Opis: Zgon matki: a. podczas ciąŝy: ciąŝa ektopowa, poronienie wczesne do 12 t.c.

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Opis:... ... ... 22. Zgon matki: a. podczas ciąŝy: ciąŝa ektopowa, poronienie wczesne do 12 t.c."

Wanda Kania
8 lat temu
Przeglądów:

1 Pieczęć oddziału/kliniki Miejscowość, dnia... adres, tel./fax Analiza zgonu kobiety w okresie ciąŝy, porodu i połogu I. DANE OGÓLNE: 1. Imię i nazwisko matki : Data urodzenia:... Wiek: Miejsce zamieszkania (woj): Stan cywilny: niezamęŝna zamęŝna ile lat: Wykształcenie: podstawowe zawodowe średnie wyŝsze niepełne wyŝsze 6. Zawód wykonywany: Wywiad środowiskowy, społeczno-ekonomiczny (liczba osób w rodzinie na utrzymaniu, zarobki): 8. Data i godzina zgonu matki:... dzień tygodnia: Miejsce zgonu: dom przychodnia szpital (nazwa):... oddział (jaki):... inne:... II. WYWIAD Z PRZESZŁOŚCI: 10. Wywiad ogólny: choroby przebyte, operacje, przewlekłe choroby, leczenie (opis): Wywiad połoŝniczy: Data Tydzień Rok m-c samoukończenia istne ciąŝy Poronienia sztucz ne Powikłania i zabiegi w związku z ciąŝą, poronieniem, porodem, połogiem płeć Dziecko masa urodz Ŝyje zmarło wiek Martwo urodzone Wady Rozwój dziecka UWAGI 12. Wywiad ginekologiczny:... III. WYWIAD Z OBECNEJ CIĄśY 13. Przebieg obecnej ciąŝy: data ostatniej miesiączki:... Liczba wizyt:... pierwsza wizyta (data, tydzień ciąŝy):... ostatnia wizyta data:... Wzrost:... Masa ciała (przed ciąŝą):... Przyrost masy ciała:... Czynniki ryzyka wg. karty oceny czynników ryzyka ciąŝowego (rozpoznanie 0 tydzień ciąŝy): 1

Wywiad środowiskowy, społeczno-ekonomiczny (liczba osób w rodzinie na utrzymaniu, zarobki): 8. Data i godzina zgonu matki:... dzień tygodnia:... 9. Miejsce zgonu: dom przychodnia szpital (nazwa):.

2 Choroby w czasie obecnej ciąŝy, powikłania ciąŝy, leczenie, pobyty w szpitalu: Tydzień ciąŝy (jeśli nieznany trymestr) w chwili jej ukończenia/lub zgonu: Data i godzina przyjęcia do szpitala (nazwa szpitala, oddział, miejscowość, województwo): Stan przy przyjęciu (powód przyjęcia, stan pęcherza płodowego): Data i godzina poronienia lub porodu: Postępowanie kończące ciąŝę: a. poronienie samoistne, sztuczne, ciąŝa ektopowa b. poród samoistny, poród samoistny po poprzednim cięciu cesarskim cięcie cesarskie pierwotne, ponowne, cięcie cesarskie podczas ciąŝy: planowe, nagłe cięcie cesarskie podczas porodu: planowe, nagłe poród kleszczowy, próŝniociąg połoŝniczy, pomoc ręczna, obrót i ręczne wydobycie kontrola jamy macicy, ręczne wydobycie łoŝyska, inne: Warunki i wskazania:... Opis trudności i powikłań: Postępowanie operacyjne przy powikłaniach okołoporodowych i w połogu: zeszycie pękniętej szyjki, macicy, wycięcie macicy, zeszycie uszkodzeń innych narządów, inne: Typ znieczulenia w czasie porodu lub przy innym postępowaniu operacyjnym (powikłania): 21. Inne postępowanie lecznicze:... 2

Data i godzina poronienia lub porodu:... 18. Postępowanie kończące ciąŝę: a. poronienie samoistne, sztuczne, ciąŝa ektopowa b.

3 22. Zgon matki: a. podczas ciąŝy: ciąŝa ektopowa, poronienie wczesne do 12 t.c. poronienie późne do 22 t.c., poród przedwczesny od 23 do 37 t.c., poród o czasie b. w czasie porodu: I okres, II okres, III okres, c. w połogu godzina, doba :... d. zmarła cięŝarna nierozwiązana 23. Noworodek: masa urodzeniowa:... g. Płeć:... urodzenie Ŝywe stan noworodka po urodzeniu... pkt. Apgar. urodzenie martwe Opis: Miejsce początkowych objawów poprzedzających lub prowadzących do zgonu: dom, szpital, przychodnia, inne :... IV. KALENDARZ ZDARZEŃ Tabela chronologii zdarzeń w związku ze zgonem matki: Data i godzina Przebieg kliniczny (od przyjęcia do szpitala...) Objawy, wyniki badania przedmiotowego Wyniki badań dodatkowych Oraz postępowanie lecznicze 3

.. urodzenie Ŝywe stan noworodka po urodzeniu... pkt. Apgar. urodzenie martwe Opis:... 24.

4 V. ROZPOZNANIE KOŃCOWE 25. Rozpoznanie patomorfologiczne: 26. Powikłania lub uwarunkowania przebiegu ciąŝy, porodu i połogu prowadzące do ostatecznej przyczyny zgonu matki lub najbardziej bezpośrednio związane z przyczyną zgonu (kolejność wg. znaczenia): Rozpoznanie kliniczne: Nr stat. wg. ICD-10 rozdział XV: a. podstawowe b. c. d. 28. Zgon niepołoŝniczy (wypadek, i inne) Przyczyny: Konsultant Wojewódzki w dziedzinie połoŝnictwa i ginekologii Ordynator Oddziału PołoŜniczego Uwaga: dodatkowe opinie, orzeczenia, ekspertyzy, konsultacje powinny być załączone w kopiach. Prosimy nie przesyłać oryginałów historii chorób i innych dokumentów 4

(kolejność wg. znaczenia): 1. 2.... 3. 27. Rozpoznanie kliniczne: Nr stat. wg. ICD-10 rozdział XV: a. podstawowe b. c. d. 28.

5 VI. OPINIA KONSULTANTA WOJWÓDZKIEGO W DZIEDZINIE POŁOśNICTWA I GINEKOLOGII: (uzasadnienie, wnioski praktyczne i zalecenia): pieczątka i podpis konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie połoŝnictwa i ginekologii 5

praktyczne i zalecenia): pieczątka i podpis

Podobne dokumenty

ANALIZA ZGONU MATKI W OKRESIE CIĄŻY, PORODU I POŁOGU

Pieczęć oddziału/kliniki adres, tel./fax Miejscowość, dnia. ANALIZA ZGONU MATKI W OKRESIE CIĄŻY, PORODU I POŁOGU I. DANE OGÓLNE: 1. Imię i nazwisko m atki:... 2. Data urodzenia:...w iek:... 3. Miejsce