t!izf(z^j...&m.,.n.'f S.^j/... Jtsi.kj.1::. Cm,.,:i.'j d..^.^..

Transkrypt

1 Dziennik Ustaw, wpi. I 71)18-05 dnia j dnia 1 Zal^cznik nr 2^' ~* OSWIADCZENIE MAJATKOWE ^ wojta, zastqpcy wojta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostkl organizacyjnej gminy, osoby zarzqdzajqcej i cztonka organu zarzqdzajqcego gmlnnq osobq prawn^ oraz osoby wydajqcej S E K R E T A R! A I decyzje administracvjne w Imieniu wojta^ BiuroCchrony., Wpiynelo dnte.m.mm...k<^.s.%c^..\^: dnia AQ^Q^OlS. r. L.d2. ;Mvil...X... (miejscowosc) Uwaga: 1. Osoba sktadajqca oswiadczenie obowiqzana jest do zgodnego z prawdq, starannego i zupetnego wypetnienia kazdej z rubryk. 2. Jezeli poszczeg6lne rubryki nie znajdujq w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisad..nie dotyczy". 3. Osoba sktadaj^ca oswiadczenie obowiqzana jest okreslic przynaleznosc poszczeg6lnych sktadnikow majqtkowych, dochodow i zobowiqzan do majqtku odr^bnego i majqtku obj^tego matzenskq wspolnosclq maj^tkowq. 4. Oswiadczenie majqtkowe dotyczy majqtku w kraju i za granicq. 5. Oswiadczenie majqtkowe obejmuje rowniez wierzytelnosci pieni^zne. 6. W czqsci A oswiadczenia zawarte sq informacje jawne, w czqsci B zas informacje niejawne dotyczqce adresu zamleszkania sktadajqcego oswiadczenie oraz miejsca potozenia nieruchomosci. Clf^it A Ja, nizej podpisany(a),.q;..csf.lf* f!kt.^.^.li; ^ J ({^na i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a).. AO....ili'l.L: w.ilq<.^c,}c^<j:,, t!izf(z^j...&m.,.n.'f S.^j/... Jtsi.kj.1::. Cm,.,:i.'j d..^.^.. (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu SIQ Z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dziatalnosci gospodarczej przez osoby petniqce funkcje publiczne (Dz. U. z 2017 r. poz. 1393) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorzadzie gminnym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1875), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodzgce w sktad matzenskiej wspolnosci majqtkowej lub stanowiqce moj majqtek odr^bny: I. Zasoby pieniqzne: - srodki pieni^zne zgromadzone w walucie polskiej; / / c'.c^.<?... ^.r/. ^.^^y^..yl...-. /}^:l (:.n-^>k&... Kj.-^p.?,(. ^K*^. J. L...i^^y^^'. n. Mki.^r.-iuU: - srodki pieni^zne zgromadzone w walucie obcej: r:?r:7«i..e <2kaj^: c.u^. - papiery wartosciowe:... ".kki.l.. na kwotq: ^(;.f^.y.. Ze zmiaiiii wprovvadzon^ przez I pkt 2 rozporz^dzenia. o ktorym mowa w odnosniku 2.

2 Dziennik Ustaw Poz, Dom o powierzchni: ^.:Q.!Q:. o wartoki:^3.0..(}.^lc^ji.itytut prawny: it^.^.w'r.^n.o.s.f. 2. Mieszkanie o powierzchni: ix.oj.^^... o wartosci:''1^5..if.*2-j^.*i.i. tytut prawny.i^:,p!^.lti-^.ixi,..k^.'.:f..'^ i^ 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa: S'\<.L^Q:::..h.QA^Ci:t^La,'ViiL, powierzchniae2-.^4,.('..^!.h.a'..*r..«2.*'2*ik^ c.l^».\»i o wartosci: :3.5aQ!aGO..^«rodzaj zabudowy: -f^^^s^.d^.wh-kr... Z tego tytufu osi^gn^tem{^tam) w roku ubiegfym przychod i dochod w wysokosci: Q'.]^xkS.d'.i2~:lJ^} '^^(J.-i Z< 4. Inne nieruchomosci: _. ' ) 'Kic'ACj >'1 ^ powierzchnia:..d^^i^^-^^^^ bkh<j^.h;l^'.^0(...kn^.'^u^.<y.^j^^ 0 wartosci:...^'.ec> O oo tytuf prawny: W5pi^l^i^. rm:v=.rj>o>^ III. Posiadam udziafy w spofkach handlowych - nalezy podac liczb^ i emitenta udziafow: '.ClkiS. c;l-t^.^^.c.4m^. udziafy te stanowiq pakiet wi^kszy niz 10% udziafbw w spotce: Z tego tytufu osi^gn^fem(qfam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: IV. Posiadam akcje w spofkach handlowych - nalezy podac liczb^ 1 emitenta akcji: akcje te stanowiq pakiet wi^kszy niz 10% akcji w spofce: Z tego tytufu osiqgnqtem(qfam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: V. Nabyfem{am) (nabyt moj matzonek, z wytqczeniem mienia przynaleznego do jego majatku odr^bnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorzadu terytorialnego, ich zwiqzkow, komunalnej osoby prawnej lub zwiqzku metropolitalnego nast^pujqce mienie, ktore podlegafo zbyciu w drodze przetargu - nalezy podac opis mienia i dat^ nabycia, od kogo: VI. 1, Prowadz^ dziatainosc gospodarcza^ (najezy podac form^ prawnq i przedmiot dziatalnosci) X.. C"...C.ii.iy

3 Dziennik Ustaw -10- Poz osobiscie - wspolnie z innymi osobami Z tego tytufu osi^gnqfem{qfam) w roku ubiegtym przychod i dochod w wysokosci; 2. Zarzadzam dziatalnosci^ gospodarczq lub jestem przedstawicielem, petnomocnikiem takiej dziatalnosci (nalezy podac form^ prawnq i przedmiot dziafalnosci): ^^Z(pf.^ ^..'^K.r.^.^..^.^ -osobiscie - wspolnie z innymi osobami Z tego tytutu osi^gn^tem(qtam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: VII. 1. W spdtkach handlowych (nazwa, siedziba spotki): i :r..^f. C (r.^. -jestem cztonkiem zarz^du (od kiedy): -jestem cztonkiem rady nadzorczej (od kiedy): Z tego tytutu osi^gnqtem(qtam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: 2. W sp6tdzielniach:.<i::^::f:/..c c:;^::,^^...^.^'./., -jestem cztonkiem zarzqdu (od kiedy):..^ -jestem cztonkiem rady nadzorczej^ (od kiedy): Z tego tytutu osiqgn^tem(qtam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: 3. W fundacjach prowadzqcych dziatainosc gospodarczg:.<r2..c:.<:'^;../f^...<.^.^ -jestem cztonkiem zarz^du {od kiedy): -jestem cztonkiem rady nadzorczej (od kiedy):

4 Dziennik Ustaw -II - Poz Z tego tytutu osi^gn^tem(^tam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: VIII. Inne dochody osiqgane z tytutu zatrudnienia Jub innej dziatalnosci zarpbkowel lub zajec, z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tytutu: Z.hfiyf^.:i...i^Jj\^'^u.^iu^u...T.3.Q ck''.sah-^i:l..^...^^.^^jhij^ '^ ^\pjiq.iif...q'.<:,'i^:tf^i/:j^jlfx^,'^...c:^^^ Z.v>^?^.p<ifl!t^4*...^^.U>.akp^ IX. Sktadniki mienia ruchomego o wartosci powyzej ztotych (w przypadku pojazdow mechanicznych nalezy podac mark^, model i rok produkcji): JAi>^.iiiiL..ikv.if?>:,A.r.r..{>,>PiX.^.ri.<L'^.-^ju^»^cU*.c/ X. Zobowiqzania pieni^zne o wartosci powyzej ztotych, w tym zaci^gni^te kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaty udzielone (wobec kogo, w zwiazku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci): ^ '''i...mff.^.-^l^.ir. bcirrtjs:^l.r^...h.a...e.mx*^^:i...r!r^ " '!^.0.<^.Ci.Q..:<jc :p.^c.^.nho.h.'<i^.t. 0..^x^.

5 Powyzsze oswiadczenie sktadam swiadomy{a), iz na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci. (miejscowosc, data) [podpis) ^ Niewtesciwe skre6li6. ^ Nie dotyczy dziateinosci wytworczej w rolnictwie w zakresie produkcji roslinnej i zwierzecej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. ^ Nie dotyczy rad nadzorczych spoldzieini mieszkaniowych.