Protezy overdentures wsparte o implanty Osteoplant w trudnych warunkach pola protetycznego

Transkrypt

1 PROTET. STOMATOL., 2013, LXIII, 2, Protezy overdentures wsparte o implanty Osteoplant w trudnych warunkach pola protetycznego Overdentures supported by Osteoplant implants in difficult types of prosthetic area Przemysław Gajdus, Szymon Rzątowski, Małgorzata Idzior-Haufa Katedra i Klinika Protetyki Stomatologicznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: prof. dr hab. W. Hędzelek HASŁA INDEKSOWE: implantoprotetyka, protezy nakładowe KEY WORDS: implant prosthodontics, overdentures Streszczenie Zastosowanie w terapii bezzębia implantów śródkostnych oraz protez typu nakładowego poprawia funkcjonowanie uzupełnień płytowych, szczególnie w żuchwie. W pracy przedstawiono kliniczne przykłady rehabilitacji protetycznej pacjentów z różnym stopniem zaniku podłoża kostnego z zastosowaniem protez overdentures. Wykonane protezy nakładowe wsparte były o dwa lub cztery wszczepy Osteoplant HEX i dedykowane precyzyjne elementy retencyjne: zaczep kulowy Bredent, retencja typu jeździec na belce Bredent, zatrzask Ceka na zespoleniu kładkowym, kątowy zaczep kulowy MIS. Zastosowane rozwiązania protetyczne znacząco polepszyły retencję i stabilizację uzupełnień protetycznych, co przyczyniło się do poprawy jakości życia pacjentów. Summary The use of implants and overdentures in the therapy of edentulous patients improves the quality of prosthetic treatment, especially in the mandible. The authors present an example of OVD in patients prosthetic rehabilitation in different types of resorption of the prosthetic area. Overdentures were retained by two or four Osteoplant implants and precise attachment systems: Bredent ball or Bredent bar anchorage, Ceka clip on bar and MIS angulated ball anchorage. This kind of treatment increases the retention and stabilization of dentures, as well as improves the patients quality of life. 119

2 P. Gajdus Wstęp Grupa osób z całkowitym bezzębiem, zarówno w wieku podeszłym, jak i wciąż aktywnych zawodowo, stanowi znaczący odsetek pacjentów kwalifikowanych do leczenia protetycznego. Konwencjonalne protezy całkowite oceniane są coraz częściej jako niespełniające kryteriów stawianym nowoczesnym uzupełnieniom, nie satysfakcjonując w pełni pacjentów, a także dentystów, świadomych niedostatków w zakresie retencji i stabilizacji protez w przypadku znaczącej resorpcji wyrostków zębodołowych. O ile adaptacja protez górnych w większości przypadków przebiega sprawnie, to protezy dolne często nie są w pełni akceptowane z powodów anatomiczno-czynnościowych, doprowadzając do znaczącego obniżenia jakości życia pacjentów. Zastosowanie w terapii bezzębia implantów śródkostnych oraz protez typu overdentures (OVD) diametralnie poprawia funkcjonowanie uzupełnień płytowych, szczególnie w żuchwie. Coraz częściej leczenie z wykorzystaniem implantoprotez nakładowych w żuchwie jest postępowaniem z wyboru, pozwalając na utrzymanie kosztów terapii na przewidywalnym poziomie. Wykonanie protez OVD u bezzębnych pacjentów wiąże się z wszczepieniem najczęściej dwóch lub czterech implantów. Jednak w zależności od wskazań klinicznych protezy OVD wspiera się także o trzy a czasem wyłącznie o jeden implant. Od ilości i lokalizacji wszczepów uzależniony jest rodzaj przenoszenia sił zgryzowych wykonanej protezy OVD. Przy wsparciu o jeden implant filarowy ten typ protezy prezentuje podparcie wyłącznie o charakterze śluzówkowym a przy zastosowaniu dwóch, trzech oraz czterech implantów prezentuje najczęściej podparcie mieszane typu śluzówkowo-kostnego. Proteza OVD może wykazywać także podparcie całkowicie kostne przy zastosowaniu czterech lub więcej filarów implantowanych i odpowiednio ekstensywnej blokującej wszczepy konstrukcji (1-4). Protezy OVD wsparte o implanty są stosowane w terapii osób bezzębnych jako uzupełnienie protetyki konwencjonalnej. Wskazane są także w rehabilitacji pacjentów z wrodzonymi wadami rozwojowymi w obrębie szczęk oraz u pacjentów z wadami nabytymi twarzoczaszki po zabiegach chirurgicznych z powodu nowotworów. Protezy OVD względem konwencjonalnych uzupełnień całkowitych charakteryzują się lepszą retencją i większą stabilizacją protez. Właściwości te pozytywnie wpływają na profilaktykę resorpcji podłoża kostnego oraz wymierny wzrost wydolności żucia u pacjentów. Uzupełnienia OVD przyczyniają się także do poprawy komfortu psychicznego i polepszenia jakości życia pacjentów (2, 5-7). Retencję protez ruchomych wspartych o implanty uzyskuje się, wykorzystując siły tarcia między metalowymi lub metalową a wykonaną z tworzywa sztucznego powierzchniami patrycy i matrycy precyzyjnych elementów retencyjnych. Prawidłowy dobór tych elementów pozwala na kontrolę biomechaniki protezy i uniknięcie występowania destrukcyjnych dla podłoża i konstrukcji protetycznej przeciążeń. W protezach OVD jako zaczepy precyzyjne zastosowanie mają elementy retencyjne występujące jako zaczepy pojedyncze oraz zespolenia kładkowe. Zaczepy pojedyncze działają osiowo względem wszczepów i występują w postaci zaczepów kulowych, zatrzasków typu Locator, retencji magnetycznych oraz koron teleskopowych. Z kolei zespolenia kładkowe działają zewnątrzosiowo względem implantów, a stanowią je konstrukcje belkowe o różnym przekroju, np.: typu Ackermanna, Doldera, czy Hadera z retencją typu jeździec. Zespolenia kładkowe, z retencją lub bez, mogą być połączone z dodatkowymi elementami precyzyjnymi w postaci zatrzasku, zasuwy czy rygla (2, 8-12). Długookresowe badania wyników leczenia z zastosowaniem protez OVD w żuchwie, nie wykazują statystycznych różnic w przetrwaniu 120 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 2

3 Protezy overdentures implantów, częstości występowania periimplantitis czy stopnia zaniku brzegu wyrostka zębodołowego przy wszczepie, w zależności od rodzaju zastosowanego systemu retencyjnego (zespolenie kładkowe czy zaczepy pojedyncze). U pacjentów z dobrą higieną jamy ustnej nie wykazano ponadto różnic w rozwoju patologicznej mikroflory jamy ustnej oraz markerów stanu zapalnego (interleukina IL-1β, prostaglandyna PGE-2) w zależności od użytkowanego zespolenia belkowego czy zaczepów kulowych, mimo że w protezie żuchwy z retencją kładkową występuje potencjalnie większa przestrzeń na kumulację płytki protez. Z kolei badania porównawcze protez nakładowych żuchwy względem szczęki ukazują znacząco większy odsetek niepowodzeń i komplikacji w leczeniu implantoprotetycznym w obrębie szczęki, nawet przy rekompensowaniu słabszej jakości kości większą ilością wszczepianych implantów. Dodatkowo niezależnie od systemu retencji górnych protez OVD występowanie stomatopatii protetycznej w obrębie błony śluzowej podniebienia jest rejestrowane podobnie często jak przy terapii konwencjonalnymi uzupełnieniami całkowitymi (2, 13, 15, 16). Dla lekarza protetyka ważną kwestią jest prawidłowa lokalizacja implantów, pozwalająca w przypadku OVD na bezproblemowe ukrycie w trzonie i płycie protezy niezbędnych składowych elementów retencyjnych. Systemy zaczepów kulowych wymagają mniej miejsca (10-11 mm) w wymiarze międzyszczękowym względem kładek (13-14 mm). Prawidłowo dobrane systemy retencyjne powodują, iż systemy matryca/patryca nie będą zaburzać kształtu płyty protezy czy miejsca ustawienia zębów sztucznych. Zmiana profilu protezy OVD żuchwy od jej językowej strony nie stwarza problemów natury estetycznej, ale może stanowić przeszkodę czynnościową ograniczając miejsce dla języka, co w przypadku protezy nakładowej szczęki może skutkować zaburzoną wymową (2, 11, 13). Cel pracy Celem pracy jest przedstawienie możliwości rehabilitacji protetycznej bezzębnych pacjentów z zastosowaniem protez nakładowych wspartych o implanty Osteoplant, w trudnych warunkach pola protetycznego. Przypadek kliniczny I Mężczyzna T.J. lat 58, (pacjent I, ryc. 1, 2) został zaopatrzony w szczęce i żuchwie, w pozycji 13 i 23 oraz 35 i 45, w cztery wszczepy Osteoplant HEX o długości 12 mm i średnicy 3,5 mm. Rozbieżne nachylenie wszczepów w szczęce skompensowano stosując kątowe łączniki kulowe MIS. Do implantu w pozycji 13 zamontowano łącznik o nachyleniu 15 o a do Ryc. 1. Pacjent I: kątowe patryce zaczepów kulowych MIS. Ryc. 2. Pacjent I: OVD szczęki z płytą chromowo- -kobaltową i silikonowymi matrycami retencyjnymi. PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 2 121

4 P. Gajdus Ryc. 3. Pacjent II: zespolenia kładkowe w żuchwie, belki typu Hadera. Ryc. 4. Pacjent II: uzupełnienie OVD żuchwy z silikonowymi zaczepami retencyjnymi typu jeździec oraz proteza całkowita szczęki z płytą chromowo- -kobaltową. Ryc. 5. Pacjent III: zespolenia kładkowe z matrycami zatrzasków CEKA. Ryc. 6. Pacjent III: OVD żuchwy z patrycami zatrzasków CEKA. implantu w pozycji 23 o nachyleniu 25 o. Profil wyłaniania kątowych łączników z patrycami wymagał od strony podniebiennej korekty konturu tkanek miękkich, który przeprowadzono z użyciem lasera CO 2. Zastosowanie łączników kątowych umożliwiło wykonanie protezy OVD szczęki o prostopadłym torze wprowadzania uzupełnienia względem pola protetycznego. Płyta protezy OVD wytworzona została z stopu chromowo-kobaltowego. W łuku przeciwstawnym zachowane zęby żuchwy (33, 32, 31, 41, 43) oraz implanty wszczepione w pozycji 35 i 45 stanowiły filary dla wykonanej metalowo-ceramicznej odbudowy stałej. Przypadek kliniczny II Mężczyzna O. Z. lat 62, (pacjent II, ryc. 3, 4) został zaopatrzony w żuchwie w cztery implanty Osteoplant HEX o średnicy 3,5 mm. W pozycji 33, 41, 43 o długości 14 mm, a w pozycji 31 o długości 12 mm. Wyrostek w okolicy linii pośrodkowej żuchwy charakteryzował się względem pozostałego pola protetycznego znacznym zanikiem kostnym. Brak równoległości wszczepów pomiędzy stroną prawą a lewą łuku, skomplikowany był także nierównomiernym względem płaszczyzny horyzontalnej ułożeniem platform implantów w zresorbowanym wyrostku zębodołowym. Wykonano dwie ekstensywne belki systemu retencyjnego Bredent (typ Hadera), zespalające po dwa implanty. Proteza nakładowa żuchwy została zaopatrzona w retencje silikonowe typu jeździec, umieszczone w tytanowych obudowach. W łuku przeciwstawnym wykonano konwencjonalną protezę całkowitą szczęki z płytą ze stopu chromowo-kobaltowego. 122 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 2

5 Protezy overdentures Ryc. 7. Pacjent IV: śruby gojące MIS długości 6mm, stan zapalny błony śluzowej. Ryc. 8. Pacjent IV: zaczepy kulowe Bredent o długości odcinka przezśluzówkowego 6 mm. Ryc. 9. Pacjent IV: OVD żuchwy z silikonowymi matrycami zaczepów kulowych. Przypadek kliniczny III Mężczyzna K. B. lat 81, (pacjent III, ryc. 5, 6) został zaopatrzony w odcinku między otworami bródkowymi żuchwy w cztery implanty Osteoplant HEX o długości 12 mm i średnicy 3,5 mm. Zbyt bliskie wzajemne rozmieszczenie nierównoległych wszczepów uniemożliwiło zastosowanie elementów retencyjnych typu jeździec o fabrycznej długości matrycy 0,5 cm. Wykonano zespolenia kładkowe zespalające po dwa implanty, które dystalnie zaopatrzono w zatrzask CEKA. W trzonie protezy OVD żuchwy zamontowano patryce zatrzasków CEKA, charakteryzujące się możliwością regulacji siły retencji. Przypadek kliniczny IV Kobieta T. M. lat 56, (pacjent IV, ryc. 7, 8, 9) została zaopatrzona w żuchwie w pozycji 33 i 43 w dwa wszczepy Osteoplant HEX o długości 12 mm i średnicy 3,5 mm. W obrębie łuku dolnego stwierdzono skrajną resorpcję kości wyrostka zębodołowego żuchwy oraz znaczne spłycenie przedsionka jamy ustnej. Rehabilitację protetyczną utrudniał utrzymujący się stan zapalny tkanek miękkich okołowszczepowych, zarówno przy zastosowanych śrubach gojących Osteoplant o wysokości 4 mm, jak i śrubach gojących MIS o długości 6 mm. Przy braku istotnej poprawy w ustąpieniu stanu zapalnego, ze względu na utrudnione oczyszczanie karbowanej powierzchni śrub MIS, zadecydowano o ostatecznym przykręceniu kulowych łączników protetycznych Bredent, o długości odcinka przezśluzówkowego 6 mm. Po ustąpieniu obrzęku śluzówki, wytworzono ekstensywną protezę całkowitą, w której zamontowano dedykowane silikonowe matryce retencyjne. Dyskusja W doniesieniach cytowanych autorów, w zależności od okresu obserwacji i typu badań porównawczych średnia częstość występowania problemów klinicznych w protezach OVD z zaczepami kulowymi była wyższa niż w zespoleniach kładkowych. Ewentualna PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 2 123

6 P. Gajdus naprawa retencji kładkowych była jednakże bardziej czasochłonna i wiązała się z poniesieniem znacznie wyższych kosztów laboratoryjnych, względem np.: wymiany matrycy z tworzywa sztucznego w zaczepach pojedynczych. Określono, iż protezy z retencją sztywną na kładce (tarcie metal/metal) są mniej awaryjne niż OVD z belkami i elastycznymi konstrukcjami jeźdźców, ale w celu zapobiegania przedwczesnej utraty retencji zaleca się wykonywanie suprastruktur belek z twardszych stopów metali względem stopów złota. Badania potwierdziły także większą wytrzymałość na zużycie stalowych matryc elementów retencyjnych względem tytanowych. Ponadto matryce metalowe względem nylonowych czy silikonowych zaczepów posiadają możliwość okresowej aktywacji. Określono, iż najniższą siłę retencji prezentują zaczepy magnetyczne, około pięciokrotnie niższą niż użytkowane zaczepy kulowe czy belkowe, a dodatkową wadą magnesów jest także ich korozja. Pęknięcia protez OVD są odnotowywane, np.: w protezach nakładowych szczęki ze zredukowaną płytą i przy braku ich wzmocnienia metalowego, ale zdarzają się także złamania ekstensywnych metalowych suprastruktur belek (3, 10, 11, 13, 17, 18). Autorzy niniejszego doniesienia podzielają opinie przytaczane w literaturze przedmiotu. W opiece następowej u przedstawionych w niniejszym opracowaniu przypadków, występowały typowe procedury charakterystyczne dla protez OVD. Dotyczyły one wymiany silikonowych matryc retencyjnych, o średnim okresie użyteczności 1 rok, czy aktywacji metalowych patryc zatrzasków. Brak właściwego przylegania do podłoża uzupełnień OVD kompensowano poprzez podścielenie płyty protezy, dokonano także jednej naprawy protezy dolnej, pękniętej w wyniku upadku na twarde podłoże. U prezentowanych pacjentów nie zaobserwowano problemów z wytrzymałością metalowych części elementów precyzyjnych, ich połączenia z wszczepami filarowymi Osteoplant, czy występowania periimplantitis. Terapia bezzębnych pacjentów z wykorzystaniem OVD wspartych o implanty w odcinku przednim żuchwy jest klinicznie potwierdzonym postępowaniem. Skuteczność implantacji w obszarze przednim w żuchwie jest związana zarówno z możliwością zastosowania dłuższych implantów, jak i z większą gęstością tkanki kostnej odcinka między otworami bródkowymi. Długoterminowe obserwacje kliniczne nie wykazują znaczących różnic w wielkości wydolności żucia czy ocenie komfortu funkcjonowania uzupełnień OVD w zależności od ilości wszczepionych implantów (dwa czy cztery implanty), oraz zastosowanego systemu retencyjnego w implantoprotezie (zaczepy pojedyncze czy zespolenia kładkowe). Wykazano także, iż wydolność żucia u pacjentów zaopatrzonych w OVD żuchwy maleje z czasem użytkowania protezy, ale subiektywna ocena funkcjonalności protez przez pacjentów jest długo oceniana wysoko (2, 3, 13, 14, 19). Pewnym problemem klinicznym w rehabilitacji protetycznej z zastosowaniem OVD jest rozległość konwencjonalnego zabiegu chirurgicznego, który może być gorzej tolerowany przez osoby starsze, czy obarczony ryzykiem u pacjentów z ogólnymi problemami zdrowotnymi. Najnowsze trójwymiarowe systemy planowania wraz z wykorzystaniem stereolitograficznych szablonów chirurgicznych i technik bezpłatowych w trakcie implantacji eliminuje te niedogodności. Zastosowanie nowoczesnych procedur diagnostyczno zabiegowych dodatkowo umożliwia w wybranych przypadkach klinicznych na natychmiastowe lub wczesne obciążenie wszczepów protezą nakładową (10, 20-22). Podsumowanie Przedstawione w powyższej pracy wybrane przypadki kliniczne dotyczyły potencjalnych 124 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 2

7 Protezy overdentures rozwiązań protez overdentures u pacjentów z różnym stopniem zaniku podłoża kostnego. Wykonane protezy overdentures wsparte o dwa lub cztery wszczepy Osteoplant HEX i zakotwiczone o dedykowane precyzyjne elementy retencyjne charakteryzowały się skuteczną retencją i dobrą stabilizacją protez. Satysfakcja rehabilitowanych pacjentów z zwiększonej funkcjonalności uzupełnień protetycznych wspartych o implanty przyczyniła się do znaczącej poprawy jakości ich życia. Piśmiennictwo 1. Liddelow G., Henry P.: The Immediately Loaded Single Implant-Retained Mandibular Overdenture: A 36-Month Prospective Study. Int. J. Prosthodont., 2010, 23, 1, Osman R., Payne A., Ma S.: Prosthodontic Maintenance of Maxillary Implant Overdentures: A Systematic Literature Review. Int. J. Prosthodont., 2012, 25, 4, Rentsch-Kollar A., Huber S., Mericske- Stern R.: Mandibular Implant Overdentures Followed for Over 10 Years: Patient Compliance and Prosthetic Maintenance. Int. J. Prosthodont., 2010, 23, 2, Żmudzki J., Chladek W.: Rozpoznanie biomechaniki protez overdentures mocowanych do pojedynczego implantu. Protet. Stomatol., 2010, LX, 1, Ciechowicz K., Mateńko D., Feder T., Kubani M., Zadurska M.: Zespołowe leczenie ortodontyczno-chirurgiczno-protetyczne pacjentów z zespołem ektodermalnym. Protet. Stomatol., 2007, LVII, 3, Rolski D., Gładkowski J., Nieborak R., Gładkowska M., Mierzwińska-Nastalska E., Starościak S., Jaworowski J., Ciechowicz K., Mateńko D.: Rehabilitacja implantoprotetyczna pacjentów po resekcji żuchwy z powodu nowotworu. Protet. Stomatol., 2009, LIX, 2, Rolski D., Kurpiel P., Nieborak R., Gładkowska M., Ciechowicz K., Mateńko D., Starościak S., Jaworowski J.: Interdyscyplinarna rehabilitacja pacjentów po operacjach nowotworów w obrębie żuchwy z wykorzystaniem metod implantoprotetycznych opis przypadków. Protet. Stomatol., 2009, LIX, 6, Koczorowski R., Brożek R., Hemerling M.: Wykorzystanie elementów precyzyjnych w leczeniu implantoprotetycznym. Dent. Med. Probl., 2006, 43, 3, Koczorowski R.: Zastosowanie zamków ASC- 52 jako elementów retencyjnych dolnej protezy wspartej na dwóch wszczepach filarowych. Opis przypadku. Protet. Stomatol., 2007, LVII, 1, Mackie A., Lyons K., Thomson W., Payne A.: Mandibular Two-Implant Overdentures: Prosthodontic Maintenance Using Different Loading Protocols and Attachment Systems. Int. J. Prosthodont., 2011, 24, 5, Mackie A., Lyons K., Thomson W., Payne A.: Mandibular Two-Implant Overdentures: Three-Year Prosthodontic Maintenance Using the Locator Attachment Systems. Int. J. Prosthodont., 2011, 24, 4, Śmielak B., Biesaga R., Knytel M.: Wykorzystanie prefabrykowanej belki jako elementu retencyjnego dla utrzymania protez typu overdentures wspartych na implantach opis przypadku. Protet.Stomatol., 2011, LXI, 1, Andreiotelli M., Att W., Strub J. R.: Prosthodontic Complications with Implant Overdentures: A Systematic Literature Review. Int. J. Prosthodont., 2010, 23, 3, Thomason M., Feine J., Exley C.: The York Consensus Statment on Implant-Suported Overdentures. Eur. J. Prosthodont. Rest. Dent., 2009, 17, 4, Cune M., Burgers M., Kampen F., Putter C., Bilt A.: Mandibular Overdentures Retained by Two Implants: 10-Year Results from a PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 2 125

8 P. Gajdus Crossover Clinical Trial Comparing Ball- Socket and Bar-Clip Attachments. Int. J. Prosthodont., 2010, 23, 4, Lachmann S., Kimmerle-Muller E., Gehring K., Axmann D., Gomez-Roman G., Watzek G., Weber H.: A Comparison of Implant- Supported, Bar or Ball-Retained Mandibular Overdentures: A Retrospective Clinical, Microbiologic, and Immunologic Study of 10 Edentulous Patients Attending a Recall Visit. Int. J. Prosthodont., 2007, 20, 1, Chung K., Whiting D., Kronstrom M., Chan D., Wataha J.: Retentive Characteristics of Overdenture Attachments During Repeated Dislodging and Cyclic Loading.Int. J. Prosthodont., 2011, 24, 2, Krennmair G., Krainhofner M., Piehslinger E.: The Influence of Bar Design (Round Versus Milled Bar) on Prosthodontic Maintenance of Mandibular Overdentures Supported by 4 Implants: A 5-Year Prospective Study. Int. J. Prosthodont., 2008, 21, 6, Okoński P.: Obiektywna i subiektywna ocena wydolności żucia u pacjentów leczonych z zastosowaniem protez typu overdenture wspartych o wszczepy śródkostne. Protet. Stomatol., 2006, LVI, 1, Gładkowski J., Gładkowska M., Łomżyński Ł., Mierzwińska-Nastalska E., Mateńko D., Ciechowicz K.: Leczenie implantoprotetyczne bezzębnej żuchwy z zastosowaniem stereolitograficznych szablonów chirurgicznych obciążenie natychmiastowe. Protet. Stomatol., 2011, LXI, 6, Stendera P., Grochowski P.: Natychmiastowa proteza typu overdenture na implantach w żuchwie. Protet. Stomatol., 2010, LX, 6, Śliwowski K., Zagalak R.: Nowa koncepcja leczenia implantoprotetycznego bezzębnej żuchwy. Implantoprotet., 2008, 9, 2, Zaakceptowano do druku: 10.I.2013 r. Adres autora: Poznań, ul. Bukowska 70. Zarząd Główny PTS PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 2