Wybór odpowiedniego badania obrazowego w diagnostyce noworodka w wybranych sytuacjach klinicznych

Transkrypt

1 Konferencja Neonatus, r, Warszawa Wybór odpowiedniego badania obrazowego w diagnostyce noworodka w wybranych sytuacjach klinicznych Ewa Helwich, Instytut Matki i Dziecka Warszawa Cel diagnostyki Stwierdzenie obecności zmian narządowych u noworodka, ocena ich ew. ewolucji i ustalenie sposobu postępowania (postępowanie zachowawcze lub operacyjne) oraz określenie jaki będą miały wpływ na rozwój. 1

2 Badanie MR pozwala najdokładniej obrazować mózg i inne narządy, ale Jego istotnym ograniczeniem jest utrudniona dostępność W większości przypadków niezbędne jest zastosowanie znieczulenia nieobojętnego dla noworodków VLBW Badanie USG jest niezbędne w rutynowej opiece w oddziałach ITN Badania przesiewowe Badania płodu Badania USG p/ciemiączko u noworodków urodzonych przedwcześnie Badania stawów biodrowych w całej populacji noworodków 2

3 Ocena rozwoju płodu W większości krajów Europy aktualnie zaleca się 3 przesiewowe badania USG w czasie ciąży (po 10, ok.20 i po 30 t.c.) W przypadkach wykrycia nieprawidłowości zaleca się zweryfikowanie podejrzenia wady w ośrodku referencyjnym Wskazania do badania MRI płodu przy podejrzeniu wady oun Przypadki trudne diagnostycznie (anomalie złożone) Dla uzyskania dodatkowych istotnych informacji użytecznych w planowaniu terapii oraz określenia rokowania na użytek rodziców 3

4 28 Hbd Rozpoznanie i monitorowanie krwawienia już w okresie prenatalnym 32 Hbd USG guz (?) MR - krwawienie 22/12 Najczęstsze nieprawidłowości OUN widoczne w badaniach USG krwawienia podwyściółkowe I krwawienia około-dokomorowe II krwawienia około-dokomorowe III zawał żylny przykomorowy leukomalacje około-komorowe martwica ogniskowa lub wieloogniskowa wady rozwojowe 4

5 Kogo badać? noworodki urodzone przedwcześnie 32 t.c. jako badanie rutynowe (przesiewowe) lub precyzujące zakres i charakter nieprawidłowości noworodki po przebytym niedotlenieniu noworodki z grupy ryzyka OENN u noworodka urodzonego o czasie Uogólnione zwiększenie echogeniczności miąższu mózgu (39% vs. 1%) Szczelinowate komory boczne (44% vs. 9%) Nie wykazano związku zmian patologicznych wykrytych w USG w 1. dobie po urodzeniu z rozwojem po ukończeniu 1. roku życia Wskaźnik oporu w t. środkowej mózgu 0,5 lub mniej wiąże się z zaburzeniami rozwoju w 2. roku życia (czułość 82%, swoistość 89%) 5

6 Rekomendacje dotyczące włączenia do grupy ryzyka zakażenia z grupy TORCH zespoły wad rozwojowych oraz obciążenie rodzinne alkoholizm matki cukrzyca insulinozależna ograniczenie rozwoju wewnątrzmacicznego cechy dysmorfii, szczególnie dotyczących linii środkowej ciała nieprawidłowe objawy neurologiczne, bezdechy, zmiany naczyniowo-ruchowe niewydolność krążenia o nieznanej etiologii 6

7 F.A. Wypadek komunikacyjny matki w ciąży bliźniaczej, cc ze wzgl. na ciężki stan matki 31 t.c., ciężka zamartwica pkt. Apg, ph 6,83 BE -13 Przyjęty w 1.d.ż. IVH III-III(IV) Zawał żylny przykomorowy str. lewa uwidoczniony w 4. d.ż. Wodogłowie pokrwotoczne, 6x punkcja lędźwiowa Implantacja zastawki komorowo-otrzewnowej 7

8 Wcześniak z krwawieniem nad- i podnamiotowym najmłodszy badany w MR w IMiD wcześniak: ur. 23 Hbd, bad. 26 Hbd, m.c. w dniu bad. 600 g 8

9 Nieprawidłowości w obrębie móżdżku Nie są wyjątkowe : 7 % do 14 % u niedojrzałych wcześniaków (Mercuri 1997, Dyet 2006) Możliwe wykrycie w badaniu USG Lepsze uwidocznienie w MRI : uszkodzenia móżdżku : zmiany krwotoczne lub niedotlenieniowoniedokrwienne czasami zaniki jedno- lub obustronne niedorozwój móżdżku wtórny do uszkodzeń ponadnamiotowych 9

10 Zastosowanie metody doplerowskiej - wskazania ocena przepływu naczyniowego w stanach poniedotlenieniowych centralizacja krążenia obrzęk mózgu śmierć mózgowa ( jako badanie pomocnicze) ocena dynamiki narastania wodogłowia różnicowanie torbieli i zmian naczyniowych diagnostyka guzów mózgu Technika badania - okienko skroniowe - ocena przepływu w tętnicy środkowej mózgu (MCA) 10

11 Badania obrazowe mózgu przy niedotlenieniu Badanie KT głowy jest zarezerwowane do sytuacji nagłych, gdy konieczne jest ustalenie wskazań do interwencji neurochirurgicznej Kora i substancja biała Jądra podstawy cito neurochir USG TK IRM Wskazania do wykonania MRI u wcześniaków Nieprawidłowe obszary hiperechogeniczne w USG silnie zaznaczone utrzymujące się > 14 dni Najważniejsze czynniki ryzyka Zespół TTTS Zapalenie błon płodowych z potwierdzonym zespołem zapalnym Skrajnie niedojrzałe wcześniaki? Bliźniak, u którego brata/siostry stwierdzono zmiany w mózgu lub zmarł(a) in utero 11

12 xxxxxxxxxxxxxxx 41 hbd, 3100g, 1 pkt APGAR, ph 6,9 12

13 Wiek 1 tydzień Wiek 6 tyg. 13

14 Ostra asfiksja noworodek donoszony 14

15 B.D. 37 t.c., 1490g, pkt Apg Hipotrofia wewnatrzmaciczna Zarośnięcie odbytu z przetoką przedsionkową Przyjęta w 2.d.ż. Dysmorfie twarzy, brak grasicy Trisomia chromosomu 22 pary (CGH+kariotyp+FISH) Usg: wariant z. Dandy- Walkera 15

16 INSTYTUT MATKI I DZIECKA w Warszawie, Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii MSUD Noworodka choroba z moczem o zapachu syropu klonowego Bindu PS, Kovoor JME, Christopher R. Teaching NeuroImages: MRI in maple syrup urine disease. Neurology 2010; 74(3):e12-e12 Infekcje z grupy TORCH Spektrum objawów jest zależne od momentu zakażenia Zapalenie mózgu i opon o wieloogniskowym i martwiczym charakterze Mikrocefalia, wodogłowie, hydranencefalia Porencefalia, zmiany torbielowate (pseudotorbiele) w bruździe wzgórzowo-ogoniastej Zaburzenia migracji neuronów: polimikrogyria, pachygyria Rozległe zwapnienia Waskulopatia wzgórzowa 16

17 17

18 18

19 Herpesowe zapalenie mózgu 19

20 Negatywna wartość predykcyjna w MR Optymalny wiek : bliski terminu porodu Prawidłowy lub prawie prawidłowy obraz MR : - nie stwierdza się gliozy - nie stwierdza się poszerzenia komór - (nie brać pod uwagę obszaru o obniżonym sygnale w T1 ani ewentualnych przetrwałych podwyściółkowych złogów hemosyderyny) Bardzo dobra negatywna wartość predykcyjna w stosunku do MPDz (bliska 100 %) Wartość predykcyjna w stosunku do uszkodzeń poznawczych??? 20

21 Zakrzepica zatok żylnych i żył mózgu u noworodków podstawą diagnostyki zakrzepicy żył i zatok mózgu są: obraz kliniczny ( o ile przebieg jest objawowy) identyfikacja czynników ryzyka badania neuroobrazowe Za ultrasonograficzny marker zakrzepicy uważa się wylewy do wzgórza, zwłaszcza jednostronne oraz krwawienie dokomorowe bez przyczyny występujące powyżej 1 tygodnia życia noworodka. Zakrzepica zatok żylnych i żył mózgu u noworodków 50-80% przypadków ujawnia się w 1 tż 10 % w 4 tż przebieg może być: ostry (objawy ewoluują wraz z narastaniem skrzeplin) podostry bezobjawowy ( 20-30% przypadków) 21

22 Zakrzepica zatok żylnych i żył mózgu u noworodków Podstawą diagnostyki zakrzepicy żył i zatok mózgu są: obraz kliniczny ( o ile przebieg jest objawowy) identyfikacja czynników ryzyka badania neuroobrazowe Za ultrasonograficzny marker zakrzepicy uważa się wylewy do wzgórza, zwłaszcza jednostronne oraz krwawienie dokomorowe bez przyczyny występujące powyżej 1 tygodnia życia noworodka. Zmiany zapalne 22

23 Zakrzepica zatok żylnych i żył mózgu u noworodków MRI - badanie z wyboru służy nie tylko do uwidocznienia zatok ale też ewentualnych zmian wtórnych do zakrzepicy obrzęk mózgu udar niedokrwienny udar krwotoczny lub krwotok mózgowy oraz monitorowania ewolucji: zanik jamy porencefaliczne glioza zaburzenia mielinizacji Negatywna wartość predykcyjna w MR Optymalny wiek : bliski terminu porodu Prawidłowy lub prawie prawidłowy obraz MR : - nie stwierdza się gliozy - nie stwierdza się poszerzenia komór - (nie brać pod uwagę obszaru o obniżonym sygnale w T1 ani ewentualnych przetrwałych podwyściółkowych złogów hemosyderyny) Bardzo dobra negatywna wartość predykcyjna w stosunku do MPDz (bliska 100 %) Wartość predykcyjna w stosunku do uszkodzeń poznawczych??? 23

24 Do zapamiętania Wybór odpowiedniej metody obrazowania w diagnostyce noworodka zależy od dojrzałości i obrazu klinicznego. Nie zawsze jest on łatwy, dlatego możliwość dyskusji neonatologa w zespole specjalistów z różnych dziedzin (głownie doświadczonych radiologów) ma ogromne znaczenie. 24

25 Dziękuję Państwu za uwagę Ewa Helwich 25