Protezy Overdentures w bezzębnej żuchwie oparte na dwu wszczepach filarowych jako alternatywa dla tradycyjnych protez ruchomych

Transkrypt

1 Implantoprotetyka 2007, tom VIII, nr 4 (29) Ryszard Koczorowski, Jacek Koczorowski Protezy Overdentures w bezzębnej żuchwie oparte na dwu wszczepach filarowych jako alternatywa dla tradycyjnych protez ruchomych Overdentures of an edentulous mandible supported on two implants as an alternative to conventional complete dentures 4 Streszczenie Stosowanie tradycyjnych metod zaopatrzenia protetycznego bezzębnej żuchwy mimo wielu różnorodnych zabiegów klinicznych i dostępności wysokiej jakości materiałów nie spełnia częstokroć oczekiwań pacjentów. Celem tej pracy jest prezentacja własnych doświadczeń klinicznych związanych z ruchomymi implantoprotezami w żuchwie opartymi na dwóch śródkostnych wszczepach zębowych. Zaprezentowane własne doświadczenia chirurgiczne i protetyczne w zakresie dolnych całkowitych protez zębowych opartych na śródkostnych wszczepach pozwalają przybliżyć współczesne możliwości implantoprotetycznego leczenia pacjentów. Grupa osób z bezzębną żuchwą, szczególnie w wieku powyżej 65 roku życia, należy do trudnych przypadków protetycznych i wymaga zróżnicowanego projektowania uzupełnień. Indywidualne ukształtowanie protez dla zapewnienia im koniecznej retencji i stabilizacji a także szczelność obrzeża niezbędna dla właściwej higieny jamy ustnej i profilaktyki zmian destrukcyjnych jest warunkiem uzyskania komfortu użytkowego w wyniku implantoprotetycznego leczenia. Szerokie możliwości poprawy estetyki i szansa pełnej satysfakcji z czynnościowo sprawnej protezy w bezzębnej żuchwie decydują o wyborze overdentures opartych na śródkostnych wszczepach filarowych jako metody protetycznego leczenia. Abstract Traditional methods of prosthetic treatment of an edentulous mandible often fail to satisfy patients despite the various clinical procedures and high quality dental materials that are available. This article describes the authors clinical experience with removable mandibular dentures supported on two intraosseous implants, presents different types of retentive elements and discusses current methods of treating edentulousness. Patients with an edentulous mandible, especially those above 65 years of age, are difficult to treat and require an individualised approach to designing their prostheses. In order to ensure the patient s comfortable use of the denture it is necessary to shape it in such a way that provides retention, stability and adherence to soft tissues, which are vital for hygiene and prevention of destructive changes in the oral cavity. Mandibular overdentures supported on two intraosseous implants appear to be an effective alternative to traditional prostheses by allowing the dentist to restore the function of the patient s masticatory organ, to improve facial esthetics and, ultimately, to contribute to his general well-being. Zakład Gerostomatologii Katedry Protetyki Stomatologicznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: dr hab. Ryszard Koczorowski, prof. nadzw. UM Licencjackie Studium Techniki Dentystycznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: dr hab. Mariusz Pryliński Słowa kluczowe: implanty śródkostne, protezy nakładowe, overdentures, precyzyjne elementy retencyjne Keywords: intraosseous implants, mandibular overdentures, precision retentive elements, implant-prosthetic treatment Stosowanie tradycyjnych metod zaopatrzenia protetycznego bezzębnej żuchwy mimo wielu różnorodnych zabiegów klinicznych i dostępności wysokiej jakości materiałów nie spełnia częstokroć oczekiwań pacjentów. Blisko 64% pacjentów skarży się na dyskomfort związany z noszeniem dolnej protezy całkowitej a następne 16% nie korzysta z niej w ogóle [1,2,3]. Wynika to z trudności w uzyskaniu dobrego czynnościowego przyssania protezy w żuchwie, które są spowodowane znacznymi zanikami podłoża śluzówkowo-kostnego a tym samym ograniczeniem zasięgu siodła protezy, małą podatnością błony śluzowej, rozrośniętym językiem, nadmiernie ruchomym lub twardym dnem jamy ustnej,także nierzadko występującą kserostomią. Obniżony tonus mięśniowy, dysproporcja pomiędzy zasięgiem łuku wyrostka zębodołowego żuchwy i wyrostkiem szczęki, a u starszych pacjentów także adaptacyjne trudności psychosomatyczne nie sprzyjają pełnej akceptacji dolnych całkowitych protez zębowych. Natomiast uzyskanie nawet dobrego czynnościowego przyssania tradycyjnej mukofonetycznej czy nawet miodynamicznej protezy nie zapewnia jej pełnej stabilności i uzupełnienie to na tzw. filmie śluzowo-ślinowym przemieszcza się na podłożu w relacji poziomej w zakresie od kilku do kilkunastu milimetrów, co sprzyja urazom błony śluzowej, dolegliwościom bólowym, kłopotom z artykulacją mowy i trudnościom w żuciu pokarmów. Stosowanie substytutów śliny lub innych środków kohezyjnych poprawiających czynnościowe przyssanie całkowitej protezy w żuchwie jest skuteczne tylko w określonych granicach i nie zapewnia jej dobrego unieruchomienia [3,4]. Wprowadzone do stomatologicznego lecznictwa już ponad 40 lat temu (I. Bränemark- Szwecja r.) śródkostne zczepy stały się jednym z najbardziej znaczących osiągnięć współczesnej stomatologii i są obecnie coraz powszechniejszą oraz skuteczną metodą zaopatrzenia różnych braków zębowych, w tym również bezzębnej żuchwy [5,6,7,8,9,10]. Istnieją liczne kliniczne implikacje do stosowania implantowanych filarów w lecznictwie stomatologicznym.

2 2007, tom VIII, nr 4 (29) Implantoprotetyka Ryc. 1. Samodzielne implantowane filary w żuchwie z kulowymi retencjami systemu TBR dla overdenture w żuchwie. Ryc. 3. Suprastruktura z retencyjnymi elementami VKS-oc osadzona na implantach. Ryc. 2. Zblokowane belką 2 wszczepy śródkostne zaopatrzone na dystalnych końcach struktury w elementy retencyjne typu Strategy. Ryc. 4. Zdjęcie ortopantomograficzne suprastruktury z elementami VKS-oc. pacjenta po zamontowaniu metalowej Wszczepy śródkostne pozwalają modyfikować rekonstrukcje zębowe, stabilizują protezy ruchome ograniczając w znacznym stopniu ich traumatyczne oddziaływanie na miękkie i twarde tkanki jamy ustnej. Uzupełnienia kotwiczone mechanicznie do implantów poprawiają sprawność czynnościową narządu żucia i sprzyjają lepszemu samopoczuciu. Pozwalają uzyskiwać dobrą, regulowaną w zależności od subiektywnych odczuć pacjenta retencję, a także zapewnić odciążenie błony śluzowej dzięki przenoszeniu sił zwarciowo-zgryzowych bezpośrednio na struktury kostne żuchwy. Obecnie istnieją możliwości zaopatrzenia bezzębnej żuchwy w rozległą protezę stałą (tzw. most okrężny uzupełniający w % brakujące zęby) oparty na licznych wszczepach śródkostnych ale powszechniejszą i bardziej dostępną metodą rekonstrukcyjną jest koncepcja całkowitej protezy ruchomej tzw. overdenture opartej już na mniejszej liczbie wszczepów śródkostnych [11,12,13,14,15,16,17]. Coraz powszechniej ze względów ekonomicznych jak i z powodu znacznie ograniczonej procedury chirurgicznej stosowane są implantoprotezy ruchome podparte na dwóch filarach czy to samodzielnych czy też zblokowanych [18,19,20,21] Ryc. 1, Ryc.2. Dotychczas użytkowane przez pacjenta tradycyjne protezy ruchome mogą być wykorzystane w okresie wgajania się wszczepów, co ze względów psycho-społecznych jest nierzadko niezbędne przy decyzji o poddaniu się zabiegowi implantacji. Funkcjonowanie w społeczeństwie bez całkowitych protez zębowych przez okres kilku miesięcznego wgajania się wszczepów jest w wielu aspektach niekorzystne, a nawet szkodliwe i stąd adaptacja dotychczas noszonych uzupełnień pozwala pacjentom na przetrwanie okresu osteointegracji implantów. Istnieje wiele koncepcji zaopatrzenia żuchwy w suprastruktury oparte na dwóch śródkostnych implantach, które stanowić mogą skuteczne zakotwiczenie całkowitej protezy. Ruchome protezy zębowe w odróżnieniu od wieloczłonowych protez stałych czyli tzw. mostów stwarzają znacznie szersze możliwości poprawy estetyki zewnątrzustnej, szczególnie u osób starszych, u których z racji zaawansowanego wieku dochodzi do dużych zaników kostnego podłoża, wiotczenia i zaników mięśni narządu żucia oraz powłok twarzy, a także zmian jej proporcji. Akrylanowe korpusy protez ruchomych ukształtowane funkcjonalnie na bazie czynnościowych wycisków, uwzględniające aspekty estetyczne i wypełniające utracone struktury podłoża protez są pomocne w podparciu zwiotczałych mięśni i powłok twarzoczaszki i mogą stanowić profilaktykę dalszej destrukcji tych tkanek, a niejednokrotnie poprawiać profil i pionowe relacje żuchwy do szczęki wynikające ze zmian związanych z wiekiem [22]. Celem tej pracy jest prezentacja własnych doświadczeń klinicznych związanych z ruchomymi implantoprotezami w żuchwie opartymi na dwóch śródkostnych wszczepach zębowych. Kwalifikacje pacjentów do stomatologicznych zabiegów implantacji oparte są zarówno na ocenie stanu ogólnego pacjenta, analizie warunków zewnątrz i wewnątrzustnych oraz akceptacji proponowanej rekonstrukcji zębowej [23]. Na przestrzeni ostatnich lat obserwuje się rozszerzenie wskazań miejscowych dzięki rozwojowi technik augmentacyjnych, możliwości podniesienia dna zatoki szczękowej, czy odchylenia nerwu zębodołowego dolnego przy znacznych zanikach wyrostka zębodołowego w bocznych odcinkach żuchwy. Obserwuje się także ograniczenie przeciwwskazań ogólnych do zabiegu implantacji [24,25]. 5

3 Implantoprotetyka 2007, tom VIII, nr 4 (29) Ryc. 5. Metalowa suprastruktura z zatrzaskami CEKA Revax zamontowana w jamie ustnej. Ryc implanty zblokowane belką zaopatrzoną w matryce elementów retencyjnych ASC 52. Ryc. 6. Wycisk czynnościowy z transferami implantów zlokalizowanych w okolicy kłów oraz dośluzowa część protezy z patrycami CEKA Revax umieszczonych w rejonie pierwszych zębów przedtrzonowych. W implantacyjnych zabiegach w obrębie bezzębnej żuchwy najczęściej wykorzystywany jest przedni - interforamenalny odcinek, który pozwala na optymalizację doboru śródkostnego wszczepu filarowego a także w wielu sytuacjach klinicznych sprzyja zabiegom transgingiwalnym. Ten bezpłatkowy zabieg jest mniej traumatyczny, co u osób szczególnie w mocno zaawansowanym wieku nie jest bez znaczenia. Całkowite dolne overdentures mogą być oparte na samodzielnych implantowanych filarach lub też być wsparte na strukturze w postaci połączonych przęsłem dwóch wszczepach ze standardowymi elementami retencyjnymi różnego typu na dystalnych końcach zwieńczenia lub z retencją na kładce. Dostępne obecnie na rynku liczne elementy kotwiczące stosowane dotychczas w szkieletowych protezach zębowych znajdują zastosowanie w nakładowych całkowitych rekonstrukcjach ruchomych zapewniając im prostą i skuteczną retencję mechaniczną, a tym samym skuteczność użytkową [26,27,28,29,30,31,32,33,34]. Do najczęściej stosowanych mechanicznych retencji należą elementy wykorzystujące siły tarcia pomiędzy ich częściami składowymi - matrycą i patrycą. Grupę te tworzą elementy: kulowe (Strategy, VKS-oc, VKS-sg) Ryc. 3, Ryc.4, zatrzaskowe (CEKA Revax, ASC-52,) Ryc. 5, Ryc. 6, Ryc. 7, zatrzaskowe na kładkach (Clip-bar, Alpha-Bio). Mechaniczna retencja tych elementów może być regulowana przez stomatologa, a niekiedy i przez pacjenta w zależności od obiektywnych lub subiektywnych czynnościowych potrzeb. Nabiera to szczególnie istotnego znaczenia u osób z takimi zawodami jak piosenkarze, muzycy instrumentów dętych, wykładowcy, nurkowie, piloci i in. Rzadziej stosowane są natomiast zatrzaskowe zamki czy rygle (Key-Slide), które wymagają skomplikowanych 6 Ryc. 8. Struktura retencyjna zamka ryglowego Key Slide na modelu gipsowym przed odlaniem w metalu. procedur technicznych w laboratorium dentystycznym, dużej dyscypliny higienicznej od pacjenta, a także są mniej popularne z ekonomicznego punktu widzenia Ryc.8, Ryc.9, Ryc.10. Dla optymalizacji leczenia implantoprotetycznego potrzebna jest właściwa diagnoza uwzględniająca morfologiczne i czynnościowe warunki kwalifikowanego pacjenta dla doboru typu implantu, jego wymiaru (długość, średnica, kształt), rodzaju części śródkostnej oraz doboru rodzaju elementu kotwiczącego całkowitą protezę ruchomą na strukturze w jamie ustnej. Niezbędna jest też analiza podłoża śluzówkowo-kostnego dla oparcia siodeł protetycznych, by pionowe przemieszczenia ruchomego uzupełnienia nie wywoływały szkodliwych naprężeń około implantowych, co mogłoby

4 2007, tom VIII, nr 4 (29) Implantoprotetyka Ryc. 9. Schemat działania retencyjnego zamka Key Sidle. Ryc. 10. Overdenture na 2 implantach osadzona w jamie ustnej od strony językowej widoczne w okolicy zębów przedtrzonowych przyciski do uwalniania zamka ryglowego Key Slide. skutkować dezintegracją wszczepu, późnym periimplantitis lub nawet mechanicznym uszkodzeniem śrub wewnątrz implantowych. Podsumowanie Przedstawione powyżej własne doświadczenia kliniczne w zakresie dolnych całkowitych protez zębowych opartych na śródkostnych wszczepach pozwalają przybliżyć współczesne możliwości implantoprotetycznego leczenia pacjentów z kalectwem za jakie jest uważane bezzębie żuchwy. Czynione są wysiłki by grupa osób w wieku powyżej 65 roku życia, z całkowitymi brakami w żuchwie należącymi do trudnych klinicznych przypadków protetycznych i wymagającymi zróżnicowanego projektowania uzupełnień miała możliwość implantacji dwóch wszczepów śródkostnych w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia i wykonania na tej bazie efektywnych protez [35]. Indywidualne ukształtowanie protez dla zapewnienia im koniecznej retencji i stabilizacji, a także szczelność obrzeża niezbędna dla właściwej higieny jamy ustnej i profilaktyki zmian destrukcyjnych jest warunkiem uzyskania komfortu użytkowego w wyniku implantoprotetycznego leczenia. Szerokie możliwości poprawy estetyki i szansa pełnej satysfakcji z czynnościowo sprawnej protezy w bezzębnej żuchwie decydują o wyborze overdentures opartych na śródkostnych wszczepach filarowych jako współczesnej i skutecznej metody protetycznego leczenia. Wykorzystanie bezpośredniego wsparcia na wszczepach ankylotycznie połączonych z kością żuchwy odciąża bezzębne i o małej resiliencji struktury podłoża śluzówkowo-kostnego, które nie są fizjologicznie przystosowane do odbierania bezpośrednich sił zwarciowo-zgryzowych i przyczynia się tym samym do profilaktyki jego destrukcji. Mechaniczna retencja i stabilna konstrukcja protetyczna poprawia wydajność żucia, sprzyja procesom adaptacyjnym do całkowitych protez ruchomych i wpływa korzystnie na jakość życia. Piśmiennictwo 1. Awad M.A., Lund J.P., Shapiro S.H. et al.; Oral health status and treatment satisfaction with mandibular implant overdentures and conventional dentures: a randomized clinical trial in a senior population. Int. J.Prosthodont. 2003,16,4, Misch I.S., Misch C.E.; Denture satisfaction: a patient s perspective. Int.J.Oral Implant. 1991,7, Doundooulakis J.H., Eckert S.E., Lindquist C.C., Jeffcoat M.K.; The implant supported overdentures as an alternative to the complete mandibular denture. JADA, 2003,134, Bereznowski Z., Winand O.; Zastosowanie implantów śródkostnych w rehabilitacji protetycznej żuchwy bezzębnej. Mag.Stomat. 2001,7-8, Carlsson G.E., Kronstrom M., de Baat C., Cune M. et al.; A survey of the use of mandibular implant overdentures in 10 countries. Int. J. Prosthodont. 2004,17,2, Koczorowski R.; Protezy bezzębnej szczęki oparte na implantach. Implantoprotetyka, 2007,1, Koczorowski R., Surdacka A., Brożek R.; Doświadczenia własne z protezami bezzębnej żuchwy opartymi na wszczepach śródkostnych. Dental Forum 2005,33,2, Pospiech J., Koczorowski R.; Stałe zaopatrzenia bezzębnej szczęki oparte na implantach. Implantoprotetyka, 2004,5,VI,2, Sadowsky S,.J.; The implant-supported prosthesis for the edentulous arch: design considerations. J. Prosthet. Dent. 1997,78,1, Schmitt A., Zarb G., The notion of implant-supported overdentures. J.Prosthet. Dent.1998, 79,1, van Kampen F.M.C., van der Bilt A.,Cune M.S., Bosman F.; The influence of various attachment types in mandibular implant-retained overdentures on maximum bite force and EMG. J. Dent.Res. 2002,81,3, Morais J.A., Heydecke G., Pawliuk J., Lund J.P., Feine J.; The effects of mandibular two-implant overdentures on nutrition in elderly edentulous individuals. J. Dent.Res. 2003,82,1, Sadowsky S.J.; Mandibular implant retained overdentures: A literature review. J.Prosthet. Dent. 2001,86,5, Stricker A., Gutwald R., Schmelzeisen R., Gellrich N.G.; Immediate loading of 2 interforaminal dental implants supporting an overdenture: clinical and radiolographic results after 24 months. Int. J. Oral Maxillofac. Implants. 2004,19,6, Timmerman R., Stoker G.T., Wismeijer D., Oosterveld P., Vermeeren J.I., van Wass M.A.; An eight-year follow-up to a randomized clinical trial of participant satisfaction with tree types of mandibular implant-retained overdentures. J. Dent. Res. 2004,83,8, Thomason J.M., Lund J.P., Chehade A., Feine J.S.; Patients satisfaction with mandibular implant overdentures and conventional dentures 6 months after delivery. Int. J. Prosthodont. 2003,16,5,

5 Implantoprotetyka 17. Naert I., Alsaadi G., van Steenberghe D., Quirynen M.; A 10-year randomized clinical trial on the influence of splinted and unsplinted oral implants retaining mandibular overdentures: peri-implant outcome. Int. J. Oral Maxillofac. Implants. 2004,19,5, Palmquist S., Owall B., Schou S.; A prospective randomized clinical study comparing implant supported fixed prostheses and overdentures in the edentulous mandible: prosthodontic production time and costs. Int. J. Prosthodont. 2004,17,2, Attard N.J., Zarb G.A., Laporte A.; Long term treatment costs associated with implant-supported mandibular prostheses in edentulous patients. Int. J. Prosthodont. 2005,28,2, Takanashi Y., Penrod J.R., Lund P., Feine J.S.; A cost comparison of mandibular two-implant overdentures and conventional denture treatment. Int. J. Prosthodont. 2004,17,2, Zitzmann N.U., Sendi P., Marinello C.P.; An economic evaluation of implant treatment in edentulous patients preliminary results. Int. J. Prosthodont. 2005,18,1, Eckert S.E., Carr A.B.; Implant retained maxillary overdentures. Dent.Clin.North Am. 2004,48,3, Majewski S.; Program i metody długoterminowych badań kontrolnychpacjentów po zabiegowych etapach leczenia implantoprotetycznego. Implantoprotetyka 2007,VIII,1-2, McDermott N.E., Chuang S.K., Woo V.V., Dodson T.B.; Complications of dental implants: identification, frequency, and associated risk factors. Int. J. Oral Maxillofac. Implants 2003,18,6, Naert I., Alsaadi G., Quirynen M.; Prosthetic aspects and patients satisfaction with two-implant-retained mandibular overdentures: a 10-year randomized clinical study. Int. J. Prosthodont. 2004,17,4, van Kampen F., Cune M., van der Bilt A., Bosman F.; Retention and post insertion maintenance of bar-clip, ball and magnet attachments in mandibular implant overdenture treatment: an in vivo comparison after 3 months of function. Clin. Oral. Impl.Res. 2003,14, Koczorowski R., Brożek R., Hemerling M. Zastosowanie elementów precyzyjnych w leczeniu implantoprotetycznym. Dent. Med. Problems 2006,43,3, van Kampen F.M., van der Bilt A., Cune M.S., Fontijn-Tekamp F.A., Bosman F.; Masticatory function with implantsupported overdentures. J. Dent. Res. 2004,83,9, Stellinqsma KJ., Bouma J., Stegenga B., Meijer H.J., Raghoebar G.M.; Satisfaction and psychosocial aspects of patients with an extremely resorbed mandible treated with implantretained overdentures. A prospective comparative study. Clin. Oral Implants Res. 2003,14,3, Meijer H.J., Raghoebar G.M., Van t-hof M.A., Visser A.; A controlled clinical trial of implant-retained mandibular overdentures: 10 years results of clinical aspects and after care of IMZ implants and Branemark implants. Clin. Oral Implants Res. 2004,15,4, Heydecke G., Thomason J.M., Lund J.P., Feine J.S.: The impact of conventional and implant supported prostheses on social and sexual activities in edentulous adults. Results from a randomized trial 2 months after treatment. J. Dent. 2005,33,8, Naert I., Alsaadi G., van Steenberghe D., Quirynen M.: A 10-year randomized clinical trial on the influence of splinted and unsplinted oral implants retaining mandibular overdentures: peri-implant outcome. Int. J. Oral maxillofac. Implants 2004,19,5, , tom VIII, nr 4 (29) 33. van der Bilt., van Kempen F.M., Cune M.S.: Masticatory function with mandibular implant-supported overdentures fitted with different attachment types. Eur. J. Oral Sc. 2006,114,3, Allen P.F., Thomason J.M., Jepson N.J. et al.: A randomized controlled trial of implant- retained mandibular overdentures. J. Dent.Res. 2006,85,6, Sowa Ł.: Nie ma stomatologii bez implantoprotetyki. Twój Przegląd Stomat. 2007,5, Artykuł nadesłano: Przyjęto do druku: Adres do korespondencji: Collegium Stomatologicum ul. Bukowska 70, Poznań

6