Leczenie protetyczne po zabiegu resekcji żuchwy i rekonstrukcji płatem skórno-mięśniowym z mięśnia piersiowego większego*

Transkrypt

1 PROTET. STOMATOL., 2009, LIX, 5, Leczenie protetyczne po zabiegu resekcji żuchwy i rekonstrukcji płatem skórno-mięśniowym z mięśnia piersiowego większego* Prosthetic treatment after mandibular resection and reconstruction with the pectoralis major myocutaneous flap Elżbieta Mierzwińska-Nastalska 1, Stanisław Starościak 2, Dariusz Rolski 1, Jerzy Gładkowski 1, Janusz Jaworowski 2, Dariusz Mateńko 3, Katarzyna Ciechowicz 3 1 Z Katedry Protetyki Stomatologicznej IS Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik: prof. dr hab. n. med. E. Mierzwińska-Nastalska 2 Z Kliniki Nowotworów Głowy i Szyi Centrum Onkologii Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie Kierownik: dr hab. n. med. A. Kawecki 3 Z Zakładu Chirurgii Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik: prof. dr hab. n. med. A. Wojtowicz HASŁA INDEKSOWE: nowotwory głowy i szyi, przeszczep z mięśnia piersiowego większego, rehabilitacja protetyczna, wszczepy śródkostne KEY WORDS: head and neck neoplasms, pectoralis major myocutaneous flap, prosthetic rehabilitation, endosseous implants Streszczenie Wstęp. Zaburzenia fizyczne i czynnościowe, związane z chirurgicznym leczeniem nowotworów w obrębie żuchwy, ale także stosowanym leczeniem uzupełniającym w postaci chemio- i radioterapii, które niosą ryzyko wystąpienia wielu powikłań miejscowych i ogólnych, stanowią wyzwanie dla zespołów klinicznych zajmujących się leczeniem protetycznym tej grupy pacjentów. Cel pracy. Ocena wyników leczenia protetycznego u chorych po resekcji żuchwy z powodu nowotworów oraz rekonstrukcji płatem skórno-mięśniowym z mięśnia piersiowego większego. Metoda. Wdrożono metodę leczenia protetycznego z wykorzystaniem implantów śródkostnych u pacjentów po resekcji żuchwy w następstwie choroby nowotworowej i przeszczepie z mięśnia piersiowego większego. Uzupełnienia protetyczne typu overdenture wykonane w zgryzie konstrukcyjnym wsparto o wszczepy zaopatrzone w różnego rodzaju zaczepy precyzyjne. Summary Introduction: Physical and functional disorders associated with the surgical treatment of neoplasms within the mandible area, followed by chemio- and radiotherapy that pose the risk of numerous potential local and general complications, are a challenge to clinical teams dealing with the prosthodontic treatment in this group of patients. Aim: The outcome of the prosthodontic treatment in the patients who have undergone neoplasm-related mandible resection and the reconstruction with pectoralis major myocutaneous flap was assessed. Method: The method for the prosthodontic treatment with use of endosseous implants and pectoralis major myocutaneous flap was applied in patients after mandible resection due to neoplastic disease. The prosthetic restoration of the overdenture type in the constructive occlusion was supported by implants equipped with different types of precise retainers. *Praca przygotowana w ramach projektu badawczego ze środków na naukę w latach

2 E. Mierzwińska-Nastalska i inni Wyniki i Wnioski. Zastosowanie przeszczepów z mięśnia piersiowego przyniosło dobre efekty funkcjonalne i estetyczne. Pozwoliło na oparcie protez na odtworzonym przeszczepem podłożu protetycznym z dobrym rokowaniem utrzymania protezy dzięki wprowadzeniu w zachowaną kość żuchwy wszczepów sródkostnych. Przeprowadzone badania i obserwacje wskazują, że rehabilitacja pacjentów po usunięciu nowotworu żuchwy z wykorzystaniem przeszczepu i następnie przeprowadzeniu zabiegu implantacji umożliwia uzyskanie zadawalającego oparcia i retencji protezy dolnej oraz poprawia wydolność funkcjonalną i jakość życia leczonych pacjentów. Results and Conclusions: The application of pectoralis major myocutaneous flap resulted in satisfactory functional and aesthetic effects. It also allowed for supporting the denture by the implant-reconstructed prosthetic base with good prognosis to hold the denture due to endosseous implants inserted into the retained mandible bone. The examination and observations show that the rehabilitation of patients after the resection of neoplastic mandible and use of implant allows for obtaining solid base and retention of lower denture as well as for improving the chewing function and the quality of life in these group of patients. Ubytki tkanek występujące po resekcji żuchwy są przyczyną wielu problemów funkcjonalnych związanych z żuciem, mową, połykaniem, utrzymaniem śliny oraz zmian w wyglądzie twarzy wynikających z oszpecenia jej konturu. Często następstwem usunięcia guza w obrębie żuchwy jest przerwanie jej ciągłości. Utrata zębów, kości żuchwy i niejednokrotnie stawu skroniowo-żuchwowego powoduje znaczące upośledzenie czynności żucia (1). Chirurgia onkologiczna, poza usunięciem nowotworu w granicach zdrowych tkanek, dąży do uzupełnienia ubytków skóry, błony śluzowej, mięśni, tkanek miękkich oraz struktur kostnych (2). Lokalizacja ogniska, stopień jego zaawansowania oraz kierunki naciekania mają wpływ na rozległość resekcji i wynikające z ubytku tkanek zaburzenia funkcjonalne. Występujące zaburzenia fizyczne i czynnościowe, związane z chirurgicznym leczeniem nowotworów, ale także stosowanym leczeniem uzupełniającym w postaci chemio i radioterapii, które niosą ryzyko wystąpienia wielu powikłań miejscowych i ogólnych, stanowią wyzwanie dla zespołów klinicznych zajmujących się leczeniem tych pacjentów. Metody zaopatrzenia ubytku zależą od wielu czynników: jego wielkości, lokalizacji, ilości i jakości pozostawionych tkanek otaczających oraz możliwości ich pozyskania. W przypadku większych ubytków konieczne jest przesunięcie pełnowartościowych tkanek z dalszych okolic anatomicznych. Wykorzystanie wolnych lub uszypułowanych płatów skórnych i skórno-mięśniowych stało się skutecznym środkiem rehabilitacji dla pacjentów pomimo niesprzyjających miejscowych warunków, takich jak duże ubytki kości, napromieniowanie i jego skutki, brak wystarczającej ilości otaczających ubytek tkanek miękkich. Przeniesiony przeszczep zawierający fragment kości, mięśni i skóry, może pozwolić na jednoczesną rekonstrukcję twardych i miękkich tkanek, ze znaczną poprawą wyglądu twarzy i odtworzeniem funkcji mowy, żucia i połykania. Oddzielnym zagadnieniem jest możliwość umieszczenia implantów w przeszczepach i wykonanie na nich odbudowy protetycznej. U wielu pacjentów ta metoda leczenia protetycznego pozwala na przezwyciężenie problemów związanych z niezadowalającym utrzymaniem protez na niepełnowartościowym podłożu i przywrócenie funkcji żucia. Istnieje możliwość pobierania przeszczepu z różnych miejsc anatomicznych: biodra, łopatki, przedramienia czy kości strzałkowej. W dostępnym piśmiennictwie mało jest prac badawczych oceniających efekty rehabilitacji z zastosowaniem aktualnie wykonywanych technik rekonstrukcyjnych. Częściej spotyka się opisy leczenia poszczególnych pacjentów. Dotychczasowe doświadczenia Kliniki Nowotworów Głowy i Szyi Centrum Onkologii i Katedry Protetyki Stomatologicznej WUM wskazują na kliniczną przydatność wszczepianych wyspowych płatów skórno-mięśniowych pobranych z mięśnia piersiowego, w celu odbudowy tkanek po resekcji żuchwy (ryc. 1, 2). Podobnie zadawalające wyniki uzyskano odnośnie możliwości wdrożenia u tych pacjentów leczenia protetycznego. Zastosowanie płata wyspowego z mięśnia piersiowego większego (Pectoralis major flap PMF) do rekonstrukcji tkanek po resekcji nowotworu okolicy głowy i szyi po raz pierwszy opisał Ariyan w roku 328 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2009, LIX, 5

3 Leczenie protetyczne pacjentów onkologicznych Ryc. 1. Zaplanowany płat wyspowy z mięśnia piersiowego większego PMF do rekonstrukcji tkanek po resekcji nowotworu jamy ustnej. Ryc. 2. Wgojony płat z mięśnia piersiowego większego, po zakończonym leczeniu skojarzonym, leczeniu chirurgicznym i napromienianiu (3). Jednakże historia tego rodzaju zabiegu jest znacznie dłuższa. Wykorzystanie płata wyspowego z mięśnia piersiowego większego do rekonstrukcji ubytku ściany klatki piersiowej i mostka zostało opublikowane już w latach 1947 i 1968 (4). Następnie opisano unaczynienie płata oraz przedstawiono duży materiał zawierający 133 operacje płatowe i doświadczenia z nimi związane (5). Od tego czasu pojawiło się wiele doniesień dotyczących przeniesienia PMF w celu rekonstrukcji tkanek w obrębie jamy ustnej, gardła i szyi, oraz różnych jego modyfikacji. Opisano płaty zawierające oprócz tkanek miękkich fragment żebra do odtworzenia ciągłości żuchwy, lub płaty złożone z szypuły i dwóch wysp wykorzystywane do odtworzenia śluzówki i skóry po resekcjach na wylot, wtedy gdy dochodzi do utraty tkanek jamy ustnej i gardła oraz części powłok, skóry twarzy i szyi (4, 5, 6). Wyspowy płat z mięśnia piersiowego większego składa się z wyspy skórnej o wielkości odpowiadającej wymiarom ubytku śluzówki lub skóry utraconej na skutek resekcji, fragmentu mięśnia piersiowego większego, tkanki podskórnej zawartej między skórą wyspy i mięśniem, oraz szypuły zawierającej naczynia krwionośne. Tętnicą doprowadzającą jest ramię piersiowe tętnicy piersiowobarkowej (7, 8). Wyspowy płat z mięśnia piersiowego większego uznawany jest jako optymalny sposób rekonstrukcji po resekcjach nowotworów jamy ustnej i gardła środkowego. W literaturze anglojęzycznej pojawiło się pojęcie świadczące o dużej przydatności PMF. Jest to workhorse wśród płatów uszypułowanych stosowanych do rekonstrukcji tkanek w obrębie głowy i szyi (9). Powikłania opisywane po zastosowaniu PMF występują w postaci częściowej lub całkowitej martwicy płata, rozejścia się linii szwów lub przetoki. W większości przypadków powikłania te nie wymagają ponownej interwencji chirurgicznej. Na 211 pacjentów, u których zastosowano PMF, tylko w 2 przypadkach konieczne było zastosowanie drugiego płata. U 63 pacjentów wystąpiła przetoka, ale tylko u 13 konieczne było jej chirurgiczne zamknięcie (10). W piśmiennictwie opisywane są powikłania występujące różnie często, od kilku do nawet kilkudziesięciu procent (11, 12). Materiał i metoda W Katedrze Protetyki Stomatologicznej WUM w ciągu ostatnich 11 lat wdrożono metodę leczenia protetycznego z wykorzystaniem przeszczepów z mięśnia piersiowego u 42 pacjentów po wcześniejszej resekcji żuchwy w następstwie choroby nowotworowej (tab. I). Przeprowadzony ze wskazań onkologicznych zabieg chirurgiczny polegający na resekcji żuchwy doprowadził do znacznej niewydolności podłoża protetycznego zarówno w zakresie tkanek twardych, jak i miękkich. Konieczność usunięcia dużego obszaru błony śluzowej bez następowego zaopatrzenia jej przeszczepem doprowadziłaby do powstania blizn ściągających, a przez to, do jeszcze większego ograniczenia pola protetycznego, uniemożliwiającego przeprowadzenie lecze- PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2009, LIX, 5 329

4 E. Mierzwińska-Nastalska i inni T a b e l a I. Liczba pacjentów po operacjach nowotworów w obrębie części twarzowej czaszki, leczonych protetycznie w Katedrze Protetyki Stomatologicznej w Warszawie w latach Rok Ogółem Żuchwa PMF Razem PMF przeszczep z mięśnia piersiowego większego. nia. Powstające blizny ściągające oraz ubytki tkanek podłoża protetycznego w dużym stopniu ograniczają możliwość uzyskania zadowalających efektów funkcjonalnych i estetycznych. Upośledzone ukrwienie tkanek naświetlanych ma niekorzystny wpływ na procesy regeneracyjne, występuje większa wrażliwość tkanek na ucisk, upośledzone gojenie, kserostomia. Czynniki te wpływają w decydujący sposób na przebieg i powodzenie w rehabilitacji protetycznej pacjentów poddanych leczeniu chirurgicznemu. Wykorzystanie przeszczepu z mięśnia piersiowego większego umożliwiło wykonanie w pierwszym etapie protezy całkowitej w żuchwie metodą konwencjonalną. Postępująca utrata zachowanego resztkowego uzębienia, ubytki tkanek z jednoczesną zwiększoną prężnością i napięciem tkanek zachowanych oraz niewydolnym biologicznie podłożem dla rozległych protez pooperacyjnych, znacznie zmieniają warunki leczenia, co często prowadzi do wystąpienia problemów związanych z utrzymaniem protezy na podłożu. W takich przypadkach dla poprawy retencji i stabilizacji uzupełnień protetycznych pomocne okazało się zastosowanie leczenia z wykorzystaniem wszczepów śródkostnych. Wyniki Spośród 42 pacjentów, u których zastosowano przeszczep płatowy, u 11 z nich przeprowadzono rehabilitację protetyczną w oparciu o wszczepy śródkostne. Pacjenci zostali poddani interdyscyplinarnemu leczeniu, gdzie po zabiegu resekcji żuchwy dokonano rekonstrukcji ubytku z wykorzystaniem wyspowego płata skórno-mięśniowego z mięśnia piersiowego większego w Klinice Nowotworów Głowy i Szyi Centrum Onkologii, a następnie po wprowadzeniu w Katedrze Protetyki Stomatologicznej w zachowaną kość żuchwy wszczepów śródkostnych, wykonano u nich odbudowę protetyczną. Wcześniejsze przygotowanie podłoża protetycznego z wykorzystaniem przeszczepu wyspowego płata skórno-mięśniowego z mięśnia piersiowego większego umożliwiło przystąpienie do wykonania zaopatrzenia protetycznego. Wdrożenie leczenia protetycznego z zastosowaniem protezy całkowitej typu overdenture wspartej o implanty, zapewniło zadowalające utrzymanie protezy, pozwoliło na ograniczenie w pewnym stopniu jej płyty, z jednoczesnym bardziej fizjologicznym obciążeniem pola protetycznego. Uzyskana dobra retencja i stabilizacja zmniejszyła możliwości urazowego oddziaływania protezy na tkanki jamy ustnej, co w przypadku niewydolnego i niepełnowartościowego podłoża jakim są tkanki przeszczepu, ma bardzo istotne znaczenie. U leczonych pacjentów stosowano różne rodzaje precyzyjnych elementów retencyjnych, pozwalających na uzyskanie utrzymania protezy dolnej na podłożu w tak trudnych warunkach. W grupie 4 pacjentów wykonano zespolenie kładkowe o typie belki Doldera łączące wprowadzone wszczepy (ryc. 3). U 4 pacjentów, gdzie występowała mała odległość w wymiarze pionowym pomiędzy wyrostkiem zębodołowym szczęki a częścią zębodołową żuchwy, podjęto decyzję o zastosowaniu dla utrzymania protezy pooperacyjnej overdenture elementów retencyjnych typu Locator (Biomet 3i, USA), (ryc. 4). W zaczepy kuliste zaopatrzono wszczepy, kiedy łączaca je linia nie miała prostolinijnego przebiegu (ryc. 5). 330 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2009, LIX, 5

5 Leczenie protetyczne pacjentów onkologicznych Ryc. 3. Zdjęcie pantomograficzne po zabiegu implantacji. Zespolenie kładkowe o typie belki Doldera wykonane ze stopu złota. Proteza typu overdenture zaopatrzona w matryce typu jeździec. Dyskusja Zastosowanie przeszczepów z mięśnia piersiowego przyniosło dobre efekty funkcjonalne i estetyczne. Pozwoliło na oparcie protezy na odtworzonym przeszczepem podłożu protetycznym z dobrym rokowaniem utrzymania oraz funkcjonowania protezy po wprowadzeniu w zachowaną kość Ryc. 4. Zdjęcie pantomograficzne po zabiegu implantacji. Wszczepy śródkostne zaopatrzone w zaczepy precyzyjne typu Locator. Proteza pooperacyjna z osadzonymi matrycami elementów retencyjnych typu Locator. żuchwy wszczepów śródkostnych. Rehabilitacja ubytków w żuchwie poprzez wolne płaty pobrane z mięśnia piersiowego większego wydaje się być skuteczną metodą rokującą pozytywnymi wynikami. Wyłączając pacjentów, u których potencjalny wskaźnik przeżycia był niski, wszystkie przeniesione przeszczepy przetrwały po obciążeniu protezą. U niektórych pacjentów obserwowano zapalny PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2009, LIX, 5 331

6 E. Mierzwińska-Nastalska i inni Ryc. 5. Zdjęcie pantomograficzne po zabiegu implantacji. Kuliste elementy retencyjne przykręcone do wszczepów. Proteza pooperacyjna typu overdenture z matrycami utrzymującymi protezę wspartą o wszczepy śródkostne z zaczepami kulistymi. przerost błony śluzowej po odsłonięciu wszczepów i założeniu śruby gojącej. W celu zlikwidowania dużego przerostu zapalnego stosowano u niektórych z nich korektę chirurgiczną. Stan błony śluzowej w okolicy wszczepów stomatologicznych uzależniony był także od stopnia zachowanej higieny jamy ustnej. Stosowane metody rekonstrukcji tkanek z zastosowaniem różnych technik stwarzają duże możliwości. Zastosowanie płata skórno-mięśniowego z mięśnia piersiowego większego jest jednym ze sposobów rekonstrukcji tkanek jamy ustnej, który przynosi dobre rezultaty, co potwierdzają inni autorzy (4, 7, 9). Zaletą jego jest dostarczenie dużej powierzchni dobrze unaczynionej tkanki pochodzącej z okolicy nienapromieniowanej. Rzadko występuje częściowa lub całkowita martwica płata, czy niezadowalający efekt estetyczny oraz możliwość wystąpienia atrofii tkanki mięśniowej (2). Rekonstrukcja utraconych w wyniku zabiegu chirurgicznego tkanek, pozwala na odtworzenie podłoża protetycznego i oparcie na nich dolnej protezy pooperacyjnej. Wdrożenie leczenia implantoprotetycznego u pacjentów po resekcji żuchwy jest często jedyną możliwością uzyskania retencji dla pooperacyjnych protez i akceptowalnego efektu czynnościowo-estetycznego (13, 14, 15, 16). Jednakże pomimo znacznego postępu w rekonstrukcji chirurgicznej ubytków poresekcyjnych w żuchwie, który nastąpił po wprowadzeniu technik wykorzystujących wolne i uszypułowane przeszczepy, funkcje narządu żucia oraz wyniki leczenia protetycznego nadal wiążą się z pewnymi ograniczeniami. Duże problemy stwarzają pacjenci ze ściągającymi bliznami pooperacyjnymi czy zaburzeniami czucia niektórych obszarów jamy ustnej. Pole protetyczne w wyniku zabiegów chirurgicznych jest zawężone i często wykazuje zwiększoną prężność tkankową. Kłopot mogą także stwarzać migrujące pod protezę tkanki miękkie. W wielu przypadkach u pacjentów po zabiegach chirurgicznych obserwuje się niesymetryczną pracę mięśni. Przyczynia się to do złego utrzymania protezy, która podczas czynności przemieszcza się na niepełnowartościowym podłożu. Zła wydolność tkanek po radioterapii jest przyczyną częstego traumatogennego oddziaływania protezy na tkanki i powstawania odleżyn, co dyktuje potrzebę wykonywania częstszych korekt i podścieleń protez (17). Podsumowanie Regularne kontrolne badania kliniczne i radiologiczne prowadzone u leczonych pacjentów wykazały przydatność zastosowanej procedury w osiągnię- 332 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2009, LIX, 5

7 Leczenie protetyczne pacjentów onkologicznych ciu dobrych efektów, zarówno czynnościowych jak i estetycznych. Jednakże pacjenci ci wymagają częstych wizyt kontrolnych i obserwacji ewentualnych zmian pola protetycznego w obrębie przeszczepu, jak i wszczepów śródkostnych oraz stanu uzupełnień protetycznych, ze szczególnym uwzględnieniem warunków zwarciowych. Przeprowadzone badania i obserwacje wskazują, że rehabilitacja pacjentów po usunięciu nowotworu żuchwy z wykorzystaniem przeszczepu dla oparcia protezy pooperacyjnej oraz przeprowadzeniu zabiegu implantacji umożliwia uzyskanie zadawalającej retencji protezy dolnej oraz poprawia wydolność funkcjonalną i jakość życia pacjentów. Długoczasowych obserwacji wymaga jednak określenie czasu utrzymania implantów i funkcjonowania wspartych o nie uzupełnień protetycznych. Zarówno sam proces chorobowy, jak i leczenie uzupełniające w postaci chemio i radioterapii, mogą być przyczyną zwiększonego ryzyka niepowodzenia w leczeniu implantoprotetycznym. Piśmiennictwo 1. Shaw R. J., Sutton A. F., Cawood J. I.: Oral rehabilitation after treatment for head and neck malignancy. Head Neck, 2005, 27, 6, Wierzbicka M., Pabiszczak M., Pazdrowski J., Szyfter W.: Chirurgia rekonstrukcyjna w operacjach onkologicznych raków jamy ustnej i gardła. Postępy w chirurgii głowy i szyi, 2006, bg1, Ariyan S: The pectoralis major myocutaneous flap: A versatile flap for reconstruction in the head and neck. Plast Reconstr Surg., 1979; 63: Ord R.A. The pectoralis major myocutaneous flap in oral and maxillofacial reconstruction: a retrospective analysis of 50 cases. J Oral Maxillofac Surg., 1996; 54: Milenović A., Virag M., Ugleśić V., Aljinović- Rataković N. The pectoralis major flap in head and neck reconstruction: first 500 patientsj Craniomaxillofac Surg., 2006; 34: Towpik E., Meyza J. The double faced pectoralis major island flap. A valuable alternative in full- -thickness cheek reconstruction.j Craniomaxillofac Surg., 1990; 18(2): Righi P. D., Weisberger E. C., Slakes S. R., Wilson J. L., Kesler K. A., Yaw P. B. The pectoralis major myofascial flap: clinical applications in head and neck reconstruction. Am J Otolaryngol., 1998; 2: Baur D. A., Clark C. L. The pectoralis major flap in oral and facial Reconstruction. J Oral Maxillofac Surg., 2004; 62(1): Liu R., Gullane P.,Brown D., Irish J. Pectoralis major myocutaneous pedicled flap in head and neck reconstruction: retrospective review of indications and results in 244 consecutive cases at the Toronto General Hospital. J Otolaryngol., 2001; 30(1): Shah J. P., Haribhakti V., Loree T. R., Sutaria P. Complications of the pectoralis major myocutaneous flap in head and neck reconstruction. 11. Kroll S. S., Goepfert H., Guillamondegui O., Schusterman M. Analysis of complications in 168 pectoralis major myocutaneous flaps used for head and neck reconstruction. Ann Plast Surg., 1990; 25(2): Mehrhof A. I Jr., Rosenstock A., Neifeld J. P., Merritt W. H., Theogaraj S. D., Cohen I. K. The pectoralis major myocutaneous flap in head and neck reconstruction. Analysis of complications. Am J Surg., 1983; 146(4): Garret N., Roumanas E. D., Blackwell K. L. at al.: Efficacy of conventional and implant-supported mandibular resection protheses. J. Prosthet. Dent., 2006, 96, Oelgiesser D., Lewin L., Barak S.: Rehabilitation of an irradiated mandible after mandibular resection using implant/tooth-supported fixed prosthesis. J. Prosthet. Dent., 2004, 91, 4, Granstrom G., Tjellstrom A.: Effects of irradiation on osseointegration before and after implant placement. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, 1997, 12, 4, Visch L. L., Scholtemeijer M., Denissen H. W. Use of implants for prosthetic rehabilitation after cancer treatment. J. Invest. Surg., 1994, 7, 4, Rolski D., Gładkowski J., Nieborak R. i in.: Rehabilitacja implantoprotetyczna pacjentów po resekcji żuchwy z powodu nowotworu. Protet. Stomatol., 2009, 2, Zaakceptowano do druku: 10.VII.2009 r. Adres autorów: Warszawa, ul. Nowogrodzka 59 paw. XIA. Zarząd Główny PTS PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2009, LIX, 5 333