Wyniki operacyjnego leczenia ciężkich postaci wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet zmodyfikowaną operacją pętlową Aldridge a

Transkrypt

1 Edward Kustra, Marek Maleńczyk, Danuta Zmyślona, Paweł Kozankiewicz Wyniki operacyjnego leczenia ciężkich postaci wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet zmodyfikowaną operacją pętlową Aldridge a Oddział Położniczo-Ginekologiczny Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Toruniu Ordynator: dr med. Marek Maleńczyk W leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu (WNM) stosuje się obecnie wie-le metod. Operacje pętlowe mimo że należą do najstarszych z nich są najbardziej skuteczne. W 1942 r. Aldridge przedstawił opis operacji, w której opierając się na metodach Goebell-Frangenheim a, Stoeckel a i Price a wytworzył wokół cewki pętlę z dwóch płatków rozcięgien mięśni skośnych brzucha. Płatki, po ich przeprowadzeniu poza spojeniem łonowym, zszył od strony pochwy pod cewką 1, 2, 3, 4). W Oddziale Położniczo-Ginekologicznym Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Toruniu operację Aldridge a, w modyfikacji jednego z autorów tego opracowania, stosuje się przy ciężkich i nawrotowych przypadkach WNM od ponad 20 lat. Modyfikację i doświadczenia z pierwszego okresu jej stosowania przedstawiono w roku 1993 (5). Celem obecnej pracy jest ocena wyników leczenia ciężkich postaci WNM tym rodzajem operacji pętlowej w okresie, kiedy po wielu latach jej stosowania osiągnięto stały standard techniczny zabiegu. Materiał i metoda Dokonano przeglądu dokumentacji medycznej 81 przypadków WNM w II i III nasilenia (według klasyfikacji III Zjazdu Urologów Polskich). Pacjentki były leczone zmodyfikowaną pętlową operacją Aldridge a w latach Modyfikacja polega na wszyciu płatków powięziowych do rozcięgien mięśni skośnych brzucha po stronie przeciwległej za pomocą szwów lejcowych, z pominięciem żmudnego, a nie dającego możliwości uzyskania właściwego napięcia pętli, zszywania płatków od strony pochwy (ryc.1-8). 235

2 Ryc.1. Płatki powięziowe z rozcięgien mięśni skośnych zewnętrznych. Ryc. 2. Ryc. 3. Ryc. 2 i 3. Końce szwów lejcowych przeprowadzonych przez płatki powięziowe i wszytych w rozcięgna po stronie przeciwległej po skrzyżowaniu płatków pod cewką. Ryciny 4-8 przedstawiają przeprowadzanie za spojeniem łonowym i skrzyżowanie pod cewką taśm powięziowych z wyprowadzeniem szwów lejcowych do rozcięgien mięśni skośnych strony przeciwległej. 236

3 Ryc. 4. Ryc. 5. Ryc. 4 i 5. Kleszczyki Halstead a wprowadzone za spojeniem łonowym do pochwy z lejcami wszytymi w płatek powięziowy i luźną nitką, która posłuży do wyprowadzenia do powłok lejców i płatka powięziowego strony przeciwległej. Palec osłania szyję pęcherza. Ryc. 6. Ryc.7. Ryc. 8. Ryc. 6. Płatki powięziowe i przeprowadzone przez ich końce lejce widoczne od strony pochwy po obu stronach cewki moczowej. Ryc. 7. Wyprowadzanie lejców nad powłoki po przeciwległej stronie za pomocą dodatkowej nici. W cewce rozszerzadło Hegara nr 8. Ryc. 8. Skrzyżowane pod cewką płatki tworzą pętlę bez potrzeby ich zszywania. Wprowadzone do cewki rozszerzadło Hegara chroni przed nadmiernym napięciem pętli podczas wszywania lejców do rozcięgien mięśni skośnych. 237

4 Klasyfikację przedoperacyjną oparto na danych z wywiadu, badaniu przedmiotowym, w tym na próbie kaszlowej przeprowadzonej w pozycji leżącej i stojącej, oraz teście pałeczkowym, posiewie moczu, cystoskopii, cystometrii, a w niektórych przypadkach także na badaniu radiologicznym, ultrasonograficznym i neurologicznym. Po operacji chore pozostawały pod opieką oddziału aż do uzyskania przez nie zdolności samodzielnego oddawania moczu z zaleganiem = 50 ml. Ocenę wyników leczenia przeprowadzono na podstawie badania przedmiotowego i informacji uzyskanych od operowanych po upływie co najmniej jednego roku od zabiegu. Za wyleczenie przyjęto brak mimowolnego oddawania moczu przy wysiłku, kaszlu i kichaniu oraz brak potrzeby noszenia wkładek higienicznych. Pojawienie się nietrzymania moczu tylko przy silnym kaszlu, kichaniu i dużym wysiłku oraz zużywanie mniej niż połowy wkładek w ciągu doby w porównaniu z okresem przedoperacyjnym traktowano jako poprawę. Wyniki Tabela. Ogólne dane kliniczne pacjentek operowanych z powodu wnm zmodyfikowaną operacją pętlową Aldridge a w latach Ogólna liczba Średni wiek Średnia liczba porodów Operowane 81 49,85 2,89 Kontrolowane 52 51,1 2,72 Stopień nietrzymania moczu II o III o 20 (24,7%) 61 (75,3%) 11 (21,1%) 41 (78,9%) HTV + KA + KPP 7 7 Wcześniejsze operacje KA m. Kelly-Kenedy HTA Inne Adnexectomia sin. Vulvectomia

5 Na badanie kontrolne po upływie co najmniej jednego roku od operacji zgłosiły się 52 kobiety. 11 (21,1%) spośród nich miało przed operacją II WNM, a 41 (78,9%) III. U 10 kobiet przed operacją Aldridge a przeprowadzono, bez uzyskania wyleczenia, operację pochwową sposobem Kelly-Kennedy, 10 przeszło uprzednio operację wycięcia macicy. Łącznie ze zmodyfikowaną operacją Aldridge a w 15 przypadkach wykonano wycięcie macicy przez pochwę, w 14 plastykę tylnej ściany pochwy i krocza, w 1 przypadku operację przepukliny pachwinowej (ryc. 9). Ryc. 9. Operacje towarzyszące zmodyfikowanej operacji pętlowej Aldridge a. Wyleczenie uzyskano u 47 (90,4%) kontrolowanych kobiet. U 3 (5,8%) nastąpiła poprawa, w 2 przypadkach (2,8%) nie uzyskano poprawy (ryc.10). Średni czas pobytu w szpitalu po operacji wynosił 35 dni. Ryc. 10. Wyniki. 239

6 W czasie operacji w 2 przypadkach uszkodzono ścianę pęcherza moczowego; uszkodzenie rozpoznano i zszyto śródoperacyjnie, a pooperacyjny przebieg był niepowikłany. U 2 spośród kontrolowanych pacjentek (2,8%) wystąpiła potrzeba śródoperacyjnego przetoczenia krwi. Stany gorączkowe w przebiegu pooperacyjnym miały miejsce w 3 przypadkach. U 3 pacjentek w bliźnie pooperacyjnej stwierdzono przepuklinę (ryc. 11). Ryc. 11. Powikłania śród- i pooperacyjne. Dyskusja Po 89 latach, jakie upłynęły od publikacji Goebell a (1), i opracowaniu dziesiątków modyfikacji operacje pętlowe pozostają nadal najbardziej skuteczną metodą leczenia ciężkich i nawrotowych postaci WNM (5, 6, 7, 8). Szczególnie odnosi się to do przypadków o bardzo niskim ciśnieniu śródcewkowym w następstwie uszkodzenia zwieracza oraz do przypadków WNM z okołocewkowymi zmianami bliznowatymi (6, 7, 8). Trwałość osiągniętych wyników zależy od rodzaju materiału, z jakiego utworzona jest pętla, od napięcia pętli, a także miejsca jej przyczepu (3, 4, 5, 6, 7, 9, 10). Najlepsze wyniki uzyskano przy wytwarzaniu pętli z własnej powięzi, niezależnie od miejsca pobrania płatków (4, 5, 6, 7). Wytworzenie taśm powięziowych z rozcięgien mięśni skośnych brzucha jest łatwe i daje łączną ich długość około cm. Wprowadzona przez nas modyfikacja operacji Aldridge a pozwala uzyskać dowolne i kontrolowane napięcie pętli (5). Przy znacznym uszkodzeniu zwieracza cewki jest to korzystne, równocześnie jest to jednak wada metody, gdyż stwarza ryzyko nadmiernego ucisku na cewkę i wydłużenia czasu potrzebnego do uzyskania samodzielnego oddawania moczu po operacji. 240

7 W naszym materiale czas pobytu w szpitalu zależy właśnie od czasu uzyskania samodzielnego oddawania moczu bez zalegania wynosił on średnio 35 dni. Zauważyliśmy, że w niektórych przypadkach nie było związku między napięciem pętli a trudnościami przy samodzielnym oddawaniu moczu.w 2 przypadkach czas, o którym mowa, przekroczył 3 miesiące. Natomiast nie zanotowano ani jednego przypadku konieczności stałego samocewnikowania się. Przeprowadzenie pętli przez powięź miednicy mniejszej z gęstą siecią naczyń od strony przestrzeni Retzius a, widoczną podczas operacji Burch a, niesie ze sobą ryzyko krwotoku o różnym nasileniu. Ryzyko jest większe lub mniejsze, zależnie od szczegółów w technice operacyjnej (5, 7). Wśród 52 kontrolowanych kobiet krwotok wymagający przetaczania krwi wystąpił w 2 przypadkach. Wystąpienie 3 przypadków przepukliny w bliźnie pooperacyjnej spowodowało, że zmieniliśmy technikę szycia ubytku po pobraniu rozcięgna i obecnie do szycia powięzi stosujemy nici niewchłanialne. 90% wyleczeń stanowi wynik porównywalny z doniesieniami z innych ośrodków, ale jest on oparty na kontroli tylko 52 przypadków spośród 81 operowanych (6, 7, 8). W grupie 29 pacjentek, które nie zgłosiły się na kontrolę po upływie roku, odsetek niepowodzeń może być wyższy. Bardziej lub mniej żmudne pobieranie taśm z tkanek własnych straci sens z chwilą, kiedy taśma z tworzywa sztucznego nie będzie, jak dotąd, powodowała ryzyka odczynu zapalnego i zakażenia wokół ciała obcego (8, 9). Doniesienia grupy Ulmsten a wskazują na dobre wyniki ich metody we wczesnej obserwacji pooperacyjnej (10). Wysiłkowe nietrzymanie moczu często, jak to miało miejsce w naszym materiale, występuje razem z innymi wymagającymi operacji zmianami w miednicy mniejszej, co wpłynęło na wybór metody i taktyki leczenia operacyjnego. Piśmiennictwo 1. Goebel R.: Zur operativen Beseitigung der Augeborenen inkontinenz vesicae. Zeitschr. Gynäkol. Urol. 1910, 2: Frangenheim P.: Zur operativen Behandlung der Inkontinenz der männlichen Harnröhre. Werh.Dtsch Ges Für Chir Stoeckel W.: Über die Vervendung der Musculi Pyramidalis bei der operativen Behandlung der Inkontinenzio Urinae. Zentralbl Gynaecol. 1917, 41: Aldridge A. H.: Transplantation of fascia for relief of urinary stress incontinence. Am. J. Obstet. Gynecol. 1942, 44: Kustra E.: Odległe wyniki własnej modyfikacji operacji pętlowej Aldridge a w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu. Gdańsk

8 Mc Guire E. J., Bennett C. G., Konnak J. A., Sounda L. P., Savastano J. A.: Experience with pubovaginal sling for urinary incontinence at the University of Michigan. J. Urol 1987, 138: Blaivas J. G. Jacobs B. Z.: Pubovaginal sling for the treatment of complicated stress urinary incontinence. J. Urol. 1991, 145: Ghoniem G. M., Shaaban A.: Sub-urethral slings for treatment of stress urinary incontinence. Int. Urogynecol. J. 1994, 5: Bent A. E., Ostergard D. R., Zwick-Zaffuto M.: Tissue reaction to expanded polytetrafluoroethylene suburethral sling for urinary incontinence: clinical and histologic study. Am. J. Obstet. Gynecol. 1993, 169, Ulmsten U., Johnson P., Rezapour M. A.: Three year follow up of tension free vaginal tape for surgical treatment of female stress incontinence. Br. J. Obstet. Gynecol. 1999, 106: