This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 PROTET. STOMATOL., 2014, LXIV, 2, Nowa koncepcja pooperacyjnej protezy składanej stosowanej w rehabilitacji pacjentów po resekcji szczęki* New conception of sectional obturator prosthesis after maxillary resection Robert Nieborak, Dariusz Rolski, Elżbieta MierzwińskaNastalska Katedra Protetyki Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik: prof. dr hab. E. MierzwińskaNastalska HASŁA INDEKSOWE: resekcja szczęki, nowotwory, obturator, proteza składana Streszczenie Rozległe ubytki tkanek po resekcji szczęki obejmujące podniebienie i zatoki szczękowe stanowią zwykle problem w rehabilitacji protetycznej. Upośledzenie funkcji mowy, żucia i połykania jest dużą niedogodnością w codziennym życiu pacjenta. Celem rehabilitacji protetycznej w tej grupie pacjentów jest oddzielenie jamy ustnej od jamy nosa dla zapewnienia prawidłowego odżywiania i mowy oraz podparcia tkanek środkowego piętra twarzy dla uzyskania zadowalającego efektu estetycznego. W pracy opisano kliniczne i laboratoryjne aspekty leczenia protetycznego z zastosowaniem składanej protezy mocowanej za pomocą zaczepów kulowych. Leczenie chirurgiczne nowotworów w obrębie części twarzowej czaszki powoduje nieodwracalne zmiany w strukturach narządu żucia. Znaczna liczba pacjentów po usunięciu guza nowotworowego w obrębie szczęki, pozostaje z ubytkiem łączącym jamę ustną z jamą nosa (1, 2, 3). Pacjenci ci wymagają wdrożenia leczenia protetycznego z zastosowaniem KEY WORDS: maxilla resection, neoplasms, obturator, sectional prosthesis Summary Extensive bilateral maxillectomy defects that involve the maxilla, palate, and sinuses pose a number of prosthetic rehabilitation challenges. Functional debilitation includes inability to articulate, masticate and swallow, which creates a great problem The goals of prosthetic rehabilitation for these patients include the separation of oral and nasal cavities to allow adequate deglutition and articulation and support for soft tissues to restore the midfacial contour and to ensure an acceptable aesthetic result. In this paper clinical and laboratory procedures of the prosthetic treatment, using the sectional prosthesis retained by ball attachments, are discussed. protez pooperacyjnych zaopatrzonych w obturatory. Zapobiega to nieprawidłowemu przepływowi powietrza w czasie odychania i mowy oraz przedostawaniu się podczas posiłków pokarmów i płynów do jamy nosa. Wielkość i kształt obturatora zależy od zasięgu ubytku pooperacyjnego. W grupie bezzębnych pacjentów obturator wpływa także *Praca realizowana w ramach projektu badawczego N N , finansowanego ze środków NCN. 97

2 R. Nieborak i inni na utrzymanie pooperacyjnej protezy szczęki. Dla ochrony tkanek podłoża protetycznego przed obciążeniem protezą z obturatorem, stosowane są elastyczne masy podścielające (4). Należy podkreślić, że materiały te mają również wpływ na poprawę retencji i stabilizacji protez pooperacyjnych, poprzez uszczelnienie przestrzeni pomiędzy obturatorem a tkankami ubytku pooperacyjnego. Z drugiej jednak strony rozległe obturatory mogą osłabiać utrzymanie protezy na podłożu, znacznie zwiększając jej wagę. O kształcie obturatora i wyborze rodzaju masy podścielającej decyduje stan tkanek podłoża protetycznego oraz wielkość i umiejscowienie ubytku pooperacyjnego. Największym problemem jest rehabilitacja bezzębnych pacjentów z rozległymi ubytkami pooperacyjnymi tkanek, ograniczoną powierzchnią podłoża protetycznego i jego biologiczną niewydolnością. Trudności w rehabilitacji pacjentów z ubytkami pooperacyjnymi w szczęce skłaniają do poszukiwania nowych rozwiązań, mogących poprawić wykorzystanie pozostałych po zabiegu tkanek podłoża dla uzyskania akceptowalnej stabilizacji protezy pooperacyjnej (5, 6, 7). Rozległe ubytki pooperacyjne zwykle dyktują potrzebę całodobowego użytkowania uzupełnień protetycznych. Tkanki otaczające ubytek pooperacyjny ze względu na duże obciążenie Ryc. 1. Zdjęcie wewnątrzustne stan po operacji, widoczny rozległy ubytek podniebienia po całkowitym wygojeniu. masą protezy oraz siłami żucia często ulegają podrażnieniu i uszkodzeniu (8). Dlatego w użytkowaniu tego typu protez wymagana jest kilkugodzinna przerwa. Pacjenci leczeni z zastosowaniem protezy pooperacyjnej zaopatrzonej w obturator zwykle użytkują w tym czasie drugie, lżejsze uzupełnienie protetyczne w postaci płytki obturacyjnej (9). W pracy przedstawiono innowacyjny sposób wykonania składanej protezy pooperacyjnej stosowanej w rehabilitacji pacjentów po resekcji szczęki i pełnym wygojeniu tkanek (ryc. 1). Autorzy pracy zaproponowali do wykonania składanej protezy pooperacyjnej wykorzystanie fabrycznej termoplastycznej płytki z materiału Erkolok (Erkodent, Niemcy) składającej się z dwóch warstw, jednej elastycznej i drugiej twardej (ryc. 2). Część elastyczna o grubości 1mm kontaktuje z wrażliwymi tkankami ubytku pooperacyjnego a warstwa twarda o grubości 3 mm pozostaje zwrócona w stronę jamy ustnej. Warstwa twarda płytki wykazuje dobre właściwości połączenia z dobudowaną akrylową częścią podniebienną. Taka konstrukcja płytki spełniała rolę obturatora, dodatkowo umożliwiając połykanie płynów i pokarmu poprzez zapewnienie oparcia dla języka w części podniebiennej. Inaczej niż w tradycyjnej metodzie pełny Ryc. 2. Długoczasowa płytka obturacyjna z materiału Erkolok. 98 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 2

3 Ryc. 4. Wzornik zwarciowy połączony z płytką obturacyjną. on ly dis tr ibu Ryc. 3. Zdjęcie wewnątrzustne długoczasowa płytka obturacyjna z dobudowaną częścią podniebienną. se lu pe rso na Ryc. 5. Proteza całkowita górna z matrycami i płytka obturacyjna z wmontowanymi elementami retencyjnymi. is c op y is for kształt obturatora formowany jest na etapie wycisku czynnościowego na łyżce indywidualnej. Model roboczy uzyskany z tego wycisku służy do wykonania, z zastosowaniem urządzenia Erkoform 3D (Erkodent, Niemcy), części obturatora kontaktującej się z tkankami ubytku. Po uformowaniu tej części obturatora należy wypełnić ją masą silikonową z pozostawieniem miejsca dla podniebiennej części obturatora. Ukształtowana na tej bazie z wosku część podniebienna, w tradycyjny sposób zostaje zamieniona na akryl. Połączenie dwóch części obturatora następuje z użyciem Th tio np roh ibit ed. Protezy pooperacyjne PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 2 Ryc. 6. Proteza całkowita górna po połączeniu z płytką obturacyjną. chemicznie wiążącej masy akrylowej (ryc. 3). Innowacyjnym rozwiązaniem jest wykonanie w dalszym etapie długoczasowego uzupełnienia w postaci protezy całkowitej połączonej z wyżej opisanym obturatorem. Po wykonaniu modelu uzyskanego z wycisku powierzchni podniebiennej płytki i przygotowaniu wzorników zwarciowych należy ustalić wysokość zwarcia dla określenia odległości międzywyrostkowej i zaplanowania rodzaju elementu retencyjnego (ryc. 4). Przykładowo mogą to być, tak jak zaproponowano w obecnej pracy, zaczepy kulowe systemu Rhein 83 (Bolonia, 99

4 R. Nieborak i inni Włochy), połączone z lanym wzmocnieniem. Równolegle do przygotowania wzmocnienia należy wykonać protezę całkowitą górną na modelu uzyskanym z wycisku podniebiennej powierzchni płytki. Po zainstalowaniu w płytce obturacyjnej retencyjnych zaczepów kulowych oraz matryc w protezie (ryc. 5) należy połączyć elementy uzupełnienia w jedną całość (ryc. 6). Podsumowanie W praktyce często zdarza się, że proteza szczęki zaopatrzona w rozległy obturator, pomimo podścielenia materiałem elastycznym nie wykazuje zadowalającej stabilizacji i retencji, a próby chirurgicznej korekty podłoża mające na celu poprawienie warunków dla retencji takiej protezy nie przynoszą oczekiwanego efektu. Zaproponowana w pracy nowa koncepcja wykonania pooperacyjnej protezy składanej po resekcji szczęki, może posłużyć jako alternatywna metoda rehabilitacji pacjentów po operacjach w obrębie części twarzowej czaszki. Dzięki takiemu rozwiązaniu możliwe jest uzyskanie zadowalającej stabilizacji i retencji uzupełnienia oddzielającego jamę ustną od jamy nosa, co ma wpływ na prawidłowy przepływ powietrza w czasie oddychania i mowy nawet w bardzo niekorzystnych warunkach podłoża protetycznego. Zastosowane materiały i rozwiązania pozwalają na osiągnięcie zadawalającego efektu czynnościowego i estetycznego. Możliwość użytkowania uzupełnienia protetycznego jako pooperacyjnej płytki obturacyjnej i jednocześnie protezy z rozległym obturatorem jest rozwiązaniem, które poprawia komfort oraz jakość życia pacjentów. Zaproponowane w obecnej pracy rozwiązanie pozwala na zmniejszenie urazowego oddziaływania stosowanych dotychczas dwóch różnych uzupełnień protetycznych. Wykorzystane materiały termoplastyczne do wykonania obturatora protezy pooperacyjnej mogą zmniejszyć częstotliwość podścieleń materiałami elastycznymi, a nawet pozwolić na ich całkowite wyeliminowanie. Warunkiem wdrożenia tej metody rehabilitacji jest pełne wygojenie i ustabilizowanie się brzegów ubytku pooperacyjnego. Piśmiennictwo 1. Koyoma S., Sasaki K., Inai T., Watanabe M.: Effects of defect configuration, size, and remaining teeth on masticatory function in postmaxillectomy patients. J. Oral Rehabil., 2005, 32, Keyf F.: Review Obturator prostheses for hemimaxillectomy patients. J. Oral Rehabil., 2001, 28, Antoniou D. V., Toljanic J. A., Graham L.: Obturator prosthesis retention for edentulous patients with large palatal defects: a clinical report. J. Prosthet. Dent., 1996, 76, 3, Więckiewicz W., Bogucki Z. A.: Rodzaje protez, obturatorów i materiałów miękich stosowanych w praktyce stomatologicznej. Protet. Stomatol., 2006, LVI, 3, Kanazawa T., Yoshida H., Furuya Y., Shimodaira K.: Sectional prosthesis with hollow obturator portion made of thin silicone layer over resin frame. J. Oral Rehabil., 2000, 27, Russe H. I., Wang R.: Sectional prosthesis for total maxillectomy patients: A clinical report. J. Prosthet. Dent., 1997, 78, 3, Matsumura H., Kawasaki K.: Magnetically connected removable sectional denture for a maxillary defect with severe undercut: A clinical report. J. Oral. Rehabil., 2000, 84, 1, RusiniakKubik K., Ciechowicz B.: Postępowanie lecznicze w rehabilitacji protetycznej po leczeniu nowotworów i operacjach w obrębie twarzoczaszki. Protet. Stomatol., 1996, 46, 4, PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 2

5 Protezy pooperacyjne 9. Więckiewicz W., Bogucki A.Z.: Płytka obturująca proteza stosowana w rehabilitacji pacjentów po zabiegach chirurgicznych. Protet. Stomatol., 2002, 52, 4, Hori K., Miyamoto T., Ono T., Yamamoto M., Shiroshita N., Maeda Y., Inoue M.: One step polymerizing technique for fabricating a hollow obturator., J. Prost. Res., 2013, 57, Zaakceptowano do druku: r. Adres autorów: Warszawa, ul. Nowogrodzka 59. Zarząd Główny PTS PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 2 101