Chirurgiczne leczenie przedprotetyczne pacjentów z zespołem Kelly ego

Transkrypt

1 PROTET. STOMATOL., 2014, LXIV, 1, Chirurgiczne leczenie przedprotetyczne pacjentów z zespołem Kelly ego Pre-prosthetic surgical treatment of patients with Kelly s syndrome Krzysztof Kukuła 1, Szymon Frank 1, Elżbieta Wojtyńska 2, Andrzej Wojtowicz 1 1 Zakład Chirurgii Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik: prof. dr hab. A. Wojtowicz 2 Katedra Protetyki Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik: prof. dr hab. E. Mierzwińska-Nastalska HASŁA INDEKSOWE: chirurgia przedprotetyczna, zespół Kelly`ego, przerost włóknisty, guz szczęki, leczenie chirurgiczne KEY WORDS: pre-prtosthetic surgery, combination syndrome, fibrous overgrowth, maxillary tuber, surgical treatment Streszczenie Wstęp. W wyniku użytkowania niewłaściwie zaprojektowanych lub niedopasowanych uzupełnień protetycznych może dochodzić do przerostu błony śluzowej i tkanki podśluzowej jamy ustnej. W 1972 roku Ellisworth Kelly opisał zespół objawów dotyczących podłoża protetycznego, obserwowany u pacjentów użytkujących całkowite protezy górne i częściowe protezy dolne. Cel pracy. Celem pracy było przedstawienie i ocena skuteczności chirurgicznej metody korekty podłoża protetycznego, umożliwiającej poźniejsze leczenie protetyczne pacjentów z zespołem Kelly`ego. Materiał i metody. Zabiegom chirurgicznej korekcji podłoża protetycznego poddano 3 pacjentki w średnim wieku 63 lat z rozpoznanym zespołem Kelly`ego. Pacjentki skierowane były do Zakładu Chirurgii Stomatologicznej WUM przez lekarzy protetyków w celu przygotowania jamy ustnej do leczenia protetycznego. Wyniki. Zastosowana metoda pozwoliła na koretktę kaształtu guzów wyrostka zębodołowego szczęki zarówno w wymiarze przedsionkowo- -podniebiennym, jak i mesialno-dystalnym. Poprawiło to w znaczący sposób, zdaniem lekarzy protetyków, warunki do leczenia. Summary Introduction. As a result of poorly designed or mismatched prosthetic restorations mucosal and submucosal hyperplasia may occur. In 1972 Ellisworth Kelly described the syndrome observed in patients wearing complete upper and lower partial dentures, consisting of the loss of the alveolar process in the anterior part of maxilla and posterior of the mandible, fibrous hyperplasia of maxillary tubers, papillary hypertrophy of the mucous membrane, covering hard palate and teeth extrusion in the anterior part of the mandible. Aim of the study. To present and evaluate the effectiveness of surgical method for the correction of prosthetic base, allowing subsequent prosthetic rehabilitation of patients with Kelly `s syndrome. Material and methods. The surgical correction of prosthetic base of three patients, aged 63 years, diagnosed with Kelly `s syndrome was performed. The patients were referred to the Department of Oral Surgery, Medical University of Warsaw for surgical preparation for prosthetic treatment. Results. The method we used allowed the correction of maxillary tubers both in the vestibulo-palatal and mesio-distal dimension. This improved significantly, according to 51

2 K. Kukuła i inni Wnioski. Zastososowana przez autorów, metoda chirurgicznej korekty przerośniętych guzów wyrostka zębodołowego szczęki jest skuteczna i umożliwia przeprowadzenie, po ukończonym gojeniu tkanek miękkich, rehabilitacji protetycznej. Należy ją jednak stosować w powiązaniu z przeprowadzanym następnie leczeniem protetycznym. prosthodontists, the conditions for the treatment. Conclusion. The method of surgical correction of overgrown maxillary tubers is effective and allows for performing prosthetic rehabilitation just after completed healing of soft tissues. It should be used in conjunction with subsequent prosthetic treatment. Wstęp Jedną z gałęzi współczesnej chirurgii stomatologicznej jest tzw. chirurgia przedprotetyczna. Ma ona na celu przygotowanie podłoża protetycznego do wykonania uzupełnień protetycznych stałych lub ruchomych. W jej zakres wchodzą zarówno zabiegi na tkankach miękkich jamy ustnej jak i na podłożu kostnym, poszerzające zakres pola protetycznego, wykorzystujące najnowsze zdobycze inżynierii tkankowej i implantologii. W wyniku użytkowania niewłaściwie zaprojektowanych lub niedopasowanych uzupełnień protetycznych może dochodzić do przerostu błony śluzowej i tkanki podśluzowej jamy ustnej (1). W 1972 roku Ellisworth Kelly opisał zespół objawów dotyczących podłoża protetycznego, obserwowany u pacjentów użytkujących protezy całkowite górne i częściowe protezy dolne (2). W piśmiennictwie polskim zespół ten nazywany jest zespołem Kelly`ego, w anglosaskim Combination Syndrome (2-5). Zmiany charakterystyczne dla tego zespołu to: znaczna utrata wyrostka zębodołowego w przednim odcinku szczęki i w odcinkach bocznych części zębodołowej żuchwy, przerost włóknisty guzów wyrostka zębodołowego szczęki, przerost brodawkowaty błony śluzowej podniebienia twardego, ekstruzja resztkowego uzębienia w odcinku przednim żuchwy (ryc. 1). W 1979 roku Saunders i wsp. rozszerzyli opis zmian w jamie ustnej, charakterystycznych dla pacjentów użytujących portezy całkowite górne i częściowe dolne o: utratę wysokości zwarcia, zaburzenia w płaszczyźnie zwarcia, trudności w adaptacji protez, występowanie ziarniniaków szczelinowatych, zmiany w przyzębiu pozostałych zębów (6). Z badań Shen i Gongloff wynika, że głównym czynnikiem usposabiającym do wystąpienia Ryc. 1. Objawy kliniczne zespołu Kelly`ego: 1. przerost guzów szczęki, 2. przerost brodawkowaty błony śluzowej podniebienia twardego, 3. utrata kości przedniej części wyrostka zębodołowego szczęki, 4. ekstruzja przednich zębów żuchwy, 5. utrata kości części zębodołowej żuchwy w odcinkach bocznych pod płytą protezy częściowej osiadającej. (wg Krawczykowskiej i wsp.). 52 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 1

3 Zespół Kelly ego leczenie przedprotetyczne opisywanych wcześniej zmian jest obecność resztkowego uzębienia w przednim odcinku żuchwy, oraz brak podparcia w odcinkach bocznych u pacjentów użytkujących protezy całkowite górne (7). Zmiany takie autorzy zaoberwowali u 24% pacjentów z resztkowym uzębieniem w żuchwie. Odsetek pacjentów prezentujących objawy zespołu Kelly`ego użytkujących górną i dolną protezę całkowitą był pięciokrtonie niższy (7). Z badań Krawczykowskiej i wsp. wynika, że niezywkle rzadko obserwowany jest pełnoobjawowy zespół Kelly`ego (7% z 80 leczonych pacjentów). Najczęściej, bo w 39% przypadków, obserowowane są: zanik kości przedniej części wyrostka zębodołowego szczęki, zanik w bocznych odcinkach części zębodołowej żuchwy oraz ekstruzja uzębienia resztkowego w żuchwie (4). Do rozwoju objawów charakerystycznych dla zespołu Kelly`ego dochodzi w wyniku nieprawidłowych kontaktów zwarciowych pomiędzy górnym a dolnym łukiem zębowym. W przypadku barku stref podparcia w odcinkach bocznych, najczęściej u pacjentów, którzy nie użytkują protezy częściowej dolnej, dochodzi do zwiększonego nacisku uzębienia resztkowego żuchwy na przedni odcinek protezy całkowitej górnej. Powoduje to zwiększony nacisk na wyrostek zębodołowy szczęki w odcinku przednim, a co za tym idzie jego zwiększony zanik. Dochodzi wtedy do unoszenia płyty protezy całkowitej w odcinkach dystalnych, powodującego powstanie komory ssącej, predysponującej do rozwoju przerostów włóknistych guzów wyrostka zębodołowego szczęki (2). Według badań Shen i Gongloff obecność przynajmniej jednego zachowanego zęba trzonowego w żuchwie eliminowała szanse rozwoju zespołu Kelly`ego (7). Głównym celem leczenia protetycznego w tej grupie pacjentów jest wykonanie uzupełnień protetycznych, charakteryzujących się właściwą retencją i stabilizacją z odtworzeniem prawidłowych relacji zwarciowych, co pozwala na eliminację czynników prowadzących do rozwoju zespołu Kelly`ego. Według Kelly`ego leczenie protetyczne powinno być poprzedzone chirurgiczną korektą podłoża protetycznego, mającą na celu redukcję przerośniętych guzów wyrostka zębodołowego szczęki i uzyskanie takich relacji międzywyrostkowych, które pozwolą na uzyskanie prawidłowego typu okluzji i artykulacji oraz usunięcie ruchomej błony śluzowej w przednim odcinku wyrostka zębodołowego szczęki, nadziąślaków sczelinowatych umiejscowionych najczęściej w granicach podłoża protetycznego czy przerostów brodawkowatych podniebienia, z jednoczesnym zastosowaniem szablonów chirurgicznych bądź wczesnym podścieleniem użytkowanej protezy całkowitej materiałami do biologicznej odnowy tkanek w celu optymalnego wymodelowania podłoża protetycznego. Niezmiernie istotne w interdyscyplinarnym planowaniu leczenia tych pacjentów, jest diagnostyka uzębienia resztkowego w żuchwie z oceną ruchomości, stanu klinicznego tkanek twardych, błony śluzowej i przyzębia oraz warunków zwarciowoartykulacyjnych. Cel pracy Celem pracy było przedstawienie chirurgicznej metody korekty podłoża protetycznego, umożliwiającej poźniejszą rehabilitację protetyczną pacjentów z zespołem Kelly`ego. Materiał i metody Zabiegom chirurgicznej korekcji podłoża protetycznego poddano 3 pacjentki w średnim wieku 63 lat. Pacjentki skierowane były do Zakładu Chirurgii Stomatologicznej WUM przez lekarzy protetyków w celu przygotowania jamy ustnej do protezowania. W wywiadzie pacjentki podały użytkowanie protez (całkowitej górnej i częściowej dolnej) średnio przez 10 lat. W trakcie użytkowania protez, nie zgłaszały się na wizyty kontrolne u lekarza protetyka. PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 1 53

4 K. Kukuła i inni Ryc. 2. Przypadek I zdjęcie wewnątrzustne. Ryc. 3. Przypadek II zdjęcie wewnątrzustne. Użytkowane uzupełnienia nie były podścielane, a ich stabilizacja na podłożu była niezadowalająca. W wywiadzie ogólnym wszystkie trzy pacjentki podały kontrolowane lekami nadciśnienie tętnicze. W badaniu wewnątrzustnym, u badanych pacjentek stwierdzono zmiany charakterystyczne dla zespołu Kelly`ego. Przypadek I Pacjentka lat 67, w badaniu klinicznym i radiologicznym stwierdzono: w szczęce braki klasy V wg Galasińskiej- Landsbergerowej, w odcinku przednim klasa V wg Cawood i Howell (8), obustronny przerost guzów wyrostka zębodołowego szczęki w wymiarze pionowym, tylno-przednim i podniebienno-policzkowym, w żuchwie braki klasy III wg Galasińskiej- Landsbergerowej, uzębienie resztkowe (obecne zęby 34, 33, 32, 31, 41, 42, 43, 44) (ryc. 2). Przypadek II Pacjentka lat 66, w badaniu klinicznym i radiologicznym stwierdzono: w szczęce braki klasy V wg Galasińskiej- Landsbergerowej, w odcinku przednim klasa III wg Cawood i Howell (8), prawostronny przerost guza wyrostka zębodołowego szczęki w wymiarze pionowym, tylno-przednim i podniebienno-policzkowym, w żuchwie braki klasy III wg Galasińskiej- Landsbergerowej, uzębienie resztkowe (obecne zęby 32, 33 i 42, 43) (ryc. 3). Przypadek III Pacjentka lat 58, w badaniu klinicznym i radiologicznym stwierdzono: w szczęce braki klasy V wg Galasińskiej- Landsbergerowej, w odcinku przednim klasa IV wg Cawood i Howell (8), pozostawione korzenie zęba 27 z miazgą w stanie zgorzelinowego rozpadu, obustronny przerost guzów wyrostka zębodołowego szczęki w wymiarze pionowym, przednio-tylnym i podniebienno- -policzkowym, uzębienie resztkowe w żuchwie (obecne zęby 32, 31 i 41, 42) (ryc. 4). Z uwagi na to, że przerost, szczególnie jednostronny, wyrostka zębodołowego lub/i guza wyrostka zębodołowego szczęki mógł być spowodowany rozrostem nowotworowym w obrębie zatoki szczękowej, u wszystkich trzech pacjentek wykonano kontrolne zdjęcia pantomograficzne. W obrazie radiologicznym stwierdzono prawidłową powietrzność zatok 54 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 1

5 Zespół Kelly ego leczenie przedprotetyczne Ryc. 4. Przypadek III zdjęcie wewnątrzustne. Ryc. 5. Zdjęcia pantomograficzne: a przypadek I, b przypadek II, c przypadek III. szczękowych u wszystkich trzech pacjentek, w związku z powyższym zdecydowano o wykonaniu zabiegu chirurgicznego (ryc. 5). Plan leczenia U wszystkich trzech pacjentek zaplanowano wykonanie chirurgicznej korekty podłoża protetycznego polegającej na redukcji przerostów włóknistych guzów wyrostka zębodołowego szczęki. U pacjentki, u której stwierdzono pozostawiony korzenie zęba 27 z miazgą w stanie zgorzelinowego rozpadu, zaplanowano ekstrakcję korzeni. Opis zabiegu Chirurgiczną korektę przerostów włóknistych guzów wyrostka zębodołowego szczęki wykonano w znieczuleniu nasiękowym 2% Xylokainą (z uwagi na nadciśnienie tętnicze w wywiadzie). Zabieg wykonano skalpelem prowadząc soczewkowate cięcie wzdłuż grzbietu wyrostka, zbieżnie w kierunku podłoża kostnego, podstawą zwrócone do błony śluzowej (ryc. 6) Tak poprowadzone cięcie pozwoliło na zbliżenie brzegów rany i zaopatrzenie ich szwami (ryc. 7). Korzenie zęba 27 u trzeciej pacjentki usunięto. Ryc. 6. Schemat wykonanego zabiegu: a stan przed zabiegiem, b stan po wycięciu przerostów włóknistych, c stan bo zbliżeniu i zaszyciu brzegów rany. Usunięte z guzów wyrostka zębodołowego szczęki przerosty błony śluzowej utrwalono w 10% wodnym roztworze formaliny i przesłano do badania histopatologicznego (ryc. 8). We wszystkich trzech przypadkach rozpoznanie histopatologiczne opisywało nadesłany materiał tkankowy jako polipowaty fragment błony śluzowej, pokryty normotypowym nabłonkiem paraepidermoidalnym z nasilonym włóknieniem podścieliska. Szwy usunięto 10 dni po zabiegach. We wszystkich trzech przypadkach gojenie przebiegało bez powikłań. Uzyskano koretktę kaształtu guzów wyrostka zębowołowego szczęki zarówno w wymiarze przedsionkowo-podniebiennym jak i mesialno-dystalnym. Poprawiło to w znaczący sposób, zdaniem PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 1 55

6 K. Kukuła i inni Ryc. 7. Przypadek I zdjęcia śródzabiegowe. Ryc. 8. Przypadek II zdjęcia śródzabiegowe. lekarzy protetyków, warunki do protezowania. Szczególnie istotna okazała się zmiana konturu guzów wyrostka zębodołowego szczęki w aspekcie mesjalno-dystalnym, które przed zabiegiem sięgały daleko poza ich kostne podparcie. Dyskusja Planowanie leczenia protetycznego pacjentów bezzębnych lub z brakami częściowymi ma na celu wybór metody, która z jednej strony pozwoli na uzupełnienie brakujących zębów w sposób satysfakcjonujący pacjenta, ale z drugiej w sposób zapobiegający nasilonej degradacji podłoża protetycznego. W przypadku leczenia pacjentów z zespołem Kelly`ego wszystkie proponowane przez autorów sposoby zakładały poprawienie stabilizacji oraz retencji protez, poszerzenie pola potetycznego i wyeliminowanie nieprawidłowych kontaktów zwarciowych, szczególnie w odcinku przednim. Kelly (2) jako pierwszy zaproponował chirurgiczną redukcję przerośniętych guzów wyrostka zębodołowego szczęki, umożliwiając tym samym przedłużenie protezy częściowej dolnej do okolicy trójkąta zatrzonowcowego. Saunders i wsp. (6) sugerował szynowanie przednich dolnych zębów w celu zapewnienia stabinego podparcia dla protezy częściowej dolnej, oraz rozłożenia nacisku na nautralne zęby pacjenta. Część autorów sugerowała również usunięcie resztkowego uzębienia w żuchwie oraz wykonanie dwóch protez całkowitych o stabinej okluzji w odciankach bocznych (9). Wprowadzenie do powszechnego użycia w stomatologii wszczepów śródkostnych umożliwiło modyfikację proponowanych metod leczenia. Keltjens i wsp. (10) zaproponował wprowadzenie implantów w bocznych odcinkach żuchwy i wykorzystanie ich jako dodatkowej stabilizacji protezy częściowej dolnej. Thiel i wsp (11) oraz Wennerberg i wsp. (12) rekomendowali usunięcie naturalnych zębów pacjenta i wykonanie mocowanego na stałe opartego na implantach uzupełnienia protetycznego w żuchwie oraz protezy całkowitej w szczęce. Wykorzystując najnowsze techniki inżynierii tkankowej oraz przeszczepy kości allogenicznej, możliwe jest również, odbudowanie zanikłej kości zarówno w szczęce jak i żuchwie i wykonanie w obu łukach stałych uzupełnień protetycznych opartych na implantach (9, 13). Opisywane powyżej metody, jakkolwiek wykorzystujące odmienne metody odbudowy utraconych zębów jako główny cel stawiały uzyskanie prawidłowej okluzji. W przypadku leczenia opisanych powyżej trzech pacjentek, zdecydowano się na zastosowanie klasycznej metody zaproponowanej 56 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 1

7 Zespół Kelly ego leczenie przedprotetyczne przez Kelly`ego. Jest to metoda stosunkowo prosta, oraz biorąc pod uwagę względy ekonomiczne, dostępna dla wszystkich pacjentów. Zabiegi przebiegły bez powikłań, a metodę oceniono jako skuteczną w przygotowaniu pacjentów z zespołem Kelly`ego do leczenia protetycznego. Podsumowanie Metoda chirurgicznej korekty przerośniętych guzów wyrostka zębodołowego szczęki, wybrana przez autorów, spośród wielu dostępnych metod leczenia pacjentów z zespołem Kelly`ego, jest skuteczna i umożliwia przeprowadzenie, po ukończonym gojeniu tkanek miękkich, rehabilitacji protetycznej. Należy zwrócić uwagę, iż z uwagi na jej prostotę oraz niewielki koszt, jest dostępna dla większości pacjentów. Nie jest ona jednak sama w sobie metodą leczenia zespołu Kelly`ego. Należy ją traktować jako chirurgiczne przygotowanie jamy ustnej do leczenia protetycznego tej grupy pacjetów, a dopiero w połączeniu z wykonaniem prawidłowo zaprojektowanych uzupełnień protetycznych pozwala na zahamowanie rozwoju charakterystycznych dla opisanego zespołu zmian. Piśmiennictwo 1. Siedlecki M., Niesłuchowska M.: Wpływ ruchomych uzupełnień protetycznych na bezzębny wyrostek zębodołowy w łuku przeciwstawnym. Nowa Stomatologia, 2004, 3, Kelly E.: Changes caused by a mandibular removable partial denture opposing a maxillary complete denture. J. Prosthet. Dent., 1972, 27, Krawczykowska H., Panek H., Kalecińska E.: Zespół Kelly`ego przegląd piśmiennictwa. Dent. Med. Probl., 2005, 42, 3, Krawczykowska H., Panek H., Kalecińska E.: Występowanie Combination Syndrome u pacjentów użytkujących protezy ruchome. Protet. Stomatol., 2006, LVI, 6, Palmqvist S., Carlsson E., Owall B.: The combination syndrome: A literature review. J. Prosthet. Dent., 2003; 90: Saunders T. R., Gillis R. E. Jr, Desjardings R. P.: The maxillary denture opposing the mandibular bilaterals distal-extension partial denture: treatment considerations. J. Prosthet. Dent., 1979; 41(2): Shen K., Gongloff R.: Prevelence of the combination syndrome`among denture patients. J. Prosthet. Dent., 1989; 62(6): Cawood J. I., Howell R. A.: A classification of the edentulous jaws. Int. J. Oral Maxillofac. Surg., 1988, 17: Tolstunov L.: Combination syndrome: classification and case report. J. Oral Impl., 2007, 33, 3, Keltjens H., Kayser A., Hertel R., Battistuzzi P.: Distal extension removable partial dentures supported by implants and residual teeth: considerations and case reports. Int. J. Oral and Maxillofac. Impl., 1993, 8, 2, Thiel C., Evans D., Burnett R.: Combination syndrome associated with a mandibular implant-supported overdenture: a clinical report. J. Prosthet. Dent., 1996, 75, 2, Wennerberg A., Carlsson G., Jemt T.: Influence of occlusal factors on treatment outcome: a study of 109 consecutive patients with mandibular implant-supported fixed prostheses opposing maxillary complete dentures. Int. J. Prosthodont., 2001, 14, 6, Jyoti N., Shah N., Karthik M.: Prostodontic rehabilitation of patients with Combination Syndrome. Int. J. Dent. Clin., 2010, 2, 3, Zaakceptowano do druku: r. Adres autorów: Warszawa, ul. Nowogrodzka 59. Zarząd Główny PTS PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 1 57