Diagnostyka i planowanie leczenia protetycznego u pacjentów bezzębnych z osteoporozą - część I

Transkrypt

1 PROTET. STOMATOL., 2014, LXIV, 2, Diagnostyka i planowanie leczenia protetycznego u pacjentów bezzębnych z osteoporozą - część I Diagnostics and prosthetic treatment planning in edentulous patients with osteoporosis. Part. I Elżbieta Wojtyńska, Bohdan Bączkowski Katedra Protetyki Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik: prof. dr hab. E. Mierzwińska-Nastalska HASŁA INDEKSOWE: osteoporoza, diagnostyka, czynniki ryzyka złamań KEY WORDS: osteoporosis, diagnosis, fracture risk factors Streszczenie Rehabilitacja protetyczna pacjentów bezzębnych ze względu na zmiany w obrębie podłoża protetycznego, zaawansowany wiek pacjentów i współistniejące schorzenia ogólnoustrojowe, jest leczeniem trudnym i często stanowi problem dla lekarzy klinicystów. Pomimo intensywnego rozwoju protetyki stomatologicznej, implantologii i radiologii, w wielu krajach leczeniem z wyboru, w grupie pacjentów bezzębnych są konwencjonalne protezy całkowite. Duże znaczenie w diagnostyce i podejmowaniu decyzji terapeutycznych ma wiedza dotycząca miejscowych i ogólnoustrojowych procesów patologicznych oraz ich wpływu na stan podłoża protetycznego. Summary Prosthetic rehabilitation of edentulous patients is a difficult process and poses an enormous challenge to clinicians due to changes in the oral cavity, the advanced age of patients and coexisting systemic diseases. Despite intensive development of prosthodontics, implantology and radiology, the conventional complete dentures are still a routine treatment modality for edentulous patients. Knowledge of the local and systemic pathological processes and their effect on oral mucous membrane plays a significant role in the diagnosis and therapeutic decisions. Rosnący wskaźnik długości życia społeczeństwa oraz starzenie się populacji, wpływają na ciągły wzrost grupy pacjentów, w starszym wieku, z całkowitymi brakami w uzębieniu. Leczenie protetyczne w tej grupie często stanowi wyzwanie dla lekarzy klinicystów, ponieważ są to pacjenci, u których obserwuje się zaawansowaną destrukcję podłoża protetycznego, wynikającą zarówno z fizjologicznych procesów starzenia, adekwatnych do wieku, jak również z sumy kumulujących się miejscowych i ogólnoustrojowych procesów patologicznych (1, 2). Rehabilitacja protetyczna pacjentów z brakami zębowymi klasy V wg Galasińskiej-Landsbergerowej może obejmować wykonanie: protez całkowitych metodą konwencjonalną lub leczenie implantoprotetyczne z wykorzystaniem uzupełnień 91

2 E. Wojtyńska, B. Bączkowski ruchomych typu overdenture (OVD), bądź uzupełnień stałych. Intensywny rozwój wielu dziedzin medycyny, w tym protetyki stomatologicznej, chirurgii szczękowo-twarzowej, implantologii i radiologii, pozwala na coraz dokładniejszą i skuteczną diagnostykę oraz właściwą metodykę postępowania. Jednak ze względu na wiek pacjentów, współistniejące schorzenia ogólnoustrojowe oraz uwarunkowania ekonomiczne, w dalszym ciągu w wielu krajach leczeniem z wyboru, w grupie pacjentów bezzębnych jest zastosowanie protez całkowitych wykonanych metodą konwencjonalną. Rehabilitacja protetyczna pacjentów bezzębnych niejednokrotnie niesie ze sobą wiele problemów (3, 4). Przyczyny niepowodzeń są złożone i obejmują kilka czynników, takich jak: zmiany w obrębie podłoża protetycznego, zaawansowany wiek pacjentów, współistniejące schorzenia ogólnoustrojowe, przyjmowane leki, spadek zdolności adaptacyjnych pacjentów wraz z wiekiem. Stan podłoża protetycznego Spośród wymienionych czynników na szczególną uwagę zasługuje stan podłoża protetycznego. Ilość i jakość tkanki kostnej w obrębie układu stomatognatycznego jest wypadkową wielu czynników zarówno ogólnych, jak i miejscowych. Wczesna utrata zębów, rodzaj użytkowanych uzupełnień protetycznych, rozkład sił zgryzowych, przebieg płaszczyzny okluzyjnej, kontakty zwarciowe, wiek pacjenta, płeć, dieta, schorzenia ogólnoustrojowe i przyjmowane leki, status mineralny i gospodarka hormonalna mają wpływ na stan podłoża protetycznego. Pomimo prowadzonych badań nie ustalono czynnika dominującego, który ma największy wpływ na tempo zaniku tkanki kostnej. Z badań prowadzonych przez Atwooda i Tallgrena (5-7) wynika, że u pacjentów bezzębnych istnieje duża dysproporcja pomiędzy zanikiem tkanki kostnej części zębodołowej żuchwy i wyrostka zębodołowego szczęki. Udowodniono, że zanik w obrębie żuchwy jest około 4-krotnie większy niż w szczęce. Tempo zaniku jest cechą indywidualną, charakterystyczną dla każdego pacjenta, ale przebiega z największą intensywnością podczas pierwszych sześciu miesięcy po ekstrakcji (8, 9). Na zmniejszenie rozległości zaników poekstrakcyjnych ma wpływ atraumatyczna technika zabiegu, z zachowaniem blaszki wargowej wyrostka oraz zaopatrzenie rany poekstrakcyjnej protezą natychmiastową (9). Duże znaczenie ma również szybka odbudowa utraconych tkanek i struktur uzupełnieniami protetycznymi, uzyskanie prawidłowej relacji żuchwy w stosunku do szczęki i równomierny rozkład sił żucia na podłoże protetyczne. Wiek pacjenta Czynnikiem wpływającym na stan podłoża protetycznego jest również wiek pacjenta. Fizjologiczny proces starzenia się organizmu prowadzi u osób starszych do zauważalnych zmian destrukcyjnych podłoża kostnego będących wynikiem, takich procesów jak: spadek potencjału kościotwórczego - osłabienie aktywności i liczby osteoblastów z jednoczesnym wydłużeniem życia osteoklastów spowodowanym zmniejszeniem wydzielania estrogenów, postępujące z wiekiem zmiany naczyniowe, które wpływają na spadek przepływu krwi i zawartych w niej substancji, zmiany dotyczące wydzielania i metabolizmu hormonów odpowiedzialnych za gospodarkę kostną, zmniejszenie siły mięśniowej prowadzącej do mniejszych naprężeń i obciążeń tkanki kostnej, co skutkuje przewagą procesów resorpcji nad kościotworzeniem w przebudowie tkanki kostnej (10, 11). 92 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 2

3 Osteoporoza Dodatkowo związane z wiekiem zmiany w obrębie tkanek miękkich podłoża protetycznego, manifestujące się ścieńczeniem błony śluzowej i gorszym jej ukrwieniem, prowadzą do zmniejszenia wydolności błony śluzowej, która staje się mniej odporna na urazy. Współistniejące schorzenia ogólnoustrojowe Znaczący wpływ na stan podłoża protetycznego mają choroby ogólnoustrojowe powodujące zaburzenie procesów kościotworzenia i utratę masy kostnej. Schorzenia te można podzielić na kilka grup: endokrynopatie (nadczynność tarczycy, przytarczyc, zespół Cushinga, akromegalia, cukrzyca typu 1), choroby reumatyczne (reumatoidalne zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, toczeń układowy), przewlekłe schorzenia nerek, choroby przewodu pokarmowego z zaburzeniem wchłaniania jelitowego (choroba Leśniowskiego-Crohna, celiakia, mukowiscydoza), osteoporoza czy zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej u pacjentów po transplantacjach narządowych i leczonych immunosupresyjnie. Występowanie wielu z powyższych chorób w znacznym stopniu skorelowane jest z wiekiem pacjentów. Osteoporoza Definicja osteoporozy oraz algorytmy diagnostyczne i terapeutyczne zmieniają się wraz z poszerzającą się wiedzą na temat patogenezy, epidemiologii i przebiegu tego schorzenia. Według definicji WHO z 1994 roku osteoporoza jest układową chorobą szkieletu charakteryzującą się zmniejszoną masą kostną, upośledzoną mikroarchitekturą tkanki kostnej a w konsekwencji zwiększoną jej łamliwością i podatnością na złamania. Przez wiele lat decydującą rolę w diagnostyce i leczeniu odgrywały badania densytometryczne metodą absorpcjometrii podwójnej energii promieni RTG (DXA), pełniące funkcję tzw. złotego standardu (10,11,12,13). Osteoporozę diagnozowano i wdrażano leczenie przy wartości wskaźnika T-score poniżej -2,5 (gęstość kości poniżej 648 mg/cm 2 ). Jednak wieloletnia analiza danych wykazała, że osteoporoza często przebiega bezobjawowo, a pierwszym klinicznym objawem tego schorzenia są patologiczne złamania. Najczęściej są to tzw. złamania niskoenergetyczne, spowodowane niewielkim urazem. Badania epidemiologiczne prowadzone w różnych ośrodkach wykazały, że w większości występują one u osób, u których wg kryteriów densytometrycznych WHO wartości masy kostnej mieszczą się w zakresach uznawanych za osteopenię lub nawet przy wartościach BMD odpowiadających normie. Aż 55-70% złamań występuje u osób, które mają prawidłowe BMD i nie spełniają kryterium diagnostycznego osteoporozy wg WHO. Wyniki te zwróciły uwagę badaczy na inne czynniki, które mają istotny wpływ na wytrzymałość i jakość tkanki kostnej. Na podstawie tych danych grupa ekspertów opracowała aktualną definicję, wskazującą, że osteoporoza jest chorobą szkieletu charakteryzującą się upośledzoną wytrzymałością kości, co powoduje zwiększone ryzyko złamania. Nowym terminem jest ryzyko złamania uznawane za bardzo istotny wskaźnik zarówno w diagnostyce, jak i leczeniu tego schorzenia, ponieważ w świetle prowadzonych badań i obserwacji istotą osteoporozy jest podatność na złamania niezależnie od jej przyczyn (11, 12, 14-16). Współczesne poglądy dotyczące osteoporozy kładą szczególny nacisk na profilaktykę i zapobieganie złamaniom kości, a interpretacja wyników badania densytometrycznego powinna być wsparta dokładną analizą czynników ryzyka złamań. Aktualne diagnostyczno-terapeutyczne zalecenia dotyczące osteoporozy obejmują następujące metody: densytometryczną rozszerzoną o ocenę czynników ryzyka złamań, ocenę metabolicznego obrotu kostnego (markery obrotu kostnego), PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 2 93

4 E. Wojtyńska, B. Bączkowski metodę morfometryczną, ilościowe metody ultradźwiękowe. Nowe standardy w diagnostyce i leczeniu osteoporozy uwzględniają złożoną liczbę i rodzaj czynników wpływających na rozwój tego schorzenia i zmieniają dotychczasowe spojrzenie na to zagadnienie. Celem diagnostyki jest rozpoznanie indywidualnego zagrożenia złamaniem, natomiast leczenie ma na celu zapobieganie złamaniom i wyeliminowanie indywidualnego zagrożenia (10-12,17-20). Osteoporoza jest schorzeniem najczęściej diagnozowanym i leczonym przez lekarzy specjalistów z zakresu ortopedii, endokrynologii, reumatologii czy ginekologii. Ze względu na nowe standardy diagnostyczno-terapeutyczne opierające się na ocenie czynników ryzyka wydaje się zasadne włączenie do procesu oceny indywidualnego ryzyka złamań osteoporotycznych także lekarzy innych specjalności. Lekarz stomatolog, szczególnie specjalista z zakresu protetyki stomatologicznej, ma kontakt z dużą grupą pacjentów zaliczanych do grupy ryzyka: kobiety w okresie pomenopauzalnym, pacjenci po 70 roku życia, obciążeni schorzeniami ogólnymi, które mogą sprzyjać powstawaniu osteoporozy wtórnej (cukrzyca, nadczynność tarczycy, choroby przewodu pokarmowego, przyjmowane leki), jak również charakterystyczna dla pacjentów w podeszłym wieku mała aktywność ruchowa czy skłonność do upadków z powodów medycznych (zaburzenia równowagi, zawroty głowy, wady wzroku). Diagnostyka i planowanie leczenia W przypadku rehabilitacji protetycznej pacjentów bezzębnych z wykorzystaniem protez całkowitych, kluczem do sukcesu terapeutycznego jest uzyskanie dobrej retencji i stabilizacji protez na podłożu, co zapewnia komfort ich użytkowania i ma wpływ na szybszą adaptację pacjenta do nowych uzupełnień protetycznych. Prawidłowe wykonanie poszczególnych etapów klinicznych i laboratoryjnych w wykonawstwie tego rodzaju uzupełnień, ze szczególnym uwzględnieniem: rodzaju podłoża protetycznego, jego dokładnym dynamicznym odwzorowaniem podczas wykonywania wycisku czynnościowego, wkomponowaniem uzupełnienia w przestrzeń neutralną, ustawieniem zębów w zrównoważonej okluzji z zachowaniem zasad dotyczących estetyki pozwalają na właściwą, funkcjonalną sprawność protez w jamie ustnej. Istnieją jednak sytuacje kiedy uzyskanie zadowalającej retencji i stabilizacji, pomimo prawidłowego spełnienia wyżej wymienionych założeń jest niezmiernie trudne. Dotyczy to osób z niekorzystnymi warunkami podłoża protetycznego, znacznym zanikiem, deformacją lub dysproporcją podłoża kostnego, które wynika z wieku pacjenta, schorzeń ogólnoustrojowych, bądź jest następstwem urazów, zabiegów chirurgicznych czy postępowania skojarzonego u pacjentów leczonych z powodu nowotworów w obrębie układu stomatognatycznego. W takich przypadkach, dzięki rozwojowi nowoczesnych metod obrazowania oraz implantoprotetyki, możliwe jest wykonanie funkcjonalnych uzupełnień protetycznych. Niezwykle istotne znaczenie w planowaniu tego typu leczenia odgrywa jakość i ilość tkanki kostnej podłoża protetycznego. Z tego powodu istnieje konieczność dokładnej analizy czynników ogólnoustrojowych, które mają wpływ na gospodarkę kostną oraz stan kliniczny narządu żucia. Ważnym narzędziem diagnostycznym pomocnym w ocenie ilościowej i jakościowej struktur kostnych podłoża protetycznego są badania radiologiczne. Podstawowym badaniem radiologicznym wykonywanym na etapie planowania leczenia jest badanie pantomograficzne dostarczające wstępnych informacji o tkankach układu stomatognatycznego. W przypadku pacjentów bezzębnych zdjęcie to pozwala ocenić stopień zaniku części zębodołowej żuchwy i wyrostka zębodołowego szczęki, zarys dolnego brzegu blaszki zbitej żuchwy, umiejscowienie 94 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 2

5 Osteoporoza istotnych struktur anatomicznych znajdujących się w głębi tkanki kostnej, takich jak nerw zębodołowy dolny, ujście nerwu bródkowego oraz zarys zatok szczękowych. Jednak zniekształcenia tego typu badań i konieczność opierania się podczas analizy diagnostycznej na orientacyjnych wartościach powiększenia obrazu sprawiają iż coraz częściej metodą z wyboru, w rozszerzonej diagnostyce implantologicznej pacjentów bezzębnych jest trójwymiarowe obrazowanie tomograficzne, które pozwala na rekonstrukcję badanego obrazu przy zachowaniu skali 1:1. Ma to wpływ na dokładność pomiarów struktur kostnych, eliminuje błąd pomiaru obecny przy analizie zdjęć pantomograficznych i daje możliwość porównania badanych parametrów, ze szczególnym uwzględnieniem analizy wymiaru przedsionkowo-językowego wyrostka zębodołowego, niedostępnego dla pozostałych metod radiologicznych stosowanych w stomatologii (21, 22). Ocena stanu podłoża protetycznego pacjentów bezzębnych, poparta analizą badań dodatkowych (zdjęć pantomograficznych wykonywanych standardowo przed planowanym leczeniem protetycznym, czy badania tomograficznego CBCT) stosowanego w diagnostyce implantoprotetycznej, może być pomocna w diagnozowaniu chorych zagrożonych osteoporozą. Nie bez znaczenia jest fakt, że badania te dotyczą oceny struktur kostnych twarzoczaszki oraz stanu wyrostków zębodołowych, często pomijanych w obserwacjach lekarzy innych specjalności. Przeprowadzane podczas leczenia protetycznego badanie stomatologiczne pozwala na określenie występowania czynników ryzyka i oszacowanie indywidualnego ryzyka złamań. Jednocześnie znalezienie korelacji między poszczególnymi czynnikami ryzyka, stanem klinicznym oraz obrazem radiologicznym tkanki kostnej może poszerzyć wiedzę dotyczącą procesów zachodzących w obrębie podłoża protetycznego. Dotychczas nie wykorzystywano nowych algorytmów diagnostycznych tj. czynników ryzyka złamań, indywidualnych dla każdego pacjenta wartości ryzyka bezwzględnego. Podjęcie tego rodzaju obserwacji wydaje się zasadne z kilku powodów. Po pierwsze będzie pomocne w zgromadzeniu danych populacyjnych, oszacowaniu wartości ryzyka względnego poszczególnych czynników dla populacji polskiej, rozszerzając tym samym grupę zdiagnozowanych pacjentów. Po drugie, pozwoli przybliżyć współczesne metody diagnostyki tego schorzenia w środowisku lekarzy stomatologów, co będzie skutkować większą rozpoznawalnością zagrożeń i wczesnym eliminowaniem czynników ryzyka. Zmiana trybu życia pacjenta i podniesienie świadomości społeczeństwa w zakresie profilaktyki osteoporozy (aktywność ruchowa, zapobieganie upadkom, suplementacja wapnia i witaminy D, rehabilitacja) mogą miec duże znaczenie. Należy sądzić, że będzie możliwe ustalenie algorytmu postępowania dla lekarzy stomatologów w interdyscyplinarnym diagnozowaniu osteoporozy, poprzez dostarczenie danych dotyczących manifestacji objawów tego schorzenia w obrębie narządu żucia. Piśmiennictwo 1. Carlsson G.E.: Clinical morbidity and sequelae of treatment with complete dentures. J. Prosthet. Dent., 1998, 79, Gołębiewska M.: Badania przyczyn zaników podłoża kostnego bezzębnej żuchwy u kobiet po menopauzie. Rozprawa habilitacyjna. Białystok. 2001, Karawani A.: Leczenie pacjentów z zanikiem wyrostków zębodołowych za pomocą protez całkowitych na podstawie piśmiennictwa. Stomat. Współcz., 2001, 3, Rusiniak-Kubik K., Spiechowicz E., Kucharski Z., Mierzwińska-Nastalska E.: Leczenie protetyczne bezzębnych pacjentów z manifestacją osteoporozy w obrębie podłoża protetycznego. Protet. Stomat. 1999, 6, PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 2 95

6 E. Wojtyńska, B. Bączkowski 5. Atwood D.A.: Reduction of residual ridges: a major oral disease entity. J. Prosthet. Dent. 1971, 26, Atwood D. A.: Bone loss of edentulous alveolar ridges. J. Periodont. (Spec. Issue), 1979, 50, Tallgren A.: The continuing reduction of the residual alveolar ridges in complete denture wearers: a mixed-longitudinal study covering 25 years. J. Prosthet. Dent., 1972, 27, Jahangiri L. Devlin H., Ting K., Nishimura I.: Current perspective in residual remodeling and its clinical implications: A review. J. Prosthet. Dent., 1998, 80, Spiechowicz E.: Protetyka stomatologiczna PZWL, Warszawa, wyd. VI, Czerwiński E., Lorenc R., Marcinowska- Suchowierska E., Milewicz A.: Stanowisko Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Wielodyscyplinarnego Forum Osteoporotycznego w sprawie Standardów Diagnostyki i Leczenia Osteoporozy w Polsce. Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja, 2006; 4, 8, Goncerz G.: Zalecenia postępowania diagnostycznego i leczniczego w osteoporozie. Medycyna praktyczna, wyd. specj. Reumatologia 2013, 1, Badurski J, Czerwiński E, Marcinowska- Suchowierska E.: Osteoporoza ocena ryzyka złamania. Postępy Nauk Medycznych, 2008, 6, Czerwiński E.: Osteoporoza w praktyce lekarskiej. Med. Dypl. Wydanie Specjalne. 2004, Lorenc R. S., Olsztyński W. P.: Osteoporoza poradnik dla lekarzy, Warszawa WHO Study Group: Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. Technical Report. Geneva Osteoporosis Prevention Diagnosis and Therapy NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis and Therapy. JAMA 2001, 285, 6, Tkaczuk-Włach J., Sobstyl M., Jakiel G.: Osteoporoza obraz kliniczny, czynniki ryzyka i diagnostyka. Przegląd Menopauzalny 2010, 2, Badurski J. E., Marcinowska-Suchowiejska E., Czerwiński E.: Wskazania do leczenia osób z wysokim ryzykiem złamania kości logika stanowiska Światowej Organizacji Zdrowia wobec osteoporozy. Reumatologia 2007, 45, 3, Kanis J. A., Johnell O., Oden A.: Ten year risk of osteoporotic fracture and the effect of risk factor on screening strategies. Bone 2001, 30, Badurski J. E.: Aktualne możliwości oraz wymogi diagnostyki i leczenia osteoporozy pomenopauzalnej. Polska Fundacja Osteoporozy. Biuletyn Informacyjny, 2005, Łomżyński Ł., Mierzwińska-Nastalska E., Bączkowski B., Jaworska-Zaremba M., Wojtyńska E.: Diagnostyka i planowanie leczenia implantoprotetycznego z wykorzystaniem specjalistycznego oprogramowania do trójwymiarowej wizualizacji tkanek zalety oraz ograniczenia systemu. Protet. Stomatol., 2008, 2, Mlosek K.: Radiologia stomatologiczna i szczękowo-twarzowa, Warszawa 1995, Zaakceptowano do druku: r. Adres autorów: Warszawa, ul. Nowogrodzka 59. Zarząd Główny PTS PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 2