższych zależności neurologiczno-anatomicznych wynika, że badanie odruchów pochodzących z mięśni dna miednicy lub napięcia zwieracza zewnętrznego odbytu jest pomocne w diagnozowaniu zaburzeń unerwienia dolnej części układu moczowego. Włókna układu przywspółczulnego posiadają długie neurony przedzwojowe i krótkie włókna pozazwojowe. W obydwu rodzajach synaps neurotransmiterem jest acetylocholina, która wywiera wpływ przez receptory typu muskarynowego. Pobudzenie układu przywspółczulnego warunkuje skurcz mięśnia wypieracza i opróżnienie pęcherza. Należy więc pamiętać, że wszystkie leki używane w przypadku nadczynności wypieracza mają aktywność antycholinergiczną. Wydaje się jednak, że w inicjowaniu opróżniania pęcherza stymulacja farmakologiczna typu cholinergicznego jest nieskuteczna. II. Klasyczne teorie nietrzymania moczu u kobiet Funkcjonujące do początku lat dziewięćdziesiątych teorie tłumaczące wysiłkowe nietrzymanie moczu u kobiet stanowiły rozwinięcie teorii Enhorninga sformułowanej trzydzieści lat wcześniej (4). Główne założenie hipotezy Enhorninga stanowiło mechanistycznie ujęte założenie, że przyczyną wysiłkowego nietrzymania moczu (WNM) u kobiet jest bezpośrednie przeniesienie ciśnienia śródbrzusznego na szyję pęcherza i położony wewnątrzbrzusznie, bliższy odcinek cewki moczowej. Według tej teorii zmiany anatomiczne spowodowane przez urazy (porody, wysiłek fizyczny, przewlekły kaszel) zmniejszają lub znoszą wydolność struktur odpowiadających za utrzymanie moczu w pęcherzu. Przeprowadzone nieco później badania Greenwalda (6) udowodniły jednak, że przynajmniej w części przypadków brak jest korelacji pomiędzy nawet nasilonymi zmianami anatomicznymi (m.in. położeniem szyi pęcherza) a występowaniem WNM u kobiet. Obserwacja ta stanowiła podstawę wyodrębnienia przez Henrikssona (7) dwóch typów WNM: pierwszego o patogenezie zgodnej z teorią Enhorninga i drugiego, w którym nie obserwowano takiej zależności. Klasyfikacja Henrikssona (7) była obiektywna. Badacz opierał się na wynikach badań urodynamicznych i obrazach radiograficznych pęcherza i cewki moczowej. Kolejnych wątpliwości dotyczących słuszności teorii Enhorninga dostarczyły badania Constantinou i Gowan (2), którzy stwierdzili, że odruch kaszlowy 24

3 jest poprzedzony kilkakrotnym, w stosunku do spoczynku, wzrostem ciśnienia wewnątrzcewkowego. Wskazuje to na uczestnictwo odruchów nerwowych mięśni dna miednicy i zaprzecza pierwotnej teorii Enhorninga (4). Klinicznie odrębna postać nietrzymania moczu nazywana nietrzymaniem naglącym, niestabilnością wypieracza lub pęcherzem nadreaktywnym była uznawana wyłącznie za zaburzenie funkcjonalne, występujące bez współistniejącego defektu anatomicznego. Ten pogląd umacniały, z reguły doraźnie skuteczne, próby leczenia farmakologicznego lekami o działaniu parasympatykolitycznym. III. Integralna teoria nietrzymania moczu u kobiet Opisana przez Petrosa i Ulmstena (11) w 1990 roku teoria nietrzymania moczu u kobiet, zwana teorią integralną, zakłada ścisły związek funkcji z anatomią struktur miednicy małej (mięśni i więzadeł dna miednicy oraz dolnego odcinka układu moczowo-płciowego). Podstawowe założenie tej teorii (11) opiera się na stwierdzeniu, że zarówno objawy wysiłkowego nietrzymania moczu (WNM), jak i naglące nietrzymanie moczu mają swoje podłoże w pierwotnym defekcie anatomicznym, wynikającym z wiotkości pochwy (ang. lax vagina). Ten defekt anatomicznostrukturalny może być związany ze zmianami samej ściany pochwy (zmiana w składzie poszczególnych typów kolagenu i elastyny), może też wynikać z niewydolności struktur otaczających pochwę i związanych z nią anatomicznie więzadeł, mięśni oraz elementów tkanki łącznej dna miednicy. Zgodnie z teorią Petrosa-Ulmstena (11) pochwa pełni w mechanizmie utrzymania moczu w pęcherzu dwoistą funkcję. Pierwsza z nich, dynamiczna, polega na przekazywaniu (transmisji) odruchów mięśniowych wprzęgniętych w mechanizmy zamykania oraz otwierania cewki moczowej i szyi pęcherza. Można wyróżnić trzy takie mechanizmy cewkowy, szyi pęcherza i mięśni dna miednicy. Funkcja druga, statyczna, polega natomiast na zapewnieniu strukturalnego podparcia tej części szyi pęcherza moczowego i odcinka bliższego cewki moczowej, które zawierają hipotetyczne receptory wrażliwe na rozciąganie (ang. stretch receptors SR). Twórcy teorii integralnej uważają, że przywrócenie właściwych zależności anatomiczno-funkcjonalnych w zakresie dna miednicy i dolnej części układu moczowo-płciowego warunkuje prawidłową funkcję pęcherza moczowego i cewki moczowej, zarówno w przypadku WNM, jak i nadreaktywności wypieracza. W teorii integralnej uważa się, że stosunki anatomiczne warunkujące prawidłowe funkcje cewki moczowej i szyi pęcherza zapewnia przede wszystkim pochwa i tkanka łączna przypochwia, ale ponadto ważną funkcję pełnią struktury mięśniowe otaczające odbytnicę oraz struktury tkankowe więzadeł i mięśni poprzecznie prążkowanych miednicy małej. Dla właściwego zrozumienia integralnej teorii Petrosa i Ulmstena (11) niezbędne jest zaakcentowanie faktu, że pochwa posiada 25

4 dwa anatomicznie odrębne segmenty, które są pociągane w dwóch przeciwstawnych kierunkach. Przednio-dolny odcinek pochwy stanowi tzw. hamak (3). Struktura ta wstępuje z przedsionka pochwy pod kątem 45 stopni do wysokości przyczepu więzadła łonowo-cewkowego i przedniej części mięśnia łonowo-guzicznego. Hamak utworzony przez przednią ścianę pochwy jest ściśle zespolony włóknami tkanki łącznej z dolnymi dwiema trzecimi cewki i tworzy z nią ostry kąt o rozwarciu około 16 stopni. Te połączone struktury cewki i pochwy są zakotwiczone do kości łonowej przez więzadło łonowo-cewkowe oraz włókna mięśnia łonowo-guzicznego, a dokładniej jego część przednią. Punktem zaczepienia (punktem obrotowym) jest więzadło cewkowo-łonowe o długości około 1,5 cm. Ta część struktury anatomicznej jest odpowiedzialna za tak zwany cewkowy mechanizm zamknięcia odpływu moczu z pęcherza moczowego. Druga, anatomicznie zespolona z opisywaną powyżej, część pochwy składa się z odcinka wstępującego pod kątem 130 stopni ku tyłowi do położenia horyzontalnego. Strefa ta obejmuje część pochwy położoną bezpośrednio powyżej przyczepu więzadła łonowo-cewkowego, część przechodzącą przez płaszczyznę dźwigaczy oraz część ciągnącą się aż do przyczepu więzadeł maciczno-krzyżowych i więzadła głównego. Takie usytuowanie górnej części pochwy umożliwia wystąpienie trzech ruchów: ku przodowi ruch wywołany przez skurcz części przedniej mięśnia łonowo-guzicznego, ku tyłowi ruch wywołany przez skurcz mięśni dźwigaczy oraz ku dołowi ruch uwarunkowany skurczem części podłużnej mięśnia dźwigacza odbytu. Opisywana część pochwy (część naddźwigaczowa) odpowiada głównie za wystąpienie drugiego, najważniejszego mechanizmu zamykającego pęcherz moczowy tak zwanego mechanizmu szyi pęcherza. Do prawidłowego przenoszenia pociągania w trzech opisanych powyżej kierunkach jest konieczna wystarczająca elastyczność ścian pochwy, głównie w tak zwanej strefie krytycznej elastyczności (ang. zone of critical elasticity). Strefa ta rozciąga się od przyczepu więzadła łonowo-cewkowego do punktu, w którym pochwa przechodzi w położenie horyzontalne. W tym też rejonie, ale bezpośrednio powyżej, w przylegającej cewce moczowej i szyi pęcherza, zlokalizowane są receptory wrażliwe na rozciąganie (SR). Uważa się, że zakończenia nerwowe cholinergiczne, biegnące razem z włóknami mięśni gładkich podstawy pęcherza i proksymalnej części cewki moczowej, unerwiają te właśnie receptory i wyzwalają odruch parcia. Wydaje się ponadto, że różnią się one od receptorów opisanych po raz pierwszy przez Karlsona (8), które prawdopodobnie mają naturę typu chemicznego. Pobudzenie receptorów chemicznych może zostać wywołane przez umieszczenie kropli moczu w części bliższej cewki moczowej, nawet w przypadku pus- 26

5 tego pęcherza, i spowodować wystąpienie nietrzymania naglącego. Potwierdzeniem klinicznym wyników badań na zwierzętach jest zjawisko występowania naglącego nietrzymania moczu bez wystąpienia skurczów mięśnia wypieracza. W świetle tych danych wydaje się, że receptory wrażliwe na rozciąganie i receptory typu chemicznego, mimo wspólnej lokalizacji anatomicznej, posiadają osobne zakończenia nerwowe. Wrażliwe na rozciąganie zakończenia nerwowe (SR) wydają się mieć niski próg pobudliwości, w związku z czym wymagają podpory w postaci ściany pochwy. Pozostają wtedy w stanie niewzbudzonym. Podpora ta pochodzi głównie ze ścian pochwy, ale jest również uwarunkowana prawidłowym napięciem mięśni gładkich ściany pochwy. Jakiekolwiek zaburzenie anatomiczne lub funkcjonalne w tej okolicy powoduje występowanie mieszanych postaci nietrzymania moczu, a więc jednoczesnego występowania wysiłkowego i naglącego typu nietrzymania. IV. Mechanizm cewkowy Mechanizm cewkowy, zwany przez twórców teorii integralnej pierwszym mechanizmem zamykającym, jest uwarunkowany skurczem przedniej części mięśnia łonowo-guzicznego, skurczem mięśni poprzecznie prążkowanych okołocewkowych oraz obecnością prawidłowo wykształconych splotów naczyniowych okołocewkowych. W czasie spoczynku hamak pochwowy jest napinany przez część przednią mięśnia łonowo-guzicznego. Biorą w tym udział włókna wolno kurczące się, które utrzymują spoczynkowe ciśnienie w cewce moczowej. Skurcz części przedniej mięśnia łonowo-guzicznego powoduje przesunięcie hamaka utworzonego przez tkanki okołopochwowe ku przodowi i zamknięcie cewki na zasadzie zapadki. Ostry kąt (ok.16 stopni) pomiędzy cewką a ścianą pochwy warunkuje cofanie się do pęcherza moczu obecnego w cewce moczowej w końcowej fazie mikcji. Oprócz działania mięśni poprzecznie prążkowanych, niezwykle ważnym elementem zamykającym cewkę moczową są naczynia krwionośne typu jamistego, które są zlokalizowane głównie w grzebieniu cewkowym. W czasie kaszlu siła skurczu mięśni okołocewkowych wyzwalana odruchem wzrasta ponad 5-krotnie (5), a mimo to, jeśli w cewce inne elementy są niewydolne (zanikające sploty naczyniowe w okresie pomenopauzalnym, uszkodzenie urazowe mięśnia łonowo-guzicznego), dochodzi do wyciekania moczu. Wiele obserwacji klinicznych wskazuje, że w cewkowym mechanizmie utrzymania moczu najważniejszą rolę odgrywa część przednia mięśnia łonowo-guzicznego. Jego uszkodzenie powoduje wystąpienie objawu tzw. wiotkiej pochwy. Konsekwencją braku stałego, izometrycznego napięcia przedniej ściany pochwy, stanowiącej miejsca przyczepu mięśni okołocewkowych poprzecznie prąż- 27

6 kowanych, jest mało efektywny skurcz anizometryczny tej grupy mięśni, co powoduje niemożność dociśnięcia ścian cewki i tym samym niemożność utrzymania moczu (1, 5, 6). Constantinou i Gowan (2) stwierdzili, że w przypadku pacjentek z wysiłkowym nietrzymaniem moczu występuje wysokie napięcie przedniej części ściany cewki moczowej, a niskie części tylnej. Implikacją kliniczną tego faktu jest skuteczność operacji pętlowych podwieszających, tzw. slingowych (10). V. Mechanizm zamykający szyi pęcherza Mechanizm zamykający szyi pęcherza jest, według twórców teorii integralnej, najważniejszym elementem układu warunkującego utrzymanie moczu. Główną strukturą tego układu jest więzadło łonowo-cewkowe, które odgrywa rolę punktu zaczepienia oraz punktu obrotowego dla działania mięśnia łonowo-guzicznego. Napięcie tego mięśnia powoduje przyciśnięcie przedniej ściany pochwy do tylnej ściany cewki moczowej, prowadząc do jej unieruchomienia. W czasie wysiłku szybko kurczące się włókna mięśni dna miednicy pociągają ku tyłowi więzadło łonowocewkowe, powodując ściskanie ścian części górnej pochwy oraz bocznych części mięśnia łonowo-guzicznego. Dodatkowy skurcz mięśnia podłużnego odbytu, a dokładniej jego włókien łączących, warunkuje pociąganie ku dołowi. Synergistyczne działanie tych sił pociągających powoduje, że szyja pęcherza jest ciągnięta ku dołowi i do tyłu na zasadzie mechanizmu zawiasowego. W efekcie stanowi to o szczelnym zamknięciu tej części układu moczowego. Oprócz skurczu mięśni, niezwykle ważną rolę w prawidłowym funkcjonowaniu tego mechanizmu odgrywa ściana pochwy, a szczególnie jej odcinek określany jako strefa krytycznej elastyczności. W trakcie starzenia się organizmu, głównie wskutek niedoboru estrogenów, ta część pochwy traci swoją elastyczność i nie zapewnia dostatecznie efektywnego działania mechanizmu zamykającego pęcherz moczowy. Wydaje się, że spośród mechanizmów warunkujących utrzymanie moczu w pęcherzu najważniejszy jest mechanizm zamykający szyi pęcherza. Dowodem tego twierdzenia są wyniki obserwacji kobiet po resekcji dystalnej części cewki, które mimo to mają zachowany mechanizm utrzymania moczu w pęcherzu (1). Stwierdzenie to znalazło również swój dowód w modelu doświadczalnym u psów, u których, po usunięciu dystalnej części cewki moczowej, nie występowały objawy nietrzymania moczu (9). Mechanizm zamykający szyi pęcherza zależy przede wszystkim od efektywnego przeniesienia napięcia mięśni (łonowo-guzicznego, dna miednicy, podłużnego odbytu) na strefę krytycznej elastyczności w pochwie. W przypadku rozluźnienia więzadeł maciczno-krzyżowych i/lub łonowo-cewkowych ta część pochwy nie jest w stanie efektywnie przenosić sygnału. W związku z tym wyłączony jest zarówno 28

7 mechanizm cewkowy, jak i mechanizm szyi pęcherza. Mówiąc ogólnie, zachowany i sprawnie działający mechanizm cewkowy jest niezbędny do sprawnego funkcjonowania mechanizmu szyi pęcherza. VI. Trzeci (mięśniowy) mechanizm utrzymania moczu Mechanizm ten jest uwarunkowany współdziałaniem grup mięśni miednicy małej, zależnych od woli, które nie są włączone w mechanizmy opisane powyżej. Anatomicznie i czynnościowo wyróżnia się tzw. górną pętlę mięśni przymocowaną do spojenia łonowego, pętlę środkową, w której głównym punktem mocowania jest kość guziczna oraz pętlę dolną, zwaną inaczej pętlą podstawy, która jest umocowana do przedniej części rozcięgna okołoodbytniczego. Mięśnie te mogą być poddane ćwiczeniom usprawniającym. Główne zadanie ćwiczeń mięśni dna miednicy polega na pociąganiu rectum i obydwu ścian pochwy ku przodowi i ku górze. Ten zależny od woli mechanizm powoduje podparcie szyi pęcherza i warunkuje prawidłowe wystąpienie drugiego mechanizmu zamykającego. Różnice między mechanizmem typu trzeciego (zależnym od woli) a mechanizmem typu drugiego (niezależnym od woli) można łatwo pokazać w czasie badania uretroskopowego. U pacjentek bez objawów wysiłkowego nietrzymania moczu w czasie próby zatrzymania mikcji, przy obecności cystoskopu wprowadzonego powyżej ujścia wewnętrznego, ściany cewki moczowej są pociągane do tyłu. Świadczy to o zachowanym trzecim, zależnym od woli, mechanizmie trzymania moczu. Po przesunięciu cystoskopu w kierunku ujścia zewnętrznego u zdrowych pacjentek obserwowano zamknięte ujście wewnętrzne i stopniowe zacieśnianie się światła cewki moczowej. Ta obserwacja z kolei jest świadectwem zachowania sprawności drugiego mechanizmu. Przedstawiona powyżej integralna teoria nietrzymania moczu stanowi najbardziej dojrzałą i najpełniej udokumentowaną podstawę naukową, której zrozumienie warunkuje prawidłowość postępowania diagnostycznego i działań leczniczych, zarówno farmakologicznych, jak i zabiegowych. Piśmiennictwo 1. Asmussen M., Ulmsten U.: The role of urethral pressure profile measurement in female patients with urethral carcinoma. Ann Chir Gynaecol. 1982,71, Constantinou C. E., Govan D. E.: Spatial distribution and timing of transmitted and reflexly generated urethral pressures in healthy women. J. Urol. 1982, 127, De Lancey J. O. L.: Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence: the hammock hypothesis. Am. J. Obstet. Gynecol. 1994, 170,

8 Enhorning G.: Simultaneous recording of the intravesical and intraurethral pressure. Acta. Chir. Scand. 1961, 276 (suppl): Gosling J. A.: Structure of the lower urinary tract and pelvic floor. Clin. Obstet. Gynaecol. 1985, 12, Greenwald S. W., Thorbury J. R., Dunn L. J.: Cystourethrography as an aid in stress incontinence. Obstet. Gynecol. 1967, 29, 324. Henriksson L., Ulmsten U., Aspelin P.: Combined urethrocystometry and line fluorography in healthy stress incontinent women. Radiology, 1979, 130, 607. Karlson S.: Experimental studies on the functioning of the female bladder and urethra. Acta. Obstet. Gynec. Scand. 1953, 332, Lapides J.: Structure and function of the internal vesical sphincter. J. Urol. 1958, 80, McGuire E. J., Bennet C. J., Konnak J. A., Sonda L. P., Savastano J. A.: Experience with pubovaginal slings for urinary incontinence at the University of Michigan. J. Urol. 1987, 138, Petros P. E., Ulmsten U. I.: An integral theory of female urinary incontinence. Acta. Obstet. Gynecol. Scand. 1990, 69 suppl. 153: Wall L. L.: Incontinence, prolapse, and disorders of the pelvic floor. W: Novak s Gynecology, 12 th Edition. Red.: J. S. Berek, E. Y. Adashi, P. A. Hillard, Williams&Wilkins, Baltimore, Philadelphia, London, Paris, Bangkok, Buenos Aires, Hong Kong, Munich, Sydney, Tokyo, Wroclaw, 1996, Wall L. L., Addison W. A.: Prazosin-induced stress incontinence. Obstet. Gynecol. 1990, 75,