Wrodzone wytrzewienie od prenatalnej diagnozy do decyzji terapeutycznych

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Wrodzone wytrzewienie od prenatalnej diagnozy do decyzji terapeutycznych"

Bożena Jasińska
7 lat temu
Przeglądów:

1 Magdalena Rutkowska, Ewa Sawicka Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka, Klinika Chirurgii Dzieci i Młodzieży Instytut Matki i Dziecka, Warszawa Wrodzone wytrzewienie od prenatalnej diagnozy do decyzji terapeutycznych Problemy chirurgiczne okresu noworodkowego Pałac Sulisław

2 Wrodzone wytrzewienie DUŻA ZMIENNOŚĆ MORFOLOGII WADY stan jelit (closing gastroschisis, peel formation) + DODATKOWE PROBLEMY (COMPLEX GASTROSCHISIS) martwica zarośnięcie perforacja (SBS)

3 Kontrowersje w piśmiennictwie: - TERMIN PORODU? im wcześniejszy tym gorszy wynik (wcześniactwo >dłuższy ENT > LOS ) - DROGA PORODU? nie ma wpływu na wynik leczenia - CZAS OD PORODU DO OPERACJI? czy czas od porodu do operacji ma wpływ dla możliwość zamknięcia pierwotnego ale, - badania w większości retrospektywne -większość pacjentów nie prowadzona przez leczące ośr. (brak wpływu na oceniane parametry) - różna jakość badań prenatalnych (brak jednolitych kryteriów oceny i współpr. chd-poł-neon) - w badaniach prospektywnych lepsze wyniki (jeśli planowe wcześniejsze CC + prenat.sterydy ) - nie zawsze jest informacja czy wcześniejszy termin porodu był planowy (sterydy?) -ocena terminu porodu bez odniesienia do prenatalnego stanu jelit -brak odniesienia stanu jelit do punktów końcowych oceny (ENT, LOS) - termin porodu (37?) - identyczny odsetek zamknięcia pierwotnego/etapowego - zamknięcie etapowe wydłuża powrót prawidłowej czynności p. pok.(ent, LOS)

4 Współpraca: położnik - neonatolog - chirurg/anestezjolog Sukces leczenia chirurgicznego nie zależy tylko od rozpoznania wady w okresie prenatalnym!! Zależy przede wszystkim od świadomości możliwości wystąpienia powikłań wady w III trymestrze ciąży!! POŁOŻNIK DOŚWIADCZONY NIE TYLKO W ROZPOZNANIU ALE TAKŻE W OCENIE DYNAMIKI ZMIAN MORFOLOGII WADY! CZĘSTE MONITOROWANIE w III trym. (IABD/EABD), przepływy (krezka, ściana) ruchomość, grubość ściany PLANOWANIE TERMINU PORODU! (planowo sterydy) + PILNOŚĆ OPERACJI! aby chirurg: - miał co zamykać! - najlepiej zamknął pierwotnie!

5 mieć co zamykać! closing gastroschisis (CG) URODZONE O CZASIE URODZONE W 32tyg

6 mieć co zamykać! closing gastroschisis (CG)

7 mieć co zamykać! możliwość powikłań nie tylko w CG 33 tydz

8 najlepiej zamknąć pierwotnie! - termin porodu! < 30 tygodnia nie opisano stanu zapalnego jelit w przypadku wytrzewienia III trymestr - substancje wydzielane do płynu owodniowego przez układy moczowy i pokarmowy (mocznik, kreatynina, Na, K, Ca, kwasy żółciowe, enzymy proteolityczne) > obniżenie ph uszkodzenie chemiczne Długa ekspozycja jelit na płyn owodniowy (III trymestr) > błona surowicza jelit staje się błoną dializacyjną > stan zapalny ściany jelita i pancerz włóknika - zwiększenie sztywności i objętości wytrzewionych jelit (peel formation) Zmniejszenie gęstości komórek Cajala, zaburzenie przenoszenia impulsów elektrycznych z komórek Cajala + uszkodzenie unerwienia wewnętrznego (pogrubienie i osłabienie kurczliwości mięśni gładkich, obniżenie aktywności acetylcholinesterazy) - zaburzenie funkcji motorycznej jelita (przejściowe? trwałe?) Zaburzenia wzrostu - skrócenie jelit Wymiana płynu owodniowego!

9 termin i droga porodu - pociąganie krezki - wstrząs bólowy

10 najlepiej zamknąć pierwotnie! termin porodu 33 tydz. Bianchi (1998)

11 najlepiej zamknąć pierwotnie! termin porodu 34 tydz.

12 najlepiej zamknąć pierwotnie! pilność operacji - ograniczenie przedoperacyjnej podaży płynów jelita bezpośrednio po porodzie

13 najlepiej zamknąć pierwotnie! - pilność operacji jelita po transporcie (przedoperacyjna podaż płynów > 6 godzin)

14 Noworodki z wytrzewieniem III Liczba/zgon 13/5 (14g-44dni) 16/- 12/- rozp. prenat. / monitorowanie 5/13 38,5% (3 dzień przed porodem IMD) 12/16 75% 12/12 100% IMD psn/cc 5/13 61,5% 2/16 87,5% -/12 100% dojrzałość/masa 36/ ,5/ /2183 transport 10/13 77% 4/16 25% -/12 0% pilność operacji 7g (3-11) 6g (1-36) 1,4g (1-4) powikłania wady 2 (perf., zar. ) 1 (zar.) 2 (cl.g., cl.g + zar.) zamk. pierw/etap 10/ 3 15/1 12/- (8 Bianchi) dni hospitalizacji

15 Monitorowanie prenatalne i leczenie w jednym referencyjnym ośrodku położnik - neonatolog - chirurg/anestezjolog Termin porodu planowy (często wcześniejszy) uzależniony od prenatalnej oceny niekorzystnych zmian morfologii wady Poród w miejscu leczenia chirurgicznego (transport in utero) Rozwiązanie ciąży planowym cc (planowe prenatalne podanie sterydów matce) Operacja bardzo pilna - bezpośrednio po urodzeniu ograniczona podaż płynów przed operacją (unikanie wtórnego obrzęku jelit i powłok) odbarczenie jelita(wypłukanie smółki) przed operacją śródoperacyjna ocena możliwości zamknięcia pierwotnego Poprawa wyników i rzetelna ocena wyników leczenia Wyspecjalizowane ośrodki wielodyscyplinarne - bieżąca analiza i optymalizacja każdego etapu leczenia Ocena ujednoliconych standardów postępowania

16 DZIĘKUJĘ

Podobne dokumenty

Wytrzewienie (gastroschisis) przemieszczanie się narządów jamy brzusznej poprzez defekt przedniej ściany jamy brzusznej położony najczęściej na wysoko

Wytrzewienie (gastroschisis) przemieszczanie się narządów jamy brzusznej poprzez defekt przedniej ściany jamy brzusznej położony najczęściej na wysoko Leczenie pod znakiem zapytania, czyli kontrowersje w intensywnej terapii noworodka, Pałac Sulisław; 15-1616 maja 2015 Wrodzone wytrzewienie od prenatalnej diagnozy do decyzji terapeutycznych Magdalena