Leczenie implantoprotetyczne bezzębnej żuchwy z zastosowaniem stereolitograficznych szablonów chirurgicznych obciążenie natychmiastowe*

Transkrypt

1 PROTET. STOMATOL., 2011, LXI, 6, Leczenie implantoprotetyczne bezzębnej żuchwy z zastosowaniem stereolitograficznych szablonów chirurgicznych obciążenie natychmiastowe* Implantoprosthetic treatment of an edentulous mandible with use of stereolithographic surgical template: Immediate loading Jerzy Gładkowski 1, Marta Gładkowska 1, Łukasz Łomżyński 1, Elżbieta Mierzwińska-Nastalska 1, Dariusz Mateńko 2, Katarzyna Ciechowicz 2 1 Z Katedry Protetyki Stomatologicznej IS Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik: prof. dr hab. E. Mierzwińska-Nastalska 2 Z Zakładu Chirurgii Stomatologicznej IS Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik: prof. dr hab. A. Wojtowicz HASŁA INDEKSOWE: dolna proteza overdenture, obciążenie natychmiastowe, nawigacja komputerowa, NobelGuide KEY WORDS: lower overdenture, immediate loading, guided surgery, NobelGuide Streszczenie Zastosowanie implantów do stabilizacji dolnej protezy całkowitej jest metodą z wyboru w leczeniu trudnych przypadków bezzębia w żuchwie. W pracy przedstawiono zasady kwalifikacji pacjentów oraz procedurę zabiegową z zastosowaniem nawigacji komputerowej wraz z natychmiastowym obciążeniem dolną protezą typu overdenture. Opisana metoda minimalizuje pozabiegowe obrzmienia tkanek i znacznie skraca procedurę wykonania uzupełnienia, co powoduje wzrost satysfakcji pacjenta z przeprowadzonego leczenia. Summary The use of implants to improve stabilisation of a complete lower denture is a method of choice in difficult cases of prosthetic rehabilitation. This paper presents the qualification of patients and treatment procedures in prosthodontic rehabilitation with a complete lower denture, using the guided surgery and the immediate loading of implants. The described method minimises the post-surgical trauma and significantly reduces the time of treatment, hence the increased patients satisfaction in the course of prosthodontic rehabilitation. Leczenie protetyczne bezzębnej żuchwy od lat stanowi istotny problem w praktyce klinicznej. Wraz z rozwojem implantologii stomatologicznej jednym z istotnych obszarów jej zastosowania stało się wykorzystanie wszczepów do stabilizacji i retencji całkowitych protez dolnych typu overdenture. Liczne publikacje dotyczące zastosowania powyższych uzupełnień w trudnych przypadkach bezzębia w żuchwie wskazują, iż takie postępowanie stało się metodą z wyboru w tej grupie pacjentów (1, 2, 3). Opisywane są przypadki zastosowania czterech, dwóch a nawet jednego implantu do poprawy retencji dolnej protezy całkowitej (4, 5). Zdecydowana większość autorów skłania się obec- * Praca wykonana w ramach projektu badawczego ze środków przeznaczonych na naukę w latach

2 J. Gładkowski i inni nie ku opinii, że zastosowanie dwóch wszczepów jest wystarczające do późniejszego wykonania dolnej protezy overdenture o satysfakcjonującej pacjenta retencji i stabilizacji na podłożu (6), co przyczynia się do poprawy wydolności żucia i w efekcie istotnie poprawia komfort życia pacjenta. Doświadczenie kliniczne wskazuje jednak, że niektórzy pacjenci źle znoszą dwuetapowe postępowanie chirurgiczne w leczeniu implantologicznym, odczuwając dyskomfort związany z długim czasem gojenia będącym następstwem zabiegu wprowadzania implantów techniką wymagającą odsłonięcia i odwarstwienia płata śluzówkowo-okostnowego. Klasyczna procedura przewiduje ponadto tygodniową przerwę w użytkowaniu protezy dolnej po zabiegu implantacji, co znacznie ogranicza aktywność zawodową i osobistą pacjenta. Medyczną odpowiedzią na wymienione niedogodności stały się modyfikacje procedury zabiegowej polegające na zastosowaniu bezpłatowych technik chirurgicznych oraz dążeniu do natychmiastowego obciążenia wprowadzonych wszczepów (7). Powyższe zmiany w technice operacyjnej stały się możliwe dzięki dokonującemu się postępowi diagnostyki radiologicznej oraz coraz szerszym stosowaniem tomografii komputerowej w planowaniu leczenia implantologicznego. Precyzyjne trójwymiarowe obrazowanie spowodowało z kolei możliwość rozwoju technik, ułatwiających pracę lekarza i zmniejszających traumatyczność zabiegów (np: Nobel Guide (Nobel Biocare), Navigator (3I, Materialise)). Najnowsze systemy planowania leczenia oraz innowacyjne techniki zabiegowe, mogą być przydatne także dla usprawnienia leczenia protezami overdenture wspartymi na implantach (8). Cel pracy Celem pracy jest przedstawienie zasad kwalifikacji pacjentów oraz procedury zabiegowej z zastosowaniem nawigacji komputerowej wraz z natychmiastowym obciążeniem w wykonawstwie dolnych protez całkowitych. Kryteria kwalifikacji Decyzja o ewentualnym zastosowaniu natychmiastowego obciążenia w leczeniu implantologicznym wstępnie jest podejmowana na podstawie badania klinicznego oraz analizy dokumentacji radiologicznej pacjenta. Pod uwagę brany jest ogólny stan zdrowia oraz warunki kostne w planowanym obszarze implantacji. Do zabiegu kwalifikowani są pacjenci nieobciążeni chorobami układowymi i niepalący tytoniu. Rozważając wykorzystanie do zabiegu implantacji szablonu stereolitograficznego szczególną uwagę należy zwrócić na warunki wewnątrzustne i anatomię podłoża kostnego. Ukształtowanie bezzębnej żuchwy musi bowiem umożliwiać jednoznaczne umocowanie szablonu na podłożu za pomocą trzech lub czterech pinów stabilizujących. W praktyce oznacza to konieczność występowania od strony przedsionkowej wystarczającej do ich wprowadzenia wyniosłości w obrębie części zębodołowej żuchwy. Brak możliwości stabilnego osadzenia szablonu przemawia za rezygnacją z jego stosowania ze względu na możliwość przemieszczenia się go w trakcie zabiegu i w efekcie brak precyzji przeniesienia do warunków klinicznych zaplanowanych pozycji implantów. Planując obciążenie natychmiastowe dwóch implantów dolną protezą overdenture przyjęto minimalną ich długość 10 mm z jednoczesnym założeniem, iż znacznie korzystniejsze będzie założenie wszczepu o długości 13 lub 15 mm przy średnicy co najmniej 3,75 mm. Pacjentom spełniającym powyższe kryteria ogólne i miejscowe oraz zainteresowanym wykonaniem protezy overdenture techniką bezpłatową z obciążeniem natychmiastowym zlecano wykonanie zdjęć tomografii komputerowej żuchwy w technice podwójnego skanowania w celu późniejszego wykonania szablonu zabiegowego. Przebieg leczenia W pierwszym etapie leczenia wykonywano całkowite protezy górną i dolną w sposób konwencjonalny. Po zaadaptowaniu uzupełnień często problemem pozostawał jednak, brak wystarczającej stabilności protezy dolnej na podłożu podczas czynności żucia. W tej sytuacji decydowano o rozważeniu zastosowania wszczepów śródkostnych dla poprawy retencji i stabilizacji uzupełnienia. Po badaniu klinicznym i analizie pantomogramu zlecano tomografię komputerową żuchwy w technice podwójnego skanowania. Przed badaniem wykonywano replikę protezy dolnej z przezroczystego tworzywa akrylowego, w której osadzono markery gutaperkowe 454 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2011, LXI, 6

3 Implantoprotetyka Ryc. 1. Szablon radiologiczny z markerami gutaperkowymi. Ryc. 2. Szablon radiologiczny z indeksem zwarciowym. Ryc. 3. Skanowanie szablonu radiologicznego. (ryc. 1). Położenie w jamie ustnej powstałego szablonu radiologicznego w stosunku do tkanek podłoża i protezy górnej, rejestrowano przy pomocy silikonowego indeksu zwarciowego (ryc. 2). Badanie tomograficzne przeprowadzano metodą podwójnego skanowania. W pierwszej kolejności wykonywano badanie tomograficzne pacjenta z szablonem radiologicznym w jamie ustnej, a następnie skanowanie samego szablonu (ryc. 3). Uzyskane dane cyfrowe poddawano obróbce w oprogramowaniu Nobel Guide (Nobel Biocare), przy zastosowaniu którego planowano pozycję dwóch implantów oraz trzech pinów stabilizacyjnych w żuchwie. Projekt przekazywano drogą elektroniczną do wykonawcy szablonu chirurgicznego. Gotowy szablon dostarczany jest po wysterylizowaniu przez producenta Ryc. 4. Szablon chirurgiczny Nobel Guide do bezzębnej żuchwy. Ryc. 5. Szablon chirurgiczny osadzony w jamie ustnej. PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2011, LXI, 6 455

4 J. Gładkowski i inni Ryc. 6. Kasety chirurgiczne systemu NobelGuide. w hermetycznym foliowym opakowaniu (ryc. 4). W trakcie zabiegu osadzano go na podłożu, stosując piny stabilizujące z zestawu chirurgicznego przeznaczonego do pracy w systemie Nobel Guide (ryc. 5). W zestawie tym oprócz pinów znajdują się specjalnie wydłużone wiertła dostosowane do pracy z szablonem, trepany do błony śluzowej oraz tuleje dystansowe umożliwiające ustawienie określonej długości roboczej nawiercania (ryc. 6). Po osadzeniu wszczepów badano ich stabilność pierwotną, stosując urządzenie Ostell Mentor. Podjęcie decyzji o stosowaniu obciążenia natychmiastowego uzależniano od uzyskanego wyniku pomiaru ISQ. Przyjęto, iż wartość ISQ w przedziale od 60 do 80 pozwala na natychmiastowe wykorzystanie wszczepów do osadzenia zaczepów kulowych. Stosowano kuliste prefabrykowane elementy retencyjne firmy Nobel Biocare o długości łączników 1,3 lub 5 mm (ryc. 7). W przypadkach obciążenia natychmiastowego w protezie stosowano matryce z tworzywa sztucznego, dostarczane jako komplet wraz z firmowym zaczepem precyzyjnym Gold Cap Ball Abutment (Nobel Biocare). Po stworzeniu odpowiedniej przestrzeni w dolnej protezie całkowitej matryce plastikowe nakładano na zaczepy kulowe w ustach i następnie przy użyciu szybkopolimeryzującego tworzywa akrylowego osadzano w płycie protezy (ryc. 8 i 9). Przyjęta metodyka pozwalała na sprawne przeprowadzenie etapu protetycznego, a osadzone matryce tymczasowe z tworzywa sztucznego były wymieniane na długoczasowe złote elementy retencyjne, po okresie całkowitego wygojenia błony śluzowej wokół wprowadzonych wszczepów. W wyniku zastosowanej terapii na jednej wizy- Ryc. 7. Zaczepy kulowe zamontowane w jamie ustnej. Ryc. 8. Matryce przygotowane do osadzenia w protezie. Ryc. 9. Proteza dolna typu OVD z tymczasowymi matrycami. 456 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2011, LXI, 6

5 Implantoprotetyka cie wykonywany jest zarówno chirurgiczny zabieg wprowadzenia wszczepów, jak i oddawana jest do użytkowania proteza typu overdenture przynosząca istotną poprawę stabilizacji ruchomego uzupełnienia protetycznego, co jest właściwym celem leczenia. Wykonanie protezy przed zabiegiem chirurgicznym, wraz z niezbędnymi jej korektami, ogranicza do minimum lub eliminuje konieczność korekt po osadzeniu elementów retencyjnych. Całość zabiegu z użyciem szablonu Nobel Guide odbywa się w sposób minimalnie inwazyjny, zgodnie z aktualnymi tendencjami w leczeniu stomatologicznym. W opisanej metodzie nie stosuje się procedur chirurgicznych związanych z odwarstwianiem płata śluzówkowo-okostnowego, co skraca proces gojenia, nie wymaga stosowania szwów i znacznie zmniejsza lub nawet eliminuje pozabiegowe obrzmienie tkanek. Cały zabieg, wraz z etapem osadzenia tymczasowych elementów retencyjnych w płycie protezy, trwa około jednej godziny. W efekcie pacjent opuszcza gabinet zabiegowy niezmęczony obciążającym leczeniem chirurgicznym oraz usatysfakcjonowany z powodu osiągnięcia stabilizacji dolnej protezy całkowitej. Pacjenci poddani opisanej metodzie leczniczej szczególnie doceniali niewielki stopień pozabiegowego obrzmienia tkanek, krótki czas zabiegu i szybki efekt leczenia, eliminujący kilkuetapowe postępowanie chirurgiczno- -protetyczne. Jednakże, jako że jest to postępowanie o dość niedługim czasie obserwacji klinicznej, wiążące się z szeregiem odmienności w stosunku do postępowania klasycznego na etapie kwalifikacji pacjenta do przeprowadzenia zabiegu w opisanej metodyce należy uwzględnić potencjalne trudności z nią związane. Już na etapie wykonawstwa szablonu radiologicznego, w związku z różnicą jego funkcji w stosunku do uzupełnienia protetycznego, powinien być on w każdym przypadku wykonywany indywidualnie, z uwzględnieniem braku wskazań do czynnościowego kształtowania pobrzeża szablonu, które skutkowałoby skróceniem zasięgu jego płyty przedsionkowej i ograniczeniem możliwości rozmieszczenia pinów stabilizujących szablon chirurgiczny, lub ich wymuszonym ustawieniem zbliżonym do pionu, co utrudnia znacznie dostęp do pola operacyjnego. Z obserwacji własnych wynika ponadto, iż na etapie przygotowywania szablonu radiologicznego należy także zadbać aby jego płyta miała min. 3-4 mm grubości, co zapewni odpowiednią wytrzymałość mechaniczną szablonu chirurgicznego, który wykonywany jest z żywicy utwardzanej stereolitograficznie. Charakteryzuje się ona znaczącą kruchością i łamliwością przy niedostatecznej grubości. Ma to znaczenie szczególnie w przypadku szablonów dla bezzębnej żuchwy, których kształt przypomina protezę całkowitą, w najcieńszym miejscu (okolice bocznych siekaczy i kłów) posiadającą zatopione tuleje dla wierteł, co dodatkowo zmniejsza wytrzymałość mechaniczną szablonu, przy narażeniu tej okolicy na silne naprężenia w trakcie preparacji łoża w tkance kostnej charakteryzującej się często znaczącą twardością. Z dotychczasowych doświadczeń własnych wynika celowość polecenia opisanej metody postępowania leczniczego bezzębnej żuchwy, jednakże jedynie w skrupulatnie wybranych przypadkach klinicznych. Jak wspomniano warunkiem zastosowania szablonu NobelGuide jest możliwość jednoznacznego osadzenia go na podłożu, co może być trudne lub niemożliwe w warunkach bardzo znacznego zaniku części zębodołowej żuchwy w jej przednim odcinku. Metoda wymaga również wykonania nieobojętnego pod względem dawki promieniowania badania tomografii komputerowej, o czym pacjent musi być poinformowany przed podjęciem decyzji o wyborze tego sposobu leczenia. Rozważając zastosowanie nawigacji komputerowej oraz obciążenia natychmiastowego w implantoprotetycznym leczeniu bezzębnej żuchwy należy uwzględnić zatem ogólny stan zdrowia pacjenta, miejscowe warunki kostne oraz potrzebę uniknięcia etapowego postępowania chirurgiczno-protetycznego wyrażoną przez pacjenta. Piśmiennictwo 1. Thomason J. M., Feine J., Exley C., Moynihan P., Müller F., Naert I., Ellis J. S., Barclay C., Butterworth C., Scott B., Lynch C., Stewardson D., Smith P., Welfare R., Hyde P., McAndrew R., Fenlon M., Barclay S., Barker D.: Mandibular two implant-supported overdentures as the first choice standard of care for edentulous patients the York Consensus Statement. Br. Dent. J., 2009; 22; 207 (4): PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2011, LXI, 6 457

6 J. Gładkowski i inni 2. Schmitt A., Zarb G.: The notion of implant-supported over-dentures. J. Prosthet. Dent., 1998, 79, 1, Rashid F., Awad M. A., Thomason J. M., Piovano A., Spielberg G. P., Scilingo E., Mojon P., Müller F., Spielberg M., Heydecke G., Stoker G., Wismeijer D., Allen F., Feine J. S.: The effectiveness of 2-implant overdentures a pragmatic international multicentre study. J. Oral Rehabil., no. doi: / j x 4. Tymstra N., Raghoebar G. M., Vissink A., Meijer H. J. A.: Maxillary anterior and mandibular posterior residual ridge resorption in patients wearing a mandibular implant-retained overdenture. J. Oral Rehabil., no. doi: /j x 5. Alsabeeha N. H. M., Payne A. G. T., De Silva R. K. and Thomson W. M. (2011): Mandibular single-implant overdentures: preliminary results of a randomised-control trial on early loading with different implant diameters and attachment systems. Clinical Oral Implants Research, 22: doi: / j x 6. Ekelund J. A., Lindquist L. W., Carlsson G. E., Jemt T.: Implant treatment in the edentulous mandible: a prospective study on Brånemark system implants over more than 20 years. Int. J. Prosthodont., 2003, Nov-Dec, 16, 6, Attard N. J., Zarb G. A.: Immediate and early implant loading protocols: a literature review of clinical studies. J. Prosthet. Dent., 2005 Sep; 94 (3): Vasak C., Watzak G., Gahleitner A., Strbac G., Schemper M., Zechner W.: Computed tomography-based evaluation of template (NobelGuide )- guided implant positions: a prospective radiological study. Clin. Oral Implants Res., 2011 Jan. 18. doi: /j x. Zaakceptowano do druku: 28.VI.2011 r. Adres autorów: Warszawa, ul. Nowogrodzka 59. Zarząd Główny PTS PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2011, LXI, 6