INSTYTUT MATKI I DZIECKA w Warszawie, Klinika Patologii i Intensywnej Terapii Noworodka

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "INSTYTUT MATKI I DZIECKA w Warszawie, Klinika Patologii i Intensywnej Terapii Noworodka"

Czesław Jarosz
8 lat temu
Przeglądów:

1 Leczenie pod znakiem zapytania, czyli kontrowersje w intensywnej terapii noworodka, Pałac Sulisław; maja 2015 Wrodzone wytrzewienie od prenatalnej diagnozy do decyzji terapeutycznych Magdalena Rutkowska, Ewa Sawicka Instytut Matki i Dziecka w Warszawie Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka Kierownik Kliniki: prof. Ewa Helwich Klinika Chirurgii Dzieci i Młodzieży Kierownik Kliniki: prof. Ewa Sawicka

Rutkowska, Ewa Sawicka Instytut Matki i Dziecka w Warszawie Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii

2 Wytrzewienie (gastroschisis) przemieszczanie się narządów jamy brzusznej poprzez defekt przedniej ściany jamy brzusznej położony najczęściej na wysokości i na prawo od pępka jedna z teorii mówi o przedwczesnej atrofii prawej żyły pępowinowej między dniem po zapłodnieniu (5-6 t.c.) (.) (Gray SW, Scandalikis JE, 1992) wytrzewione narządy nie są pokryte workiem przepuklinowym

teorii mówi o przedwczesnej atrofii prawej żyły pępowinowej między 28-33 dniem po zapłodnieniu

3 Wytrzewienie (gastroschisis)) cd wady towarzyszące są rzadkie (10-12%) 12%) i najczęściej dotyczą przewodu pokarmowego rzadko współistnieją nieprawidłowości genetyczne IUGR: 40-60% masa płodu <2500g: śmiertelności o 10% przeżywalność w dobrych ośrodkach przekracza 90%

współistnieją nieprawidłowości genetyczne IUGR: 40-60% masa płodu

4 Mechanizmy uszkadzające wytrzewione jelita brak błony ochronnej na działanie płynu owodniowego, a przez to: tworzenie się złogów włóknika w USG widoczne >33 tc osmolarności sodu, potasu, mocznika i kreatyniny zwolniona perystaltyka atrezja z powodu procesów niedokrwiennych postępujacy ucisk prowadzi do obrzęku i poszerzenia jelit

osmolarności sodu, potasu, mocznika i kreatyniny zwolniona perystaltyka atrezja z

5 Mechanizmy uszkadzające wytrzewione jelita (cd) zmniejszenie gęstości komórek Cajala zaburzenia przenoszenia impulsów elektrycznych z tych komórek uszkodzenie unerwienia wewnętrznego, pogrubienie i osłabienie kurczliwości mięśni gładkich, obniżenie aktywności acetylocholinesterazy zaburzenia motoryki jelit Vargun R i wsp. J Pediatr Surgery 2007;42:

wewnętrznego, pogrubienie i osłabienie kurczliwości mięśni gładkich, obniżenie aktywności

6 Diagnostyka prenatalna - USG powyżej 11 tc: rozpoznanie wady możliwe do postawienia pętle jelitowe widoczne są w rzucie przyczepu brzusznego pępowiny (czasami trudne do rozpoznania!) około 20 tc charakterystyczne obrazy w postaci: ubytku przedniej ściany jamy brzusznej, który wynosi 2-4 cm i znajduje się na prawo od prawidłowo wykształconej pępowiny badania z użyciem techniki dopplerowskiej w kolorze pokazującej prawidłowe unaczynienie pępowinowe obecności różnej wielkości pętli jelitowych z pogrubiałą ścianą poza jamą brzuszną

) około 20 tc charakterystyczne obrazy w postaci: ubytku przedniej ściany jamy brzusznej, który wynosi 2-4 cm i znajduje się na prawo

7 Ciąża 12 tyg. Przekrój. strzałkowy. W rzucie przyczepu brzusznego pępowiny widoczny brak ciągłości powłok jamy brzusznej i pętle jelita Zdjęcia ze zbiorów Kliniki Położnictwa i Ginekologii IMiD (dr R. Jaczyńska)

8 Ciąża 16 tyg. Przekrój strzałkowy. W rzucie przyczepu brzusznego pępowiny widoczna struktura o podwyższonej echogeniczności pętle jelita Zdjęcia ze zbiorów Kliniki Położnictwa i Ginekologii IMiD (dr R. Jaczyńska)

9 Ciąża III trymestr. Przekrój osiowy. Widoczny ubytek w przedniej ścianie powłok jamy brzusznej i pętle jelit w płynie owodniowym. Długą strzałką zaznaczono naczynia kreskowe. Zdjęcia ze zbiorów Kliniki Położnictwa i Ginekologii IMiD (dr R. Jaczyńska)

10 Postępowanie do końca lat 90-tych XX wieku porody w terminie porodu (38-40 tc) jelita często obrzęknięte, ściany pogrubiałe i sklejone ze sobą ze względu na obecność włóknika często trudności w wykonywaniu operacji jednoetapowej częściej powikłania w postaci niedokrwienia jelit NEC częściej perforacje częściej wstrząsy septyczne związane albo z powikłaniami jelitowymi albo koniecznością prowadzenia długotrwałego żywienia parenteralnego przez wkłucia centralne

częściej powikłania w postaci niedokrwienia jelit NEC częściej perforacje częściej wstrząsy septyczne związane albo

11 Co się zmieniło w diagnostyce prenatalnej pod koniec XX wieku: poszerzenie pętli jelitowej Bond i wsp. opisują pierwszą serię płodów (11), u których stwierdzono poszerzenie pętli jelitowych i pogrubienie ich ścian i ścisłą korelację z poważnymi powikłaniami po urodzeniu (J Pediatr Surg 1988;23:520-5) kolejne badania potwierdziły to spostrzeżenie Nick Ami i wsp. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 28: Conteo E i wsp. Ultrasound Obstet Gynecol 2010; 35: Nancy G i wsp. Am J Obstet Gynecol 2010; 202: 396e 1-6 brak jednoznacznej odpowiedzi, jaka szerokość poszerzonej pętli jelitowej (IBM) jest uznawana za nieprawidłową (Kuleva M i wsp. BJOG 2012; 119: ) 109)

(J Pediatr Surg 1988;23:520-5) kolejne badania potwierdziły to spostrzeżenie Nick Ami i wsp. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 28: 520-5 Conteo E i wsp.

12 Co się zmieniło w diagnostyce prenatalnej pod koniec XX wieku: inne analizowane dane w USG zaburzenia w przepływie dopplerowskim w tętnicy pępowinowej poszerzenie żołądka przepływ krwi w naczyniach krezkowych poszerzenie wielu pętli jelitowych, ale w mniejszym zakresie Ważniejsze, z klinicznego punktu widzenia, niż poszerzenie jelit i inne oceniane parametry ma dynamika zmian i wcześniejsze zakończenie ciąży

krezkowych poszerzenie wielu pętli jelitowych, ale w mniejszym zakresie Ważniejsze, z klinicznego

13 III trymest ciąży. Poszerzone (sztywne) pętle jelita w płynie owodniowym Zdjęcia ze zbiorów Kliniki Położnictwa i Ginekologii IMiD (dr R. Jaczyńska)

14 III trymest ciąży. Ten sam płód. Wytrzewienie w obrazowaniu trójwymiarowym. Strzałką zaznaczono jelito Zdjęcia ze zbiorów Kliniki Położnictwa i Ginekologii IMiD (dr R. Jaczyńska)

15 III trymest ciąży. Jelita w płynie owodniowym. Pomiar światła jelita Zdjęcia ze zbiorów Kliniki Położnictwa i Ginekologii IMiD (dr R. Jaczyńska)

16 III trymest ciąży. Ten sam płód. Znaczne poszerzenie jelit w jamie brzusznej płodu Zdjęcia ze zbiorów Kliniki Położnictwa i Ginekologii IMiD (dr R. Jaczyńska)

17 Obecne postępowanie prenatalne i okołoporodowe w wytrzewieniu od 30 tc rutynowe badanie USG raz w tyg/raz na 2 tyg planowe zakończenie porodu cięciem cesarskim między tc w zależności od stwierdzanych patologii i dynamiki zmian rutynowa podaż steroidów prenatalnie na kilka dni przed planowanym cc ocena wzrastania płodu i kardiotokografia poród w ośrodku III stopnia referencyjności z chirurgią dziecięcą po urodzeniu ocena stanu noworodka, jeżeli stan stabilny to przeniesienie na salę operacyjną lub operacja w warunkach sali porodowej (w zależności od możliwości ośrodka) wspólna opieka chirurgiczno-neonatologiczna neonatologiczna przez cały czas hospitalizacji

kardiotokografia poród w ośrodku III stopnia referencyjności z chirurgią dziecięcą po urodzeniu ocena stanu noworodka, jeżeli stan stabilny to przeniesienie na salę

18 Dlaczego poprawiło to sytuację noworodka i wpłynęło na poprawę odległych wyników leczenia wybór optymalnego zakończenia ciąży biorąc pod uwagę stan jelit każdy transport i opóźnienie zabiegu operacyjnego pogarszają stan noworodka ze względu na: konieczność podaży płynów iv obrzęk jelita i powłok pociąganie krezki reakcja bólowa bardzo rzadko konieczność operacji dwuetapowej szybsza możliwość wprowadzania żywienia enteralnego skracanie podaży żywienia parenteralnego, a tym samym krótszy czas utrzymywania wkłucia centralnego zmniejszenie powikłań w postaci zakażeń szpitalnych skracanie czasu hospitalizacji

pociąganie krezki reakcja bólowa bardzo rzadko konieczność operacji dwuetapowej szybsza możliwość wprowadzania żywienia enteralnego skracanie podaży

Podobne dokumenty

Wytrzewienie (gastroschisis) przemieszczanie się narządów jamy brzusznej poprzez defekt przedniej ściany jamy brzusznej położony najczęściej na wysoko

Wytrzewienie (gastroschisis) przemieszczanie się narządów jamy brzusznej poprzez defekt przedniej ściany jamy brzusznej położony najczęściej na wysoko Leczenie pod znakiem zapytania, czyli kontrowersje w intensywnej terapii noworodka, Pałac Sulisław; 15-1616 maja 2015 Wrodzone wytrzewienie od prenatalnej diagnozy do decyzji terapeutycznych Magdalena