Diagnostyka nietrzymania moczu u kobiet

Transkrypt

1 Diagnostyka nietrzymania moczu u kobiet W badaniach, oceniających przydatność wywiadu w diagnostyce nietrzymania moczu stwierdzono, że dla wysiłkowego nietrzymania moczu czułość wywiadu wynosi 91%, ale swoistość tylko 51%. W odniesieniu do nietrzymania moczu na tle pęcherza nadreaktywnego wartości te wynoszą odpowiednio 74% i 55%. Wywiad W badaniach, oceniających przydatność wywiadu w diagnostyce nietrzymania moczu stwierdzono, że dla wysiłkowego nietrzymania moczu czułość wywiadu wynosi 91%, ale swoistość tylko 51%. W odniesieniu do nietrzymania moczu na tle pęcherza nadreaktywnego wartości te wynoszą odpowiednio 74% i 55%. Wywiad z pacjentką jest podstawą dla stwierdzenia rozległości problemu i pozwala na zaplanowanie dalszych badań. Dokładny wywiad chorobowy nie zawsze odpowiada wynikom badań urodynamicznych, szczególnie jeśli wysiłkowe nietrzymanie moczu jest związane z objawami niestabilności wypieracza (parcie naglące, częste oddawanie moczu). Zastosowanie karty mikcyjnej dostarcza dokładnych informacji o częstości mikcji, nykturii, objętości gubionego lub oddawanego moczu, ilości przyjętych płynów, okolicznościach towarzyszących epizodom nietrzymania moczu i o konieczności używania podpasek. Dla prawidłowej oceny stanu pacjentki ważne są również informacje dotyczące liczby odbytych porodów, sposobu ich ukończenia, ewentualnych powikłań, masy urodzeniowej dzieci. Niezależnie od wieku chorych, mniejszy odsetek pacjentek zgłaszających dolegliwości związane z nietrzymaniem moczu stwierdzany jest w grupie nieródek. Poród choćby jednego dziecka zwiększa ryzyko nietrzymania moczu, które jest najwyższe po urodzeniu trójki dzieci. Poród jest znaczącym czynnikiem ryzyka nietrzymania moczu. W trakcie porodu dochodzi do nadmiernego rozciągnięcia więzadeł, przyczepów mięśni, rozciągnięcia powięzi i zmiany stanu dna miednicy, zmiany te nasilają się wraz z wiekiem pacjentki. Ponad 30% pacjentek w pierwszych trzech miesiącach po porodzie narzeka na pewien stopień nietrzymania moczu. Cięcie cesarskie nie chroni w 100% przed nietrzymaniem moczu. Dolegliwość ta występuje u 10% kobiet rodzących drogą cięcia cesarskiego, co może wynikać ze stałego ucisku części przodującej pod koniec ciąży i w trakcie porodu, a także z nieprawidłowym wstawianiem się główki. Wygaśnięcie czynności hormonalnej jajników lub przedwczesna kastracja chirurgiczna także mogą być przyczyną dolegliwości związanych z nietrzymaniem moczu. Spowodowane jest to, jak się wydaje, zanikiem błony śluzowej cewki, zapadnięciem jej podśluzówkowych splotów żylnych, przebudową tkanki łącznej ze zmniejszeniem zawartości włókien elastyny i niektórych typów kolagenu, zmniejszeniem liczby receptorów adrenergicznych w cewce moczowej. Nie bez znaczenia są urazy kręgosłupa czy miednicy mniejszej w przeszłości, operacje ginekologiczne (20% pacjentek po całkowitym wycięciu macicy cierpi na wysiłkowe nietrzymanie moczu), choroby ogólnoustrojowe (ich powikłania lub działania niepożądane leków stosowanych w leczeniu tychże chorób). Czynnikami ryzyka rozwoju nietrzymania moczu jest również charakter pracy zawodowej zmuszający do dźwigania ciężarów, otyłość, przewlekłe zaparcia i palenie papierosów powodujące przewlekły kaszel. Badanie przedmiotowe. W badaniu ginekologicznym przy pełnym pęcherzu stwierdza się wypływ moczu pod wpływem Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 1/5

2 kaszlu (tzw. próba kaszlowa). Podniesienie szyjki pęcherza przez przednią ścianę pochwy znosi nietrzymanie moczu. Próba pozytywna świadczy o nadmiernej ruchomości szyi pęcherza przy prawidłowej czynności zwieracza zewnętrznego cewki moczowej. Jeśli podczas badania stwierdza się stałe wyciekanie moczu z pochwy należy myśleć o przetoce pęcherzowo-pochwowej lub o ektopowym ujściu moczowodu. We wzierniku ocenia się obecność obniżenia ścian pochwy oraz stan jej nabłonka. Wskazane jest badanie per rectum szczególnie u osób starszych, u których częstsze są zaleganie kału czy zmiany rozrostowe w miednicy mniejszej. Nie powinno się rezygnować z badania neurologicznego, w trakcie którego należy ocenić stan nerwów czuciowych unerwiających srom, krocze i przyśrodkowe powierzchnie ud, napięcie zwieracza odbytu i odruchy. Należy pamiętać, że nietrzymanie moczu może być objawem lub powikłaniem wielu poważnych chorób, nie tylko narządów miednicy małej i układu moczowego, ale również pośrednim objawem chorobowym narządów odległych i innych układów jak np. układu nerwowego. Dlatego dokładne ogólne badanie podmiotowe i przedmiotowe ma w tych przypadkach, jak i zawsze, szczególne znaczenie. Nietrzymanie moczu może bowiem wyprzedzać klinicznie uchwytne objawy guza mózgu, choroby Parkinsona czy też stwardnienia rozsianego i innych chorób zwyrodnieniowych, zapalnych i naczyniowych układu nerwowego. Szczególne ważne jest uzyskanie informacji dotyczących rodzaju i zakresu przebytych operacji brzusznych, zwłaszcza w obrębie miednicy małej, w tym operacji naczyń brzusznych. W przebiegu rozległych operacji w jamie brzusznej dojść może do uszkodzenia splotu miednicznego i uszkodzenia włókien nerwowych układu sympatycznego i parasympatycznego. Badania nieinwazyjne Karta mikcyjna, w której pacjent zaznacza częstość oddawania moczu, dostarcza istotnych informacji co do pojemności pęcherza i nawyków mikcyjnych. Wykazano, że dane z wywiadu nie zawsze pokrywają się z kartą mikcyjną, a subiektywne odczucia pacjentów co do nawyków mikcyjnych i częstości oddawania moczu wymagają obiektywnej weryfikacji. Jednogodzinny test podpaskowy. Pacjentka jest proszona o opróżnienie pęcherza i o wypicie 500 ml płynu w ciągu 15 minut. Po 30 minutach odpoczynku, przez następną godzinę wykonuje różne ćwiczenia (mycie rąk, wchodzenie po schodach, podnoszenie przedmiotów, spacerowanie, kaszel, śmiech). Oczywiście pacjent normalnie oddaje mocz, gdy ma parcie - podpaska ma na celu jedynie zmierzenie ilości moczu gubionego niezależnie od woli. Przyrost masy podpaski o ponad 1,4 g świadczy o wysiłkowym nietrzymaniu moczu. Niestety próba ta nie daje informacji o aktywności wypieracza i nie może być podstawą dla wdrożenia leczenia, szczególnie operacyjnego. Badanie ogólne moczu pozwoli ocenić parametry wydolności nerek. Do badań dodatkowych zalicza się posiew moczu, który wykonuje się przede wszystkim przy dolegliwościach ze strony układu moczowego mogących wskazywać na stan zapalny. Badanie nieinwazyjne, jakim jest ultrasonografia (także przezpochwowa), pozwala ponadto na ocenę nerek, morfologii pęcherza moczowego, kątów pęcherzowo-cewkowych i narządów jamy brzusznej Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 2/5

3 Obiektywnym, jednoznacznym i powtarzalnym badaniem określającym rodzaj nietrzymania moczu i uprawniającym do podjęcia leczenia operacyjnego, a także pozwalającym na monitorowanie terapii behawioralnej czy farmakoterapii jest badanie urodynamiczne (UDS). Badanie czynności pęcherza moczowego musi w sobie zawierać ocenę mechanizmów odpowiedzialnych za napełnianie i opróżnianie pęcherza, a także ocenę systemów kontrolujących te procesy. Nie oznacza to jednak, że badanie urodynamiczne pozbawione jest niedoskonałości, a jego wynik można przyjmować bezkrytycznie w oderwaniu od objawów klinicznych. Badania urodynamiczne wskazane są, gdy leczenie zachowawcze nie przynosi wystarczającej poprawy, gdy rozważana jest możliwość leczenia operacyjnego oraz w przypadkach neuropatii jako przyczyny nietrzymania moczu. Podstawowe badania urodynamiczne Uroflowmetria Jest nieinwazyjną metodą pozwalającą na ocenę strumienia moczu. Bada się następujące parametry: objętość oddanego moczu, średni przepływ przez cewkę, przepływ maksymalny, kształt krzywej, zaleganie moczu po mikcji. Niski przepływ u kobiet z nietrzymaniem moczu prawdopodobnie wskazuje na słabą aktywność wypieracza, natomiast badanie ciśnieniowo-przepływowe jest potrzebne, aby wykluczyć rzadką u kobiet przeszkodę podpęcherzową. Cystometria Cystometria wypełnieniowa jest wymagana do precyzyjnego określenia nietrzymania moczu. Pomiary dokonywane w odbytnicy i w pęcherzu moczowym dostarczają informacji o ciśnieniu brzusznym i śródpęcherzowym. Po elektronicznym przeliczeniu otrzymuje się ciśnienie wypieracza (pdet), które opisuje jego aktywność. Pęcherz jest wypełniany z szybkością 50 ml/min i w trakcie badania są oceniane: objętość przy pierwszym odczuciu mikcji, normalnym odczuciu mikcji i maksymalna pojemność pęcherza. Okresowe fale krzywej pdet występujące spontanicznie czy po prowokacji (kaszlem, zmianą pozycji) są skurczami wypieracza i świadczą o jego niestabilności. Stopniowy wzrost pdet podczas wypełniania (większy niż 10 cm H2O) jest opisywany jako niska podatność pęcherza. Po usunięciu cewnika prosi się kobietę, aby zakaszlała i przyjęła pozycję stojącą w celu przeprowadzenia diagnostyki wysiłkowego nietrzymania moczu. Cystometria mikcyjna jest wykonywana po usunięciu cewnika i dostarcza informacji o mikcyjnym ciśnieniu wypieracza i przepływie moczu: niskie pdet może wynikać ze słabej aktywności wypieracza, a jego wzrost może być wynikiem wcześniejszych prób chirurgicznego leczenia nietrzymania moczu. Ocena funkcji cewki moczowej Profil ciśnieniowy cewki (UPP) mierzy długość cewki, wzór ciśnienia cewkowego i maksymalne ciśnienie zamknięcia. Technika perfuzyjna pomiaru, czyli oznaczenie ciśnienia wymaganego do perfuzji płynu z szybkością 2 ml/min przez dwie boczne dziurki, w czasie gdy cewnik jest wysuwany przez cewkę z szybkością 1 mm/s jest użyteczna do wykrycia wolnych zmian ciśnień, nie zawsze zauważalnych, gdy wykonujemy statyczny pomiar UPP. Profil wysiłkowego ciśnienia cewkowego oznaczany jest w cewce i pęcherzu moczowym podczas kaszlu poprzez pomiar ciśnienia przekazywanego do pęcherza i do cewki (w trakcie kaszlu Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 3/5

4 ciśnienie w cewce powinno być zawsze wyższe od ciśnienia panującego w pęcherzu). Pomiaru profilu cewkowego dokonuje się specjalnym dwudrożnym cewnikiem. Jeden kanał służy do pomiaru ciśnienia śródpęcherzowego, drugi do pomiaru ciśnienia śródcewkowego. Cewnik jest wysuwany z cewki moczowej ze stałą prędkością. Ujemne ciśnienie wskazuje na ruchomość szyi pęcherza. Oznaczane jest maksymalne ciśnienie cewkowe i maksymalne ciśnienie zamknięcia cewki. Pomiary zależne są od wieku badanej i nasilenia zaburzeń nietrzymania moczu. Ponad 90% nieprawidłowych profili stwierdza się u kobiet z wysiłkowym nietrzymaniem moczu, ale profile prawidłowe są także obserwowane u dużej liczby kobiet z nietrzymaniem moczu. Statyczne ciśnienie zamknięcia cewki dostarcza informacji o aktywności cewkowej. Pomiaru dokonuje się przy użyciu cewnika utrzymywanego stacjonarnie w cewce przy maksymalnym ciśnieniu zamknięcia. Niestabilność cewki rozpoznaje się, gdy spada ciśnienie cewkowe przy nieobecności skurczu wypieracza. Podobne wartości ciśnienia zamknięcia cewkowego u kobiet z nietrzymaniem moczu i kobiet trzymających mocz ograniczają wartość diagnostyczną tego badania. Istnieje związek miedzy niskim ciśnieniem cewkowym i niepowodzeniem po operacji nietrzymania moczu; ciśnienie niższe niż 20 cm H2O wskazuje na uszkodzenie zwieracza cewkowego. Ciśnienie punktu przecieku (LPP). Może ono być zaadoptowane do oznaczania brzusznego ciśnienia przecieku (VLPP) u kobiet z podejrzeniem wysiłkowego nietrzymania moczu, gdzie pdet przy przecieku odzwierciedla opór cewkowy przeciw ciśnieniu w pęcherzu. Procedurę tę wykonuje się przez wypełnienie pęcherza do 200 ml i poproszenie kobiety o parcie aż do uzyskania wycieku. Ciśnienie wypieracza jest normalne (0-10 cmh2o) pod warunkiem, że kobieta ma stabilny wypieracz i prawidłową podatność pęcherza. U kobiet z wysiłkowym nietrzymaniem moczu niskie ciśnienie punktu przecieku (< 65 cmh2o) koreluje z uszkodzeniem zwieracza cewkowego, a wysokie ciśnienie (> 100 cmh2o) z nadmierną ruchomością cewki. Cewkowe przewodnictwo elektryczne (UEC) bada opór małych prądów przechodzących między dwiema elektrodami umieszczonymi na cewniku. Opór w przepływie prądu jest zredukowany, jeśli płyn (sól czy mocz) znajduje się między elektrodami. Dlatego, gdy cewnik leży w pęcherzu UEC jest wysokie, a gdy w zdrowej cewce, UEC jest niskie. Cewnik umieszczamy na poziomie szyi pęcherza i obserwujemy wzrastające przewodnictwo prądu. Jeśli jest ono związane z falą skurczu wypieracza, to sugeruje otwieranie się szyi pęcherza. Jeśli natomiast występuje przy nieobecności skurczu wypieracza, to sugeruje zaburzenia w szyi pęcherza. Poprzez pomiar UEC w cewce można wykryć przeciek i zanotować ciśnienie pęcherzowe, które odpowiada prawdziwemu wysiłkowemu nietrzymaniu moczu. Kompleksowe badania urodynamiczne Urodynamika ambulatoryjna (AUDS). AUDS jest użyteczna u kobiet z objawami sugerującymi wysiłkowe nietrzymanie moczu albo niestabilność wypieracza, u których standardowa cystometria jest prawidłowa. Tradycyjna cystometria wykonywana jest zazwyczaj w nieruchomej pozycji stojącej lub leżącej w laboratorium wypełnionym aparaturą badawczą, w obecności osób badających i z użyciem sztucznie wtłaczanego do pęcherza płynu zastępującego mocz. W tych warunkach nie wszystkie wcześniej występujące dysfunkcje pęcherza mogą się ujawnić. I odwrotnie, u osób dotychczas zdrowych można wywołać jatrogenne zaburzenia mikcji. Badanie ambulatoryjne trwa kilka godzin, zmierzone w trakcie naturalnego wypełniania się pęcherza ciśnienia są rejestrowane i pozwalają na obiektywną ocenę dolnych dróg moczowych Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 4/5

5 Videourodynamika (VUDS). Podczas badania urodynamicznego wykonuje się również badanie ultrasonograficzne lub rentgenowskie w celu udokumentowania zmian anatomicznych. Cystometria wypełnieniowa z użyciem kontrastu pokazuje w rtg morfologię pęcherza, ruchliwość szyi pęcherza i jej pozycję, otwieranie się cewki, wsteczny odpływ pęcherzowo-moczowodowy i zaleganie moczu. Biorąc pod uwagę ten wyrafinowany sprzęt VUDS jest obecnie zarezerwowane dla pacjentów niezdiagnozowanych za pomocą konwencjonalnej cystometrii lub tych, u których zanotowano już niepowodzenia chirurgicznego leczenia nietrzymania moczu. Ultrasonografia przezpochwowa może być przydatna do wizualizacji szyi pęcherza, ale nie pokaże całego pęcherza i odpływu moczowodowego. Można to osiągnąć przez badanie transrektalne. Badanie USG może przepowiedzieć niestabilność wypieracza poprzez pomiar grubości ściany pęcherza. Niestabilność wypieracza występuje u 95% kobiet ze ścianą pęcherza grubszą niż 5 mm i tylko u 6% jeśli jej grubość jest mniejsza niż 3,5 mm. Na podstawie wyniku badania urodynamicznego możemy rozpoznać czyste wysiłkowe nietrzymanie moczu, parcia naglące lub postać mieszaną nietrzymania moczu Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 5/5