Possible reasons for failure of implant treatment with the use of stereolithographic surgical templates. Part III. Surgical stage and recapitulation

Transkrypt

1 PROTET. STOMATOL., 2013, LXIII, 3, Klasyfikacja przyczyn niepowodzeń w leczeniu implanto-protetycznym z wykorzystaniem wykonywanych w technice stereolitografii szablonów chirurgicznych. Część III: Etap chirurgiczny i podsumowanie Possible reasons for failure of implant treatment with the use of stereolithographic surgical templates. Part III. Surgical stage and recapitulation Łukasz Łomżyński, Elżbieta Mierzwińska-Nastalska Katedra Protetyki Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik: prof. dr hab. E. Mierzwińska-Nastalska HASŁA INDEKSOWE: implant, stereolitogafia, oprogramowanie do planowania leczenia, niepowodzenie leczenia KEY WORDS: implant, stereolithography, treatment planning software, treatment failure Streszczenie Ostatnia część cyklu artykułów opisujących odmienności w stosunku do procedur klasycznej implantologii przy stosowaniu w celu wspomagania planowania leczenia implantologicznego systemów oprogramowania opartych na analizie tomografii komputerowej, skupia się na etapie chirurgicznym przeprowadzanym z wykorzystaniem szablonu chirurgicznego wykonanego w technice stereolitografii. W ramach podsumowania autorzy przedstawili zestawienie możliwych przyczyn niepowodzeń związanych z osipywaną metodyką leczenia oraz zasugerowano rozwiązania mające na celu uniknięcie komplikacji pojawiających się na poszczególnych etapach i wynikających często z popełnionych wcześniej błędów i przeoczeń. Ponadto, w celu uniknięcia powyższych błędów w postępowaniu klinicznym z zastosowaniem systemu wspomagającego planowanie leczenia implantologicznego w oparciu o badanie tomograficzne, opracowano i przedstawiono algorytm postępowania diagnostyczno-leczniczego obejmujący wszystkie etapy przygotowywania stereolitograficznego szablonu chirurgicznego. Summary In the final article in this series the authors discuss the differences between the procedures involved in the classical implantology and the implant treatment with the use of planning software systems based on the computed tomography analysis and focus on the stage of the surgery carried out using a template made in stereolithographic technique. In conclusion they present a summary of possible causes of failure associated with the new methodology of treatment and suggest solutions to avoid possible complications at each stage, frequently resulting from earlier mistakes and oversights. Moreover, in order to avoid errors in clinical management of implant treatment planning software based on CT examination, the authors present an algorithm for diagnosis and treatment covering all stages of preparing a stereolithographic surgical template. 177

2 Ł. Łomżyński, E. Mierzwińska-Nastalska Etap chirurgiczny 1. Rodzaj znieczulenia Rodzaj znieczulenia podczas zabiegu stanowi istotną kwestię podczas pracy z systemem szablonów stereolitograficznych. Etap chirurgiczny przebiega z minimalną traumatyzacją tkanek i jest przez pacjentów bardzo dobrze odbierany, lecz specyfika instrumentarium i stopień technicznego skomplikowania procedur powoduje, że w przypadku rozległych implantacji u pacjentów bezzębnych wiążących się z wprowadzeniem 6-8 wszczepów równorzędnie ze znieczuleniem miejscowym rozważać należy przeprowadzanie go w znieczuleniu ogólnym, szczególnie u pacjentów negatywnie nastawionych do procedur chirurgicznych, którzy stanowią znaczną część decydujących się na minimalnie inwazyjne bezpłatowe implantacje. Zabieg przeprowadzany w znieczuleniu ogólnym z intubacją przez nos ma istotną przewagę nad znieczuleniem miejscowym. Objętość środka znieczulającego podawanego miejscowo w obrębie całego wyrostka zębodołowego zmieniać może przejściowo grubość tkanek miękkich, co jest kluczowe dla dobrego ułożenia szablonu chirurgicznego opartego na błonie śluzowej. Znieczulenie ogólne eliminuje ten aspekt mogący negatywnie wpływać na wynik leczenia. 2. Przesunięcie szablonu chirurgicznego i potencjalna oś obrotu na zębach ograniczających braki skrzydłowe Grupą braków zębowych, w której najczęściej zdarzają się nieoczekiwane przemieszczenia szablonu chirurgicznego są (poza trudnymi warunkami klasy V w żuchwie) braki skrzydłowe. Dwojakie oparcie szablonu chirurgicznego, w przedniej jego części na zębach, w dystalnej na błonie śluzowej, powoduje powstanie osi obrotu na linii ostatnich zębów własnych pacjenta, związanej z różnicą w podatności uciskowej podłoża w dystalnej części szablonu. W trakcie etapu chirurgicznego należy według autorów pracy zwracać szczególną uwagę na dociskanie tylnej części szablonu do podłoża, mogące powodować głębsze w stosunku do zaplanowanego wprowadzanie dystalnych wszczepów z jednoczesną zmianą ich kąta. 3. Dociskanie szablonu przez kolejne wprowadzane wszczepy U pacjentów bezzębnych podczas wprowadzania kolejnych wszczepów może wystąpić zjawisko dociskania szablonu do śluzówkowego podłoża kolejnymi przenośnikami dla implantów. Jest to szczególnie niebezpieczne u pacjentów z trudnymi warunkami podłoża kostnego, u których marginesy bezpieczeństwa nie są wystarczająco duże. Aby tego uniknąć należy wprowadzać kolejne wszczepy nie dokręcając przenośników, aż do wystąpienia ich kontaktu z zewnętrzną powierzchnią szablonu, pozostawiając około 1-2 mm zapasu. Dopiero po wprowadzeniu wszystkich wszczepów w ten sposób, można stopniowo dokręcić je wszystkie pamiętając o zasadzie naprzemiennego dokręcania przeciwstawnych przenośników. Opcjonalnym elementem, którego zadanie polega na dodatkowym ustabilizowaniu szablonu chirurgicznego, uniemożliwiającym jego ruch wzdłuż długiej osi przenośników jest łącznik typu Template Abutment. Jego stosowanie jest wskazane u pacjentów z brakami całkowitymi i polega na wymianie przenośników po wprowadzeniu pierwszych dwóch implantów (zwykle w pozycji kłów) na charakterystyczne dokręcane łączniki wklinowujące się do tulei w szablonie chirurgicznym. 4. Trudności z trepanacją tkanek miękkich W związku z przeprowadzaniem etapu chirurgicznego metodą bezpłatową jednym z elementów instrumentarium chirurgicznego jest maszynowy trepan do tkanek miękkich 178 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 3

3 Implantoprotetyka Ryc. 1. Wiertło typu Start Drill. Ryc. 2. Trepan do tkanek miękkich wprowadzony do tulei w szablonie. Ryc. 3. Instrumentarium do zabiegu bezpłatowego z szablonem chirurgicznym. Ryc. 4. Porównanie długości wierteł do klasycznej implantologii (7-15 mm) oraz do systemu NobelGuide ( mm). (tzw. Start Drill) (ryc. 1). Jest on dopasowany do wewnętrznej średnicy tulei w szablonie i ma za zadanie usunięcie krążka błony śluzowej i okostnej ponad miejscem implantacji tworząc jednocześnie w zewnętrznej zbitej warstwie tkanki kostnej tunel dla wiertła o średnicy 2,0 mm. Jednak z obserwacji własnych wynika, iż dodatkowym elementem niezbędnym do optymalnego miejscowego usunięcia tkanek miękkich jest ręczny trepan o średnicy 4,8 mm stosowany przed wprowadzeniem wiertła typu Start Drill (ryc. 2). Postępowanie powyższe pozwala na odcięcie tkanek miękkich zgodne ze średnicą tulei, co znacznie zwiększa skuteczność działania wiertła typu Start Drill. 5. Trudności z instrumentarium Kalibrowane instrumentarium umożliwiające preparację łoża dla wszczepów poprzez szablon chirurgiczny wymaga stosowania dodatkowych prowadnic dla wierteł zapewniających ich prowadzenie zgodne z długą osią tulei. W związku z rosnącymi średnicami wierteł kaseta chirurgiczna została uzupełniona o dodatkowy moduł, w którym znajdują się adaptery z wewnętrznymi otworami odpowiadającymi wszystkim kolejnym rozmiarom wierteł, dopasowane do wewnętrznych średnic tulei w szablonie chirurgicznym zależnych od platformy wszczepu (ryc. 3). Niezwykle ważne jest upewnienie się przed zabiegiem, czy w bocznym odcinku PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 3 179

4 Ł. Łomżyński, E. Mierzwińska-Nastalska T a b e l a I. Możliwe trudności i komplikacje podczas pracy z systemem wspomagającym planowanie leczenia implantologicznego oraz proponowane sposoby ich rozwiązania etap przygotowania szablonu i tomografii komputerowej Wykonawstwo szablonu Problem Przyczyna Komplikacje Rozwiązanie Brak stabilizacji szablonu u pacjentów z V klasą braków zębowych Niski przedsionek jamy ustnej u pacjentów bezzębnych Brak miejsca dla pinów stabilizujących Brak stabilności szablonu chirurgicznego Zabieg metodą klasyczną Zwiększenie zasięgu pobrzeża szablonu Niedostateczna grubość szablonu Wykorzystanie protezy pacjenta jako szablonu Niedostatecznie wytrzymały szablon chirurgiczny Wykonanie nowego szablonu odpowiedniej grubości Ryzyko pęknięcia szablonu chirurgicznego Zbyt mały zasięg płyty przedsionkowej szablonu opartego na błonie śluzowej Wykorzystanie protezy pacjenta jako szablonu Brak miejsca dla pinów stabilizujących Niedostateczna stabilizacja szablonu chirurgicznego opartego na błonie śluzowej Badanie tomografii komputerowej Wykonanie nowego szablonu Problem Przyczyna Komplikacje Rozwiązanie Przemieszczenie się szablonu w trakcie TK Brak indeksu Zmienione ustawienie szablonu chirurgicznego Powtórne badanie CT z udziałem pacjenta. Drugie skanowanie nie wymaga powtórzenia Artefakty w badaniu CT Pacjent ze stałymi uzupełnieniami protetycznymi Utrudnione planowanie Odpowiednie ułożenie głowy w trakcie badania łuku zębowego istnieje możliwość wprowadzenia wierteł dłuższych od klasycznych o 10 mm (ryc. 4), aby w trakcie zabiegu nie wystąpiła konieczność odstąpienia od jego wykonania. W ramach podsumowania, listę możliwych problemów oraz komplikacji, mogących wystąpić na kolejnych etapach pracy z systemem NobelGuide i wynikających bezpośrednio z odmienności postępowania klinicznego 180 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 3

5 Implantoprotetyka T a b e l a II. Możliwe trudności i komplikacje podczas pracy z systemem wspomagającym planowanie leczenia implantologicznego oraz proponowane sposoby ich rozwiązania etap konwersji badania TK oraz planowania leczenia Etap konwersji i planowania leczenia Problem Przyczyna Komplikacje Rozwiązanie Brak zestawienia przestrzennego modelu tkanki kostnej i szablonu Zbyt mało markerów w szablonie radiologicznym Brak możliwości przeprowadzenia planowania Zwiększenie ilości markerów Powtórne badanie tomograficzne Brak zestawienia przestrzennego modelu tkanki kostnej i szablonu Markery o kształcie innym niż kulisty Brak możliwości przeprowadzenia planowania Powtórne badanie CT z nowymi markerami Brak zestawienia przestrzennego modelu tkanki kostnej i szablonu Zbyt rozbudowany indeks radiologiczny zasłaniający markery Brak możliwości przeprowadzenia planowania Ograniczenie zasięgu indeksu Powtórne badanie tomograficzne Brak zestawienia przestrzennego modelu tkanki kostnej i szablonu Odwrócenie szablonu w trakcie drugiej serii skanowania Brak możliwości przeprowadzenia planowania Powtórzenie drugiej serii skanowania Badanie z udziałem pacjenta nie wymaga powtórzenia Przekłamania objętościowe modelu tkanek pacjenta Zbyt duże zmiany wartości progowych HU Ryzyko niepowdzenia leczenia Podwyższenie wartości progowej w trakcie konwersji Prześwitywanie stref bezpieczeństwa wokół wszczepów Nieodpowiednie ustawienie wszczepu Brak dostateczenej ilości tkanki kostnej wokół wszczepu Zmiana wszczepu na NP Zabieg metodą klasyczną z ew. augmentacją Brak miejsca dla pinów stabilizujących Zbyt mały zasięg płyty przedsionkowej szablonu Brak stabilizacji szablonu chirurgicznego u pacjentów Nowy szablon radiologiczny i powtórne badanie tomograficzne związanych z jego zastosowaniem zawarto w postaci tabel (tab. I-III). Dodatkowo, na podstawie doświadczeń własnych, podano przyczyny wymienionych problemów oraz zaproponowano ich możliwe rozwiązania. W celu uniknięcia komplikacji opracowano algorytm postępowania klinicznego z zastosowaniem opisywanego systemu wraz z uwzględnieniem możliwych błędów na poszczególnych etapach diagnostyczno-leczniczych (ryc. 5-8). PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 3 181

6 Ł. Łomżyński, E. Mierzwińska-Nastalska T a b e l a III. Możliwe trudności i komplikacje podczas pracy z systemem wspomagającym planowanie leczenia implantologicznego oraz proponowane sposoby ich rozwiązania właćiwości szablonu chirurgicznego oraz etap chirurgiczny Szablon chirurgiczny i etap chirurgiczny Problem Przyczyna Komplikacje Rozwiązanie Tuleje w szablonie chirurgicznym przekraczają dośluzówkową krawędź płyty Zbyt gruba błona śluzowa. Przemieszczenie szablonu chirurgicznego Plastyka tkanek miękkich przed przystąpieniem do diagnostyki Brak stabilizacji szablonu chirurgicznego u pacjentów z V klasą braków zębowych Brak stabilizacji szablonu Znaczne ryzyko niepowodzenia leczenia Frezowanie tulei w szablonie Ekstensyjne ukształtowanie pobrzeża szablonu Zabieg metodą klasyczną Brak stabilizacji szablonu chirurgicznego Zbyt krótkie pobrzeże szablonu Ryzyko niepowdzenia leczenia Zwiększenie zasięgu pobrzeża szablonu Brak stabilizacji szablonu chirurgicznego opartego na śluzówce Zbyt duża objętość środka miejscowo znieczulającego Przemieszczenie szablonu chirurgicznego i zmiana pozycji wszczepów Odczekanie na wchłonięcie się środka znieczulającego Zabieg w znieczuleniu ogólnym Brak możliwości odpowiedniego wprowadzenia szablonu chirurgicznego Wąskie przestrzenie międzyzębowe u pacjentów z brakami częściowymi Brak możliwości przeprowadzenia etapu chirurgicznego Frezowanie wzmocnień tulei Implanty typu NP Brak możliwości wprowadzenia wiertła 7-18 (+10) mm Zbyt mała amplituda otwarcia ust Brak możliwości preparacji łoża kostnego Zastosowanie wierteł 7-13 (+10) mm Planowanie wszczepów o max. 13 mm długości Osłabienie szablonu chirurgicznego Zbyt duże okienka kontrolne w szablonie radiologicznym Pęknięcie szablonu chirurgicznego Nowy szablon radiologiczny Powtórne badanie tomograficzne Pęknięcie szablonu chirurgicznego Brak jednoznacznego dopasowania natychmiastowego uzpełnienienia protetycznego do wszczepów Brak osteointegacji natychmiastowo obciążonego wszczepu Brak osteointegacji wszczepu Zbyt cienki szablon radiologiczny Przesunięcie się szablonu w trakcie zabiegu Brak możliwości przeprowadzenia zabiegu Przeciążenie wszczepów Wzmocnienie szablonu chirurgicznego Szablon radiologiczny o odpowiedniej grubości Postępowanie dwuetapowe Przeciążenie wszczepu Niepowodzenie leczenia Postępowanie dwuetapowe Przegrzanie łoża podczas preparacji przez szablon Niepowodzenie leczenia Odciążenie zwarciowe pracy protetycznej w brakach częściowych Stopniowa preparacja z obfitym chłodzeniem Stosowanie wierteł z wewnętrznym chłodzeniem 182 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 3

7 Implantoprotetyka Ryc. 5. Algorytm postępowania z zastosowaniem systemu NobelGuide kwalifikacja do zabiegu i szablon radiologiczny. PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 3 183

8 Ł. Łomżyński, E. Mierzwińska-Nastalska Ryc. 6. Algorytm postępowania z zastosowaniem systemu NobelGuide badanie tomograficzne i planowanie leczenia. 184 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 3

9 Implantoprotetyka Ryc. 7. Algorytm postępowania z zastosowaniem systemu NobelGuide kontrola szablonu chirurgicznego. PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 3 185

10 Ł. Łomżyński, E. Mierzwińska-Nastalska Ryc. 8. Algorytm postępowania z zastosowaniem systemu NobelGuide etap chirurgiczny. 186 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 3

11 Implantoprotetyka Dyskusja Wykorzystanie badania tomograficznego staje się standardem w postępowaniu diagnostycznym poprzedzającym leczenie implantoprotetyczne. Rosnąca dostępność aparatów tomograficznych z wiązką stożkową oraz ich sukcesywne wprowadzanie do praktyk stomatologicznych znacząco usprawnia podejmowanie decyzji związanych z rozmieszczeniem wszczepów oraz doborem ich cech, takich jak długość i średnica. Stosowane w tym celu systemy oprogramowania, jak poddawany analizie w niniejszym cyklu publikacji NobelGuide (NobelBiocare) stanowią istotną pomoc udostępniając bibliotekę wszczepów z możliwością kontroli pozycjonowania ich trójwymiarowych modeli na tle dowolnie wyrzutowanego odwzorowania tkanek twardych. Modyfikowanie przezierności ocenianych struktur dodatkowo zwiększa dokładność przestrzennej oceny relacji implantów względem istotnych struktur anatomicznych pogrążonych w głębi tkanki kostnej (takich jak kanał przysieczny oraz nerw zębodołowy dolny). Stanowiąca dopełnienie systemu możliwość przeniesienia planowania do warunków klinicznych za pomocą wykonywanych w technice stereolitografii szablonów chirurgicznych jest nieocenionym narzędziem ograniczającym traumatyzację tkanek wynikającą z postępowania chirurgicznego do niezbędnego minimum związanego z użyciem trepanów do tkanek miękkich oraz instrumentarium do preparacji kostnego łoża dla wszczepów. Szereg doniesień naukowych (1-3) przewiduje, że w powyższy sposób zmodyfikowane postępowanie implantologiczne, stanowić będzie rosnący odsetek wszystkich implantacji, zwłaszcza w przypadku korzystnych miejscowych warunków związanych z jakością oraz ilością tkanki kostnej. Jednakże, podobnie jak ma to miejsce w przypadku wszystkich dziedzin medycyny, wszystkie nowe technologie poddawane są weryfikacji podczas praktyki klinicznej. Pomimo skrupulatnych badań poprzedzających wprowadzenie do użytku powszechnego każdego produktu, mającego zastosowanie w leczeniu pacjentów, nie wszystkie aspekty dotyczące nowej metodyki postępowania można zaobserwować w trakcie fazy przedklinicznej. Implantologia, stanowiąca coraz istotniejszą część stomatologii, poddawana jest szczególnej presji związanej z marketingiem producentów komponentów niezbędnych do prowadzenia tego typu leczenia. Mnogość reklamowanych jako unikalne rozwiązań chirurgiczno-protetycznych powodować może chaos informacyjny prowadzący do zaburzenia relacji lekarz- -pacjent, w której to dobro tego ostatniego stać winno na najważniejszym miejscu. Wdrażanie leczenia implantologicznego w niemal wszystkich grupach wskazań do leczenia protetycznego, wiąże się z możliwością występowania powikłań związanych z tego typu postępowaniem leczniczym. Mogą się one także łączyć z niedostatecznym doświadczeniem klinicystów podejmujących, często wspieraną przez współpracującego producenta implantów, decyzję o wprowadzeniu do swoich praktyk stomatologicznych leczenia opartego o wszczepy śródkostne. Systemy do trójwymiarowej wizualizacji tkanek, zostały opracowane, jako mające znacznie ułatwić podejmowanie decyzji na etapie planowania oraz pomóc w bezproblemowym jego przeniesieniu do warunków klinicznych (4). W związku ze stosunkowo niedługim okresem dostępności do opisywanej metodologii postępowania implantoprotetycznego piśmiennictwo nie dostarcza dotychczas jednoznacznych analiz i wyników długoczasowych obserwacji pacjentów zaopatrzonych implantologicznie w opisywany w publikacji sposób. Nieliczne wciąż doniesienia z zakresu stosowania w leczeniu implantologicznym oprogramowania do planowania leczenia oraz szablonów chirurgicznych wykonywanych na jego PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 3 187

12 Ł. Łomżyński, E. Mierzwińska-Nastalska podstawie w technice stereolitografii, skupiają się na przedstawieniu pojedynczych przypadków leczenia, lub starają się opracować obiektywny sposób oceny powtarzalności i dokładności przeniesienia planowanego leczenia do warunków klinicznych. Jednak indywidualny charakter każdego przypadku oraz mnogość czynników mogących wpływać na wynik postępowania leczniczego powodują, iż wnioski z dostępnego piśmiennictwa formułowane są bardziej w kategoriach sugestii dla klinicystów, niż wytycznych dotyczących procedur diagnostyczno-leczniczych. Horvitz i wsp. (5) w badaniach in vitro ocenili wysoko dokładność przeniesienia planu leczenia do warunków klinicznych osiągając średnie przesunięcie wzdłuż długiej osi wszczepu wynoszące 0,49 mm przy odchyleniu standardowym 0,36 mm. Średnie odchylenia kątowe wyniosły w powyższym badaniu 2,17. Van Assche i wsp. (6) w badaniach wykonywanych na zwłokach poddawali ocenie przesunięcia liniowe i kątowe w oparciu o badanie tomograficzne wykonywane po wprowadzeniu wszczepów i korelacji ich ustawienia w stosunku do pozycji zaplanowanych w oprogramowaniu NobelGuide. W wyniku pomiarów ustalono średnie odchylenie kątowe wynoszące 2 (min. 0,7 max. 4 ) oraz dysproporcje liniowe wynoszące średnio 1,1 mm przy platformie wszczepów oraz 2 mm przy ich wierzchołkach. We wnioskach autorzy stwierdzili, iż metodę można bezpiecznie stosować w praktyce klinicznej zachowując zgodne z wynikami badania marginesy bezpieczeństwa przy planowaniu pozycji wszczepów. Zaznaczają jednocześnie, iż stabilizacja szablonu zapewniająca jednoznaczne jego oparcie jest kluczowa dla powodzenia postępowania chirurgicznego co potwierdzają obserwacje autorów niniejszego cyklu publikacji. Van Assche i wsp. oceniają ponadto iż najtrudniejszy dla spełnienia powyższego warunku rodzaj częściowych braków zębowych to braki skrzydłowe, gdy szablon częściowo oparty jest na błonie śluzowej, a częściowo na zębach stanowiących stały punkt oparcia. Jest to związane z opisanym w niniejszej pracy efektem potencjalnej osi obrotu powstającej wzdłuż linii łączącej ostatnie zęby pacjenta, co może mieć szczególny wpływ ma pozycje najbardziej dystalnych implantów. Ruppin i wsp. (7) z ośrodka monachijskiego dokonali porównania systemu wspomagającego planowanie leczenia implantologicznego umożliwiającego przeniesienie go do warunków klinicznych za pomocą szablonów stereolitograficznych i dwóch systemów nawigacji śródoperacyjnej wykorzystującej systemy sensorów optycznych. Badania przeprowadzono na 20 zwłokach wprowadzając 120 wszczepów. Porównanie dotyczyło badań TK wykonywanych przed i po wprowadzeniu implantów. Pomimo znacznych różnic w sposobie postępowania w testowanych trzech systemach nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w poziomach ich dokładności, uznając jednocześnie przewagę systemu opartego na szablonie chirurgicznym jako umożliwiającego mechanicznie uwarunkowane prowadzenie wiertła. W przypadku stosowania nawigacji optycznej, precyzja preparacji łoża była zbliżona do pracy w klasycznej metodyce, dodając jedynie możliwość śródzabiegowego kontrolowania pozycji wiertła na ekranie z odpowiednio wyrzutowanym i zeskalowanym obrazem tkanki kostnej pacjenta. Pomimo, że nawigacja optyczna pozbawiona jest wad związanych z obawami dotyczącymi jednoznacznego oparcia szablonów, jest to technologia, która przed szerszym wprowadzeniem do praktyki klinicznej zdaje się wymagać jeszcze wielu badań i znacznego uproszczenia procedury zabiegowej. Jej główną zaletą jest kontrolowanie w czasie rzeczywistym postępu preparacji łoża, a z nieuniknionym rozwojem tej techniki wiązać się będą dodatkowe ułatwienia w postaci automatycznej regulacji prędkości wiertła oraz funkcji auto-stop, która jest już 188 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 3

13 Implantoprotetyka dziś wstępnie implementowana do opisywanej technologii. Trudności w obiektywnej ocenie stopnia dokładności opisywanych systemów polegają na braku możliwości zapewnienia w warunkach klinicznych powtarzalnych warunków pomiarowych. Stąd większość badań jest przeprowadzana in vitro z wykorzystaniem syntetycznych modeli tkanek twardych. Ułatwia to ujednolicenie metodyki badań, lecz zmniejsza implikacje kliniczne ich wyników. Dlatego część badaczy decyduje się na badania na zwłokach, które pod względem dopasowania szablonów i prowadzenia bezpłatowej preparacji łoża przez tkanki o zróżnicowanej strukturze i gęstości są bliższe warunkom klinicznym. Niezależnie jednak od obranej metody pomiarowej znacząca większość badaczy stwierdza podobne odchylenia liniowe i kątowe rzeczywistych pozycji wszczepów w stosunku do ich planowanego ustawienia wynoszące odpowiednio średnio 0,5 mm oraz 1,5-2 w okolicy wierzchołka wszczepu (5-7). Wartości powyższe zawierają się w granicach opracowanych przez producentów marginesów bezpieczeństwa, w przypadku systemu NobelGuide wynoszących 1,5 mm wzdłuż długiej osi wszczepu oraz 3 mm od jego wierzchołka. Warto w tym miejscu podkreślić, iż w badaniach Kraemera (8) oraz Hoffmanna (9), które poddawały porównaniu pozycje wszczepów wprowadzonych przez szablon z implantami wpowadzonymi przez operatora, obaj autorzy wyżej ocenili precyzję ich wprowadzenia poprzez tuleje w szablonie chirurgicznym. Odchylenia kątowe zmierzone przez Hoffmanna były ponad dwukrotnie wyższe w przypadku pracy z wolnej ręki (11,2 w stosunku do 4,2 ). Z powyższych obserwacji wynika, że podstawą sukcesu w postępowaniu leczniczym prowadzonym z szablonem chirurgicznym wykonywanym w technice stereolitografii jest odpowiednie planowanie leczenia, za którego dokładne przeniesienie do warunków klinicznych odpowiedzialny jest jak najpewniej w danym przypadku ustabilizowany szablon chirurgiczny. Jego stabilność z kolei wynika bezpośrednio ze sposobu zaprojektowania szablonu, stąd można wywnioskować, że kluczem do udanego zabiegu w technice bezpłatowej jest ten ostatni element w połączeniu z prawidłowym wykonaniem badania tomograficznego. Vercryussen i wsp. (10) w opublikowanej w 2008 kompleksowej analizie doniesień naukowych dotyczących planowania leczenia implantologicznego z wykorzystaniem systemów opartych na tomografii komputerowej stwierdzili, iż podczas planowania pozycji wszczepów należy brać pod uwagę maksymalne stwierdzone dla danego systemu odchylenia liniowe i kątowe, szczególnie przy przeprowadzaniu etapu chirurgicznego bezpłatowo. Odchylenia kątowe stają się szczególnie istotne przy stosowaniu długich wszczepów, gdy wolny koniec wiertła i wierzchołek wprowadzonego implantu przy nieznacznym nawet przesunięciu liniowym przy platformie wszczepu może przemieścić się w znacznie większym stopniu. Stąd wydaje się, że proponowane przez producenta systemu wykorzystywanie szablonów chirurgicznych w bezpłatowej pracy z systemami wszczepów zygomatycznych obarczone jest szczególnym ryzykiem niepowodzenia, zwłaszcza iż implanty zygomatyczne dedykowane są dla pacjentów z zaawansowanym zanikiem wyrostka zębodołowego szczęki, co może z pewnością wpływać niekorzystnie na stabilność zarówno szablonu, jak i chirurgicznego. Autorzy doniesień naukowych opisujących systemy wspomagające planowanie leczenia podkreślają zgodnie, że głównym problemem stojącym przed klinicystami jest wciąż niedostateczne udokumentowanie naukowe stopnia ich dokładności. Niewątpliwie, niezwykle istotnym czynnikiem warunkującym powodzenie PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 3 189

14 Ł. Łomżyński, E. Mierzwińska-Nastalska leczenia implantologicznego prowadzonego w tak zmodyfikowany sposób jest, rosnące z każdym pomyślnie przeprowadzonym zabiegiem, doświadczenie zespołu biorącego w nim udział. Należy podkreślić, że w związku ze stosunkowo niedługim okresem dostępności opisywanych technologii, częstotliwość występowania komplikacji i nagłych sytuacji wymagających modyfikacji założonego planu działania w trakcie zabiegów jest wciąż relatywnie wysoka, a ich rozwiązywanie w sytuacjach wyższej konieczności wymaga znacznego doświadczenia z zakresu chirurgii implantologicznej. Stąd stosowanie opisywanej metodologii działania w leczeniu implantoprotetycznym stanowić powinno uzupełnienie technik postępowania implantologicznego, a nie ich podstawę, gdyż kluczem do jej skutecznego wprowadzenia do działalności klinicznej jest umiejętność radzenia sobie z sytuacjami, w których stworzony z zastowoswaniem komputera plan leczenia trzeba dostosowywać do nagle powstałych lub zmieniających się warunków klinicznych. Mając na uwadze przedstawione w niniejszej pracy ograniczenia wskazań i możliwe komplikacje, system NobelGuide może być wykorzystywany skutecznie w leczeniu pacjentów z zastosowaniem wszczepów śródkostnych, jako szczególnie przydatny w przypadkach rozległych braków wymagających wprowadzenia dużej ilości implantów, pozwalając na przeprowadzenie zabiegu ze znikomą traumatyzacją tkanek i w znacznie krótszym czasie. Piśmiennictwo 1. Di Giacomo G. A. P., Cury P., De Araujo N. S., Sendyk W. R., Sendyk C. L.: Clinical application of stereolithographic surgical guides for implant placement: preliminary results. J. Periodontol., 2005, 76, Ewers R., Schicho K., Undt G., Wanschitz F.,Truppe M., Seemann R., Wagner A.: Basic research and 12 years of clinical experience in computer-assisted navigation technology: a review. Int. J. Oral and Maxillofac. Surg., 2005, 34, Fortin T., Champleboux G., Bianchi S., Buatois H., Coudert J.: Precision of transfer of preoperative planning for oral implants based on Cone-Beam-CT scan images through a robotic drilling machine an in vitro study. Clin. Oral Impl. Res., 2002, 13, Łomżyński Ł., Mierzwińska-Nastalska E., Bączkowski B.: Diagnostyka i planowanie leczenia implantoprotetycznego z wykorzystaniem specjalistycznego oprogramowania do trójwymiarowej wizualizacji tkanek zalety oraz ograniczenia systemu. Część II: Ograniczenia systemu na podstawie doświadczeń własnych. Protet. Stomatol., 2008, LVIII, 2, Horwitz J., Zuabi O., Machtei E. E.: Accuracy of a computerized tomography-guided template-assisted implant placement system: an in vitro study. Clin. Oral Impl. Res., 2009, doi: /j x 6. Van Assche N., van Steenberghe D., Guerrero M. E., Hirsch E., Schutyser F., Quirynen M., Jacobs R.: Accuracy of implant placement based on pre-surgical planning of three dimensional cone-beam images: a pilot study. J. Clin. Periodontol., 2007, 34, Ruppin J., Popovic A., Strauss M., Spuntrup E., Steiner A., Stoll C.: Evaluation of accuracy of three different computer-aided surgery systems in dental implantology:optical tracking vs. stereolithographic splint systems. Clin. Oral Impl. Res., doi: /j x 8. Kraemer F. J., Baethge C., Swennen G., Rosahl S.: Navigated vs. conventional implant insertion for maxillary single tooth replacement. Clin. Oral Impl. Res., 2005, 16, Hoffmann J., Westendorff C., Gomez-Roman 190 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 3

15 Implantoprotetyka G., Reinert S.: Accuracy of navigation guided socket drilling before implant installation compared to the conventional free-hand method in a synthetic edentulous lower jaw model. Clin. Oral Impl. Res. 2005,16, Vercruyssen M., Jacobs R., Van Assche N., van Steenberghe D.:The use of CT scan based planning for oral rehabilitation by means of implants and its transfer to the surgical field: a critical review on accuracy. J. Oral Rehabil., 2008, 35, 6, Zaakceptowano do druku: 8.XI.2012 r. Adres autorów: Warszawa, ul. Nowogrodzka 59. Zarząd Główny PTS PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 3 191