Leczenie implantoprotetyczne bezzębia w żuchwie z zastosowaniem protez overdenture rozszerzenie kształcenia przeddyplomowego

Transkrypt

1 PROTET. STOMATOL., 2010, LX, 2, Leczenie implantoprotetyczne bezzębia w żuchwie z zastosowaniem protez overdenture rozszerzenie kształcenia przeddyplomowego Implant treatment of patients with edentulous mandible with use of overdentures: Extension of undergraduate education Elżbieta Mierzwińska-Nastalska, Jerzy Gładkowski, Marta Gładkowska, Przemysław Kurpiel Z Katedry Protetyki Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik: prof. dr hab. n. med. E. Mierzwińska-Nastalska HASŁA INDEKSOWE: rehabilitacja protetyczna, wszczepy śródkostne, protezy overdenture, dydaktyka przeddyplomowa KEY WORDS: prosthetic rehabilitation, endoseous implants, overdenture prosthesis, teaching Streszczenie Celem pracy było przedstawienie realizowanego w Katedrze Protetyki Stomatologicznej Instytutu Stomatologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego rozszerzonego programu kształcenia przeddyplomowego studentów na kierunku lekarsko-dentystycznym. W pracy przedstawiono założenia oraz dokładny plan realizacji programu nauczania studentów, etapy kliniczne i laboratoryjne wykonania krok po kroku protezy overdenture w bezzębnej żuchwie, wspartej o dwa wszczepy śródkostne. W dyskusji przedstawiono polemikę o zasadność wprowadzenia do programu kształcenia przeddyplomowego tematyki leczenia implantoprotetycznego w formie ćwiczeń klinicznych. Summary The aim of this work is to present the extended undergraduate education programme, tailored for dental faculty students attending the fifth year of studies, implemented by the Departments of Prosthodontics, Institute of Dentistry, Medical University of Warsaw. The authors present the objectives of extended programme and the curricula providing the students with knowledge of individual clinical and laboratory stages of the treatment of patients with edentulous mandible with use of overdentures supported on two implants. The paper also includes the discussion concerning the relevance of introducing the implant treatment into the undergraduate education programme in the form of student hand-on classes. Dane epidemiologiczne wskazują na ciągle wysoki odsetek pacjentów wymagających leczenia protetycznego całkowitych braków w uzębieniu. Pomimo, że tempo utraty zębów w ostatnich dekadach maleje w większości rozwiniętych krajów, to wydłużenie średniej życia społeczeństw i wzrost utraty zębów wraz z wiekiem pozostaje wysoki (1). Leczenie protetyczne pacjentów bezzębnych z zastosowaniem konwencjonalnych protez całkowitych, w wielu przypadkach nie przynosi oczekiwanych rezultatów. Zła stabilizacja, zwłaszcza protezy dolnej, na podłożu jest przyczyną dyskomfortu i w efekcie pewnego stopnia upośledzenia funkcjonalnego, psycho-socjalnego. Problemy te mogą nasilać się wraz z upływem czasu i postępującą redukcją podłoża kostnego. 138

2 Impalntoprotetyka Rozwój implantoprotetyki stomatologicznej i wykorzystanie zębowych wszczepów śródkostnych, pozwoliły na rozszerzenie metod leczenia protetycznego. Na podstawie wieloletnich badań naukowych i obserwacji klinicznych dowiedziono zasadności wprowadzenia tej metody leczenia, która przynosi wiele korzyści dla pacjentów. Szczególnie spektakularne wyniki osiągnięto w przypadkach rehabilitacji pacjentów bezzębnych w żuchwie. Udokumentowano bardzo wysoki poziom utrzymania implantów, zwłaszcza w przedniej części żuchwy oraz znaczny spadek tempa zaniku kości po wprowadzeniu wszczepów (2). Podobnie, dostępnych jest wiele badań wskazujących na znaczny wzrost satysfakcji i jakości życia pacjentów użytkujących protezy oparte na wszczepach w porównaniu z konwencjonalnymi protezami całkowitymi, dzięki istotnej poprawie retencji, stabilizacji oraz wydolności żucia z możliwością rozszerzenia diety o różne rodzaje pokarmów, co ma istotne znaczenie dla zdrowia ogólnego pacjentów (3, 4). W tej sytuacji zasadnym wydaje się rozważenie celowości wprowadzenia szerszego zakresu praktycznych zajęć z implantoprotetyki w programie edukacji przyszłych lekarzy dentystów. Kształcenie w szkołach wyższych regulowane jest ustawą o szkolnictwie wyższym (Dz. U. Nr 164, poz. 1365). Studia wyższe prowadzone są w ramach kierunków studiów. Ministerstwo określa na drodze ustaw i rozporządzeń nazwy kierunków studiów oraz standardy kształcenia dla danego kierunku. W Warszawskim Uniwersytecie Medycznym prowadzony jest między innymi kierunek lekarsko-dentystyczny, którego aspekt kliniczny i teoretyczny jest realizowany w obrębie nauczania kierunkowego w ramach Instytutu Stomatologii WUM, odpowiednio do zadań, między innymi w Katedrze Protetyki Stomatologicznej. Minimalna liczba godzin zajęć w przedmiocie protetyka stomatologiczna wynosi 495 z 2480 wszystkich godzin treści kierunkowych. Jest to największa pula godzin nauczania dla wszystkich kierunków szczegółowych, co podkreśla istotną rolę nauczania przeddyplomowego w zakresie protetyki stomatologicznej. Dynamicznie rozwijająca się dziedzina leczenia protetycznego jaką jest implantoprotetyka dyktuje potrzebę wdrażania szerszego zakresu wiedzy jaki uczelnia powinna przekazać studentom stomatologii w ramach kształcenia przeddyplomowego. Treści kształcenia w zakresie protetyki stomatologicznej zakładają, że student na kierunku lekarsko- -dentystycznym po kształceniu przeddyplomowym powinien wykazywać się umiejętnościami i kompetencjami jedynie w zakresie planowania leczenia implantoprotetycznego. Nieunikniona weryfikacja treści i form nauczania powinna być spójna z potrzebami leczniczymi i możliwością optymalnego wyboru uzupełnień w określonych warunkach podłoża protetycznego. W Katedrze Protetyki Stomatologicznej WUM realizowany jest cykl wykładów na IV-tym i V-tym roku obejmujących zagadnienia leczenia implantoprotetycznego. Do programu nauczania wdrożono także w formie zajęć klinicznych metodę leczenia protetycznego braków całkowitych w żuchwie w oparciu o dwa wszczepy śródkostne. Powyższe przedsięwzięcie, realizowane przy współpracy Zakładu Chirurgii Stomatologicznej WUM, ma na celu rozszerzenie możliwości leczenia bezzębia w żuchwie jednego z największych problemów protetycznych pacjentów po 60-tym roku życia, poprzez rozszerzenie standardów kształcenia w ramach nauczania przeddyplomowego i tym samym podniesienie poziomu opieki i leczenia pacjentów przez studentów i potem lekarzy, za które odpowiedzialne są uczelnie. Zaproponowany program dydaktyczny zakłada w pierwszej kolejności zajęcia teoretyczne, grupowe seminaryjne, a następnie poznanie szczegółowego protokołu postępowania we wszystkich procedurach klinicznych i laboratoryjnych, koniecznych do przeprowadzenia tego rodzaju leczenia. W skład programu wchodzi kilka części obejmujących kwalifikację pacjenta, planowanie leczenia, zabieg chirurgiczny oraz wykonanie uzupełnień protetycznych w ramach zajęć studenckich. 1. Kwalifikacja pacjenta W pierwszym etapie student podczas kolejnych praktycznych ćwiczeń klinicznych prowadzi pod opieką lekarza-asystenta konwencjonalne leczenie protetyczne z zastosowaniem protez całkowitych. Po okresie adaptacji oceniana jest stabilizacja i retencja protez oraz podejmowana decyzja o wstępnym zakwalifikowaniu pacjenta do leczenia w ra- PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 2 139

3 E. Mierzwińska-Nastalska i inni mach programu dydaktycznego. Na konsultacji implantologicznej z udziałem studentów, przeprowadzane jest szczegółowe badanie oraz analizowane zdjęcie pantomograficzne. Oceniana jest ilość i jakość kości, relacja żuchwy w stosunku szczęki, odpowiednia przestrzeń dla zębów i trzonu protezy, umożliwiająca zaopatrzenie protetyczne po implantacji. Szczegółowo omawiane jest postępowanie diagnostyczne i kwalifikacja do leczenia implantoprotetycznego. Powodzenie rehabilitacji implantoprotetycznej zależy w zasadniczej mierze od właściwie zaplanowanego leczenia pacjenta w oparciu o przeprowadzone badania kliniczne i radiologiczne. Przed leczeniem protetycznym założono określone kryteria kwalifikacyjne. Niespełnienie wymienionych punktów dyskwalifikowało pacjenta do rozpoczęcia leczenia implantologicznego w ramach wdrożonego programu dydaktycznego. Do leczenia kwalifikowani są pacjenci ze stabilnym stanem zdrowia, bez nałogów, w tym nikotynizmu, z pozytywną akceptacją protez zębowych, ale zgłaszanym problemem braku retencji i stabilizacji protezy dolnej oraz trudnościami w żuciu pokarmów. W badaniu klinicznym zwracana jest uwaga na bardzo dobrą higienę jamy ustnej i dotychczas użytkowanych protez oraz brak stanów patologicznych w obrębie struktur podłoża protetycznego. Ponadto, są to pacjenci dobrze współpracujący, którzy wyrażają zgodę na leczenie w obecności i przy udziale studentów. 2. Zabieg chirurgiczny W dniu zabiegu pacjent poddawany jest profilaktycznej antybiotykoterapii. Zabieg, obserwowany przez grupę studencką, na żywo komentuje zespół chirurgów operatorów. W znieczuleniu przewodowym i nasiękowym odwarstwiany jest płat śluzówkowo-okostnowy. Po przygotowaniu łoża kostnego wprowadzane są dwa implanty o określonej wcześniej długości i średnicy. Następnie oceniana jest stabilność pierwotna implantów za pomocą urządzenia Ostell. Implanty pokrywane są śrubami zamykającymi i zaszywane błoną śluzową. Bezpośrednio po zabiegu implantacji wykonywane są zdjęcia celowane techniką kąta prostego okolicy wszczepionych implantów. Pacjent po otrzymaniu wskazań pozabiegowych jest umawiany na następny dzień w celu skontrolowania procesu gojenia. Przez okres jednego tygodnia zaleca się nie użytkowanie protezy dolnej. Po zdjęciu szwów, wykonywane jest, podczas zajęć studenckich, odciążenie miejsca osadzenia wszczepów oraz podścielenie materiałem tissue conditioner dotąd użytkowanej protezy. W czasie oczekiwania na integrację wszczepu z kością, materiał podścielający jest wymieniany w razie takiej potrzeby. Po upływie 3 miesięcy w znieczuleniu miejscowym nacina się błonę śluzową oraz instaluje łączniki gojące Healling Abutment. Badanie wtórnej stabilności implantów za pomocą urządzenia Periotest, pod kontrolą lekarza prowadzącego wykonywane jest przez studentów. Podścielenie protezy dostosowuje ją do łączników gojących, co umożliwia pacjentowi jej użytkowanie w okresie przejściowym. 3. Etap protetyczny Po okresie wygojenia błony śluzowej wokół wszczepów, trwającej z reguły około dziesięciu dni, odkręcane są łączniki gojące i zastępowane łącznikami z zaczepami kulowymi o średnicy 2,25 mm Ball Abutment Titanium. Zależnie od warunków klinicznych stosowano zaczepy kulowe o różnej długości łącznika: 1 mm, 3 mm lub 5 mm. Wykonanie protezy całkowitej typu overdenture w żuchwie wspartej na wprowadzonych wszczepach przebiega według dwóch ustalonych schematów. U pacjentów, którzy użytkują uzupełnienia przez okres nie dłuższy niż jeden rok dostosowuje się istniejącą protezę do implantów z łącznikami kulowymi. Warunkiem takiej adaptacji jest prawidłowe wykonanie kliniczne i laboratoryjne użytkowanych przez pacjenta uzupełnień zarówno w żuchwie, jaki i w szczęce. Według protokołu postępowania, po stworzeniu przestrzeni na zaczepy kulowe, pobierany jest na protezie dolnej wycisk masą polieterową Impregum (3M Espe, Niemcy). Następnie do wycisku wprowadzane są prefabrykowane transfery Abutment Replica Ball Abutment. Podczas oceny wycisku sprawdzana jest stabilność transerów w masie wyciskowej. Następnie w pracowni protetycznej odlewany jest model roboczy z gipsu twardego III klasy. Na etapie przygotowywania protezy blokowane są masą silikonową podcienie pod zaczepami kulowymi dla zabezpieczania przed napłynięciem masy akrylowej. Następnie 140 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 2

4 Impalntoprotetyka w płycie protezy dolnej osadzane są matryce Gold Cap Ball Abutment. W grupie pacjentów, u których dotychczas użytkowane uzupełnienia wymagają wymiany, wykonywane są nowe protezy. W tych przypadkach uzupełnienie dla szczęki planowane jest zgodnie z zasadami konwencjonalnego leczenia protetycznego, natomiast w żuchwie przeprowadza się procedury wykonania protezy dolnej typu overdenture wspartej o implanty. Zależnie od wskazań planowane jest wzmocnienie metalowe. Po zamocowaniu zaczepów kulowych Ball Abutment Titanium w jamie ustnej i dokręceniu ich kluczem dynamometrycznym Torque Wrench Prosthetic z końcówką Screwdriver Machine Ball Abutment siłą 15 N/cm, pobierane są wyciski anatomiczne na łyżce standardowej do braków skrzydłowych obustronnych. Na wycisku zaznaczany jest zasięg łyżki indywidualnej. Na kolejnej wizycie po dostosowaniu łyżki w jamie ustnej pobiera się wycisk czynnościowy masą polieterową Impregum. Następnie wprowadzane są do wycisku repliki laboratoryjne kulek tytanowych. W przypadku jednoznacznego i stabilnego ich osadzenia, wycisk jest kwalifikowany do dalszych procedur laboratoryjnych. Na następnej wizycie przeprowadzane jest ustalenie centralnego zwarcia. Po określeniu wysokości zwarcia, relacji centralnej i zaznaczeniu linii pomocniczych, położenie szczęki względem stawów skroniowo-żuchwowych przenoszone jest do artykulatora z zastosowaniem łuku twarzowego. Po przekazaniu informacji dotyczącej koloru zębów w pracowni technicznej przygotowywane są protezy próbne. Na kolejnej wizycie przeprowadzana jest kontrola poprawności wykonania próbnych protez oraz ich ocena w jamie ustnej. Po wykonaniu uszczelnienia tylnej granicy płyty protezy górnej i zaznaczeniu miejsc odciążenia następuje etap wykończenia protez. W pracowni na gipsowy model z zamontowanymi wcześniej replikami kulek zakładane są matryce Gold Cap Ball Abutment. Ze względu na ich ruchomość na zaczepach kulistych, przestrzenie z podcieniami pod nimi należy zablokować masą silikonową dla utrzymania stabilności i uzyskania równoległości matryc względem siebie. Następnie modele robocze z protezą próbną przygotowywane są do zamiany wosku na akryl. Protezy z osadzonymi matrycami oddawane są pacjentowi do użytkowania na kolejnej wizycie. Pacjenci są instruowani o sposobach zakładania i zdejmowania uzupełnienia oraz zalecanej higienie i konieczności zgłaszania się na wizyty kontrolne. Regulacja siły retencji zaczepów za pomocą klucza Screwdriver/Activator Gold Cap odraczana jest do pierwszej wizyty kontrolnej. Wszystkie etapy kliniczne wykonywane są przez studentów pod opieką asystenta podczas zajęć klinicznych. Etapy laboratoryjne prezentowane są studentom w pracowni protetycznej. Dyskusja Całkowite braki w uzębieniu stwierdzane są w dużej grupie pacjentów starszych wiekiem. Niejednokrotnie prawidłowo wykonane protezy całkowite, w oparciu o dokładne wyciski czynnościowe oraz ustawienie zębów w zbalansowanej okluzji, pozwalają spełnić oczekiwania pacjenta odnośnie przydatności funkcjonalnej protez. Jednakże w przypadku protezy dolnej, w związku z mniejszym, niejednokrotnie w dużym stopniu zanikłym podłożem, często nie uzyskuje się zadawalającej retencji i stabilizacji. Wsparcie protezy dolnej typu overdenture o dwa implanty zaopatrzone w elementy retencyjne wprowadzone w pozycji zębów 33 i 43 jest metodą z wyboru w przypadku trudnych warunków bezzębnego podłoża protetycznego w żuchwie (5, 6, 7, 8, 9). Leczenie protetyczne poprzedzone zabiegiem implantacji wymaga przemyślanego planowania, wnikliwej diagnostyki, precyzji przy chirurgicznym wprowadzaniu wszczepów oraz przy wykonaniu zaplanowanego uzupełnienia protetycznego. Powstaje pytanie czy rozszerzenie programu nauczania o prezentację metody leczenia implantoprotetycznego i udział studentów w procedurach klinicznych i laboratoryjnych na etapie kształcenia przeddyplomowego jest zasadne i potrzebne. Wydaje się, że jest to istotne z kilku powodów. Rozszerzenie metod leczenia o procedury implantoprotetyczne pozwala pomóc pacjentom w sytuacjach, w których klasyczne rozwiązania wymagają zbyt dużych kompromisów lub są niesatysfakcjonujące dla pacjenta. Podejmując tę drogę rozwiązań leczniczych należy liczyć się, w przypadku niedo- PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 2 141

5 E. Mierzwińska-Nastalska i inni statecznych umiejętności oraz braku dostatecznej wiedzy teoretycznej, z możliwością wystąpienia niepowodzeń w wynikach leczenia, niekorzystnych przede wszystkim ze względu na dobro pacjenta, ale również problemy prawne wykonawcy. Propozycja wprowadzenia do cyklu dydaktycznego metody leczenia bezzębnej żuchwy z zastosowaniem protez typu overdenture wspartych o wszczepy śródkostne ma podwójny cel. Pierwszy oczywisty, zakłada zaznajomienie z terminologią, metodyką i procedurą leczenia implantoprotetycznego. Natomiast dyskusje i konsultacje na etapie diagnostycznym, chirurgicznym oraz protetycznym mają dodatkowo za zadanie uświadomić przyszłym młodym lekarzom prawidłowe zasady postępowania podczas wykonywania procedur oraz możliwe trudności, które mogą wystąpić podczas leczenia. W sytuacji, gdy młody lekarz dentysta zetknie się z implantologią dopiero po studiach, ma często do czynienia z nie zawsze fachowym i obiektywnym przedstawieniem problemu prezentowanym przez niektórych przedstawicieli handlowych firm medycznych. Rodzi to niebezpieczeństwo nieumiejętnego podejścia do tej inwazyjnej metody leczenia, która przeprowadzona nieprawidłowo może mieć poważne konsekwencje zarówno dla pacjenta, jak i lekarza. Jednocześnie metoda implantacji w żuchwie w przypadku bezzębia, jest coraz częściej zalecaną formą leczenia z wyboru u pacjentów użytkujących protezy całkowite. Znacząco poprawia stabilizację i retencję protezy, a w konsekwencji wydolność żucia oraz jakość życia pacjentów, pozwala również na profilaktyczne działanie przeciwdziałające zanikowi podłoża kostnego. Mimo wielu zalet takie leczenie ma swoje ograniczenia i powinno być prowadzone ostrożnie. Obserwacja i współudział studentów w procesie klinicznym i laboratoryjnym niejednokrotnie uświadamia potrzebę dokształcania przed ewentualnym samodzielnym rozpoczęciem stosowania rozwiązań implantoprotetycznych. Podczas zajęć klinicznych duży nacisk położony jest na zagadnienia chirurgiczne przedstawiane przez specjalistę chirurgii stomatologicznej i szczękowo-twarzowej dotyczące kwestii inwazyjności oraz bezpieczeństwa przeprowadzanego leczenia. Omawiane są również możliwości powikłań, z którymi operator może się spotkać podczas zabiegu i w okresie gojenia. Część protetyczna prowadzona jest przez specjalistę protetyki stomatologicznej, który nadzoruje etapy kliniczne i laboratoryjne prawidłowego wykonania protez. W Katedrze Protetyki Stomatologicznej WUM, wkrótce po rozpoczęciu programu dydaktycznego, przeprowadzono badanie ankietowe w postaci anonimowego kwestionariusza skierowanego do studentów IV i V roku, lekarzy dentystów na stażu podyplomowym oraz lekarzy odbywających szkolenie specjalizacyjne. Przeważająca większość badanych była za wprowadzeniem większej ilości godzin dydaktycznych klinicznych i teoretycznych oraz wypowiedziała się za zasadnością wprowadzenia programu w zakresie leczenia implantoprotetycznego bezzębnej żuchwy do nauczania przeddyplomowego. Realizacja programu stała się możliwa dzięki wsparciu firmy Nobel Biocare. Przekazanie dla potrzeb dydaktyki komponentów implantologicznych wszczepów systemu Bränemarka, łączników gojących, kulowych elementów retencyjnych, matryc, replik, analogów i niezbędnego do przeprowadzenia tego typu leczenia instrumentarium pozwoliło na wdrożenie tej metody do nauczania przeddyplomowego studentów. Wybrano system o ponad czterdziestoletnim udokumentowanym zastosowaniu w stomatologii. Leczenie prowadzono według ostrożnego, klasycznego protokołu implantacji według Bränemarka, który w długim okresie badań i obserwacji uzyskał wysoki, sięgający blisko 98% odsetek powodzenia. Ważny dla celów dydaktycznych jest również nieskomplikowany protokół zaopatrzenia protetycznego. Pewnego stopnia barierą w szerokim rozpowszechnieniu leczenia z zastosowaniem protez całkowitych dolnych wspartych o dwa wszczepy śródkostne są dla wielu pacjentów jego koszty. Jednakże korzyści płynące z tego typu leczenia, uwzględnienie relacji kosztów leczenia do spodziewanej długości życia i wyraźnie zauważalna przez bezzębnych pacjentów poprawa jakości życia, przemawiają za wzięciem pod uwagę tego sposobu leczenia jako metody z wyboru proponowanej pacjentom. Podsumowanie Zaproponowany program dydaktyczny ma na celu zaznajomienie przyszłych młodych lekarzy z me- 142 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 2

6 Impalntoprotetyka todą leczniczą, która z roku na rok ma coraz większe zastosowanie kliniczne. Uświadomienie początkującym lekarzom dentystom zalet, ale i możliwych ograniczeń leczenia implantoprotetycznego, już na etapie przeddyplomowym, ma na celu zwiększenie bezpieczeństwa stosowania tych metod w przyszłości z położeniem nacisku na prawidłowe postępowanie diagnostyczne, planowanie leczenia, precyzję części chirurgicznej i następnie prawidłowe wkomponowanie odbudowy protetycznej w struktury układu stomatognatycznego. Powyższe, uzyskane w ramach dydaktyki przeddyplomowej, podstawy, w żadnym razie nie mogą zwalniać młodych lekarzy z obowiązku rozszerzania wiedzy i umiejętności w zakresie implantoprotetyki w ramach szkolenia podyplomowego. Piśmiennictwo 1. Thomason M., Feine J., Exley C.: The York Consensus Statment on Implant Supported Overdentures. Eur. J. Prosthodont. Rest. Dent., 2009,17, 4, Attard N. J., Zarb G. A., Laporte A.: Long term treatment costs associated with implant-supported mandibular prostheses in edentulous patients. Int. J. Prosthodont., 2005, 28, 2, Awad M. A., Lund J. P., Shapiro S. H. et al.: Oral health status and treatment satisfaction with mandibular implant overdentures and conventional dentures: a randomized clinical trial ina senior population. Int. J. Prosthodont., 2003, 16, 4, Morais J. A., Heydecke G., Pawliuk J., Lund J. P., Feine J.: The effects of mandibular two-implant overdentures on nutrition in elderly edentulous individuals. J. Dent. Res., 2003, 82, 1, Spiechowicz E., Adamczyk E., Bukowski W., Gładkowski J., Kryst L., Kubani M., Mateńko D., Stendra P., Strużycka I.: Leczenie bezzębnej żuchwy protezami overdenture opartymi na wszczepach Branemarka pod redakcją E. Spiechowicza, Warszawa, Palmquist S., Owall B., Schou S.: A prospective randomized clinical study comparing implant supported fixed prostheses and overdentures in the edentulous mandible: prosthodontic production time and costs. Int. J. Prosthodont., 2004, 17, 2, Koczorowski R., Koczorowski J.: Protezy overdentures w bezzębnej żuchwie oparte na dwu wszczepach filarowych jako alternatywa dla tradycyjnych protez ruchomych. Implantoprotetyka. 2007, 4, 29, Takanashi Y., Penrod J. R., Lund P., Feine J. S.: A cost comparison of mandibular two-implant overdentures and conventional denture treatment. Int. J. Prosthodont., 2004, 17, 2, Zitzmann N. U., Sendi P., Marinello C. P.: An economic evaluation of implant treatment in edentulous patients preliminary results. Int. J. Prosthodont., 2005, 18, 1, Zaakceptowano do druku: 4.III.2010 r. Adres autorów: Warszawa, ul. Nowogrodzka 59. Zarząd Główny PTS PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 2 143