miejsce w planowaniu leczenia implantoprotetycznego.

Transkrypt

1 PROTET. STOMATOL., 2008, LVIII, 2, Diagnostyka i planowanie leczenia implantoprotetycznego z wykorzystaniem specjalistycznego oprogramowania do trójwymiarowej wizualizacji tkanek zalety oraz ograniczenia systemu. Część I: Opis i zalety systemu Diagnosis and planning of implant treatment with use of advanced hard tissue 3D rendering software: Advantages and limitations of the system. Part I. Description of the system and its advantages Łukasz Łomżyński, Elżbieta Mierzwińska-Nastalska, Bohdan Bączkowski, Marta Jaworska-Zaremba, Elżbieta Wojtyńska Z Katedry Protetyki Stomatologicznej IS AM w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. E. Mierzwińska-Nastalska HASŁA INDEKSOWE: implanty, tomografia komputerowa, NobelGuide KEY WORDS: implants, computer tomography, NobelGuide Streszczenie Leczenie implantoprotetyczne stanowi jedno z większych wyzwań nowoczesnej stomatologii. Rozwój diagnostyki następował równolegle do wzrostu jego skuteczności i, co nie mniej ważne, zwiększenia zainteresowania tą metodą leczenia. Dzięki możliwości szerokiego stosowania coraz precyzyjniej oddającego warunki kliniczne oprogramowania cyfrowo wspomagana diagnostyka radiologiczna zajęła ważne, jeśli nie najważniejsze, miejsce w planowaniu leczenia implantoprotetycznego. Ostatnim osiągnięciem w tej dziedzinie są systemy pozwalające na trójwymiarową wizualizację tkanek i planowanie leczenia uwzględniające zarówno aspekty chirurgiczne, jak i protetyczne. Wykorzystanie ich przynosi niekwestionowane korzyści dla zespołu lekarzy oraz dla pacjentów lecz nie stanowi rozwiązania wszystkich problemów związanych z przeprowadzaniem każdego rodzaju leczenia implantologicznego. Co więcej, nieumiejętne posługiwanie się oprogramowaniem może spowodować pojawienie się szeregu komplikacji, Summary Implant treatment is one of the greatest challenges in modern dentistry. Diagnostic measures have developed parallel to a growing effectiveness and popularity of the implant treatment. Due to a wide application of the sophisticated digital software, precisely visualising the clinical conditions, the advanced radiography and tomography have become one of the most (if not the most) important part of the implant treatment planning. A three dimensional visualisation software, allowing to plan the treatment with unequalled precision, in terms of surgical and prosthetic aspects, is the latest achievement in this area. Its use helps a lot the treatment planning team and brings great relief to patients. Nevertheless one should be aware that it cannot be regarded as a solution for all the problems one may encounter during the implant treatment. Moreover, if it is used without adequate knowledge and care it may cause several undesired complications, making the treatment much more difficult if not impossible. Effective work with this 77

2 Ł. Łomżyński i inni wijających się dziedzin stomatologii, minimalizując ryzyko ewentualnych powikłań i umożliwiając zapewnienie zarówno pacjentowi jak i lekarzowi znacznie większego komfortu psychicznego podczas całego cyklu leczenia. Dzięki możliwości szerokiego stosowania coraz precyzyjniej oddającego warunki kliniczne oprogramowania w coraz sprawniejszych komputerach osobistych zajęła ważne, jeśli nie najważniejsze, miejsce w planowaniu leczenia implantoprotetycznego. Podstawowa diagnostyka radiologiczna w postaci prześwietleń zębowych oraz pantomograficznych z ewentualnym wykonaniem zdjęć transsektalnych w obszarze planowanej implantacji jest często, w przypadkach implantacji pojedynczych lub nawet większej liczby wszczepów w korzystnych warunkach anatomicznych, w zupełności wystarczająca (1). W przypadkach nieco bardziej skomplikowanych istnieje możliwość zbadania grubości tkanek miękkich w miejscu planowanej implantacji, pomogących znacznie utrudnić, lub nawet uniemożliwić udane przeprowadzenie zabiegu. Efektywna praca z systemem wymaga dużych zdolności przewidywania, znacznej precyzji oraz delikatności podczas klinicznego etapu leczenia, stąd wymaga znacznego doświadczenia klinicznego. system requires a great ability to predict potential complications as well as the precision and delicacy during the clinical phase of performed treatment, thus it should be used only by experienced clinicians. Leczenie implantoprotetyczne stanowi jedno z większych wyzwań nowoczesnej stomatologii. O ile sam zabieg wprowadzania wszczepów śródkostnych jest w znacznej części przypadków stosunkowo nieskomplikowany, o tyle uzyskanie w pełni skutecznej rehabilitacji protetycznej w postaci ich długoczasowego funkcjonalnego obciążenia może niejednokrotnie przysporzyć wielu problemów. Aby uniknąć trudności na etapie protetycznym konieczne jest skrupulatne zaplanowanie leczenia przez zespół lekarzy biorących w nim udział, które ma miejsce po jak najdokładniejszym przeprowadzeniu wymaganej w danym przypadku diagnostyki. Wśród badań dodatkowych największe znaczenie mają wciąż zdjęcia rentgenowskie, których precyzja oraz możliwości analizy znacznie poprawiły się w ostatnich latach. Wraz z rozwojem diagnostyki radiologicznej obserwuje się wzrost skuteczności leczenia implantoprotetycznego oraz, co się z tym wiąże, zwiększenie zainteresowania tym rodzajem leczenia. Wraz z postępami w cyfrowych technikach obrazowania tkanek pojawiły się, natychmiast wykorzystane, możliwości wprowadzenia takich metod postępowania do praktyki klinicznej lekarzy stomatologów zajmujących się leczeniem implantologicznym. Miejsce klasycznych prześwietleń radiologicznych już nieodwołalnie zajęły zdjęcia RVG, umożliwiające dokładniejszą analizę danego przypadku wraz z dokonaniem koniecznych pomiarów, a nowe generacje aparatów pantomograficznych umożliwiają, poza zminimalizowaniem koniecznej dawki promieniowania, uzyskanie przekrojów transsektalnych (ryc. 1) interesującego z punktu widzenia implantoprotetyki obszaru wyrostka zębodołowego szczęki lub części zębodołowej żuchwy. Cyfrowo wspomagana diagnostyka implantologiczna stanowi aktualnie jedną z najszybciej roz- Ryc. 1. Przekrój transsektalny wyrostka zębodołowego szczęki. 78 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 2

3 Implantoprotetyka przez tzw. mapowanie śluzówki (ryc. 2). Zabieg ten, przeprowadzany w znieczuleniu nasiękowym, polega na nakłuwaniu tkanek miękkich ostro zakończonym narzędziem z podziałką milimetrową i przeniesieniu tych pomiarów na model roboczy. Po odpowiednim zmniejszeniu wymiarów wyrostka zębodołowego na modelu otrzymuje się kształt tkanki kostnej w zbadanym obszarze. Minusem powyższej metody jest pewnego stopnia traumatyzacja tkanek miękkich oraz potencjalne niedokładności wynikające ze sposobu przeniesienia pomiarów na model oraz możliwość zmiany profilu tkanek miękkich przez objętość podanego miejscowo środka znieczulającego. Bardziej skomplikowane przypadki wymagają włączenia metod diagnostycznych opartych na wykorzystaniu badań tomograficznych. Najprostszym tego typu badaniem jest transsektalny przekrój okolicy planowanej implantacji, co pozwala na uzyskanie obrazu odpowiadającego wynikowi mapowania śluzówki, bez konieczności wykonywania serii nakłuć tkanek miękkich. Badanie to pozwala na wizualizację wyrostka w przekroju językowo- -przedsionkowym, którego analiza nie była możliwa ani na RTG zębowych ani pantomograficznych. To badanie, aczkolwiek niezwykle przydatne, nie pozwala jednak na zaplanowanie położenia wszczepów uwzględniające wszystkie trzy wymiary jest to także przekrój dwuwymiarowy stanowiący zwykle rzut prostopadły do uzyskiwanego na RTG zębowych. W sytuacjach wymagających kompleksowej analizy warunków anatomicznych konieczne staje się włączenie najnowszych sposobów diagnostyki opartych na tomografii komputerowej, której rozwój jest szczególnie szybki i niewykluczone, że wraz ze zmniejszeniem dawki promieniowania związanym ze wzrostem czułości i rozdzielczości aparatury badanie tomograficzne stanie się podstawą diagnostyki implantologicznej (2, 3). Póki co pamiętać należy jednak o odpowiednim rozważeniu stosunku korzyści, płynących z rozszerzenia diagnostyki o badanie tomograficzne, do wzrostu obciążenia pacjenta tym, pomimo wprowadzania nowych generacji aparatów tomograficznych, wciąż nieobojętnym pod względem radiologicznym badaniem (4). Ryc. 2. Zabieg mapowania grubości tkanek miękkich. Ryc. 3. Trójwymiarowa wizualizacja tkanek twardych na podstawie badania TK. Ostatnim osiągnięciem w diagnostyce implantologicznej są systemy pozwalające na trójwymiarową wizualizację tkanek (ryc. 3) i planowanie leczenia uwzględniające zarówno aspekty chirurgiczne, jak i protetyczne (5, 6, 7). Aby można było przeprowadzić taką analizę a następnie przenieść planowanie do warunków klinicznych konieczne jest wykonanie tzw. podwójnego skanowania TK, po uprzednim przygotowaniu szablonu radiologicznego (ryc. 4). Jest on wykonywany na bazie użytkowanej przez pacjenta protezy (w przypadku braków klasy V wg Galasińskiej-Landsbergerowej), lub wykonywany od podstaw specjalnie na potrzeby badania TK (w przypadku braków klasy II, III, lub IV). Szablon radiologiczny posiada specjalne kuliste markery, dzięki którym oprogramowanie jest w stanie dopasować w trójwymiarowej przestrzeni obraz tkanek pacjenta z modelem szablonu uwzględniającym ustawienie zębów w planowa- PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 2 79

4 Ł. Łomżyński i inni Planowanie położenia wszczepów jest niezwykle precyzyjne i umożliwia wykonanie pomiarów kątowych oraz liniowych, tak by nie doszło do kolizji wszczepów ze sobą ani z ważnymi strukturami anatomicznymi (8). Po zakończeniu planowania lekarz ma możliwość jego przeniesienia do warunków klinicznych za pomocą wykonywanego w technice stereolitografii szablonu chirurgicznego gwarantującego uzyskanie zgodnego z zaplanowanym położenia wszczepów oraz umożliwiającego przeprowadzenie zabiegu ich pogrążania bez odwarstwiania płata śluzówkowo-okostnowego (ryc. 6) i następującego później zabezpieczania rany szwami zbliżającymi (9). Ryc. 4. Szablon radiologiczny. nym uzupełnieniu protetycznym (ryc. 5). Dzięki temu podczas planowania położenia implantów możliwe jest uwzględnienie estetycznych aspektów ustawienia łączników (przedłużenie długiej osi implantu nie znajdzie się w przestrzeni międzyzębowej) oraz dostępu do śrub mocujących (uniknięcie naruszenia ciągłości powierzchni przedsionkowej uzupełnienia). Ryc. 6. Implantacja z wykorzystaniem szablonu chirurgicznego. Szablon chirurgiczny posłużyć może ponadto jako podstawa do uzyskania modelu roboczego z replikami implantów (ryc. 7), co jest niezwykle przydatne, ponieważ pozwala na przeprowadzenie etapu laboratoryjnego jeszcze przed zabiegiem, bez konieczności pobierania wycisków (ryc. 8). Celem Ryc. 5. Wizualizacja tkanek pacjenta wraz z modelem szablonu radiologicznego. Ryc. 7. Model roboczy z replikami implantów uzyskany z szablonu chirurgicznego. 80 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 2

5 Implantoprotetyka Ryc. 8. Tymczasowe uzupełnienie protetyczne wykonane przed zabiegiem wprowadzenia wszczepów. tego postępowania jest oddanie pracy protetycznej (czasowej lub długoczasowej) bezpośrednio po minimalnie inwazyjnym bezpłatowo przeprowadzonym pogrążeniu wszczepów (ryc. 9). Wykorzystanie systemu pozwalającego na trójwymiarową wizualizację tkanek podczas planowania oraz w trakcie przeprowadzania etapu klinicznego przynosi niekwestionowane korzyści, związane z pełnią kontroli nad przebiegiem leczenia od momentu planowania do oddania pracy protetycznej. Możliwość przeprowadzenia zabiegu bez odwarstwiania płata jest niezwykle istotna z punktu widzenia pacjenta, umożliwiając mu szybszy powrót do życia społecznego po znacznie łagodniejszym okresie gojenia. Dzięki niespotykanemu wcześniej zakresowi możliwości analizy warunków anatomicznych pola protetycznego istnieje możliwość maksymalnego ich wykorzystania przy planowaniu leczenia, co umożliwia niejednokrotnie uniknięcie skomplikowanych i często nieprzewidywalnych procedur augmentacyjnych lub przeszczepowych. Wspomniane powyżej metody wykonania pracy protetycznej przed zabiegiem stanowią znaczne uproszczenie procedur w przypadku obciążania natychmiastowego wprowadzanych wszczepów. Wymienione zalety sprawiać mogą wrażenie, że praca z opisywanym oprogramowaniem stanowi rozwiązanie wszystkich problemów związanych z przeprowadzaniem każdego rodzaju leczenia implantologicznego. Stąd powstaje pytanie o uniwersalność tego systemu: czy istnieje możliwość oraz czy jest wskazane używanie go w każdym przypadku planowania leczenia? Po dokładnej analizie rozwiązań składających się na koncepcję NobelGuide stwierdzić można, że system komputerowo wspomaganego planowania leczenia nie stanowi jednak panaceum i nie otwiera drogi do leczenia protetycznego z zastosowaniem stałych uzupełnień protetycznych opartych na implantach dla wszystkich oczekujących tego pacjentów. Z pracą w tym systemie związany jest szereg ograniczeń, które opisane zostaną w kolejnej części publikacji. Piśmiennictwo Ryc. 9. Tymczasowa odbudowa protetyczna wprowadzona do jamy ustnej bezpośrednio po pogrążeniu implantów. 1. Vazquez L., Saulacic N., Belser U., Bernard J. P.: Efficacy of panoramic radiographs in the preoperative planning of posterior mandibular implants. Clin. Oral Impl. Res., 2008, 19, BouSerhal C., Jacobs R., Persoons M., Hermans R., van Steenberghe D.: The accuracy of spiral tomography to assess bone quantity for the preoperative planning of implants in the posterior maxilla. Clin. Oral Impl. Res., 2000, 11, Guerrero M. E., Jacobs R., Loubele M., Schutyser F., Suetens P., van Steenberghe D.: State-of-the-art on cone beam CT imaging for preoperative planning of implant placement. Clin. Oral Investig., 2006, 10, Loubele M., Maes F., Schutyser F., Marchal G., Jacobs R., Suetens P.: Assessment of bone segmentation quality of conebeam CT versus multislice spiral CT: a pilot PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 2 81

6 Ł. Łomżyński i inni study. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 2006, 102, Rocci A., Martignoni M., Gottlow J.: Immediate loading in the maxilla using flapless surgery, implants placed in predetermined positions, and prefabricated provisional restorations: a retrospective 3-year clinical study. Clin. Implant Dent. Relat. Res., 2003, 5 (Suppl.), Ozan O., Turkyilmaz I., Yilmaz B.: A preliminary report of patients treated with early loaded implants using computerized tomography-guided surgical stents: flapless versus conventional flapped surgery. J. Oral. Rehab., 2007, 34, Jacobs R., Adriansens A., Verstreken K., Suetens P., van Steenberghe D.: Predictability of a three-dimensional planning system for oral implant surgery. Dentomaxillofac. Radiol., 1999, 28, Van Assche N., van Steenberghe D., Guerrero M. E., Hirsch E., Schutyser F., Quirynen M., Jacobs R.: Accuracy of implant placement based on pre-surgical planning of threedimensional cone-beam images: a pilot study. J. Clin. Periodontol., 2007, 34, Fortin T., Champleboux G., Bianchi S., Buatois H., Coudert J. L.: Precision of transfer of preoperative planning for oral implants based on cone-beam CT-scan images through a robotic drilling machine. Clin. Oral Impl. Res., 2002, 13, Zaakceptowano do druku: 28.II.2008 r. Adres autorów: Warszawa, ul. Nowogrodzka 59, pawilon XI A. Zarząd Główny PTS PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 2