[J L esoto-y-zwz?dzajqcej i cztonka organu zarzadzajqcigo gminna osoba prawna oraz osoby wydajacej decyzje administracyjne w imieniu wdj'ta1

Transkrypt

1 ' rii-rztd'gmh^ 1 JordanowSlaski_ W4T^»..[""To'.. w_j ' 7,1 ^...OSWIADCZENIE MAJATKOWE l- 7^...UbWIADCZEiMIE MAJATKOWE kjerownika jednostki organizacy.nei omi^. [J L esoto-y-zwz?dzajqcej i cztonka organu zarzadzajqcigo gminna osoba prawna oraz osoby wydajacej decyzje administracyjne w imieniu wdj'ta1...j^^ y.? A... dnia..l0^-..^?' Uwaga: (7 '"Tsiscowosc) 11 ^SazS??^^^ "bowiazana jest do zgodnego z prawda, starannego i zupetnego wypetnie- 2. J^en poszczegoine rubryki me znajduja w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac..nie doty- 3' ^c^dsis^^^^^^ obowiqzana jest okreslic przynaleznosc poszczegolnych skladnikow majqt. jqts. dochodow 1 20bow'^" do majatku odrebnego i majatku objetego matzeriska wspolnoscsa ma- ^. Oswiadczenie majatkowe dotyczy majatku w kraju i za granica. ^. Oswiadczenie majatkowe obejmuje rowniez wierzytelnosci pieniezne. CZESC A 6' ^Se^k^S zawarte sa info^m.ac'e l^"6' w cz?sci B "s informacje niejawne dotyczace adresu zamieszkania smadaiacego oswiadczenie oraz miejsca potozenia nieruchomosci. Ap /, ^_^ Ja, nizej podpisany(a),...^(.^.^.q...^.^^ \J (imiorta i nazw^ko oraz nazwisko rod^y<?e) ' """ " " " "" " " ' urodzony(a)...^...^..^^.^...<<^^..^,..., w fo^o^^ S/Qs^m...y...,,.,..^_^_^^^_^^^ _...^./^...^.^^ \/ ^ejsc^zatrudnienia^ftanowi^/lubfunkcja) ' """""" "" " " ' ^n^^r^!-^3192 p^^9plsaml us1 awy z dnia 21 sierpnia 1937 r. o ograniczeniu prowadzenia dziatalnosci go- ^119?^ %QQ Iobypetniace funkcje publiczne (Dz. U. Mr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, ll.1126'^ P ^r 483' r- Nr 26' P0^ 306 oraz z 2002 ' Nr 113' P i Nr^^ POZ. 1806) oraz nn7 % S"^ mar"^?? ^osamorz^d2ie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r. Nr 23, o^wi^^m^ ^z:5?' I13. p02-984' Nr 153r poz- '1271 ' Nr 214' P )' Z90dnie z art- 24h ^ ustawy od^^nv P^dam wchodzace w sktad matzenskiej wspolnosci majqtkowej lub stanowiqce moj majatek Zasoby pieni?zne: srodkipieni^znezgromadzonewwaluciepolskiej: ^- WO^ /3 7/"" /^^ (9/^ /^/7/ ^//.^. ^.OOf^,...^to^...Z^..^..^^;.^...^^.^^^^../...Z^.t^..4<?.^ 5Y^.?^., / </ srodki pieni?zne zgromadzone w walucie obcej:.../7?.^.e...c^.lff. 4'('z/ ^y. papiery wartosciowe:. /W^ CfQ^Cii/,...iZZ, '(y"'^...,.,..,... na kwot?:.

2 1. Dom o powierzchni: ^.J.l0... m2, o wartosci: l00:000^... tytut prawny:..^^(l^m^..^ 2. Mieszkanie o powierzchni:..^.?'. m2. o wartosci:...s0:000^... tytut prawny:...^/^.^'...^...^.^.^.^.f^^ 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa;.^^.^^...^.^..^/^ powierzchnia:..a.^.^./^?.. o wartosci:...5^,^^.^... rodzaj zabudowy:...<^j/^?.^.^fl...^.^^^^^ tytut prawny:...^l.q.w.ff.i'l... Z tego tytutu osiqgnatem(@tam) w roku ubiegtym przychod i dochod w wysokosci:..,..:j,u(j^...i' Inne nieruchomosci: powierzchnia:...^/^...(^.^.^..... ' " " - - " - " ^ U- </ o wartosci:..., tytut prawny: " Hi. Posiadam udziaty w spotkach handlowych - nalezy podac liczb? i emitenta udziatdw:...:......^^.^...jc?/^^?^..." " " v \y udziaty te stanowia pakiet wiekszy niz 10% udziatow w spotce: Z tego tytutu osia,gnatem(?tam) w roku ubiagtym dochod w wysokosci:.... IV. Posiadam akcje w spotkach handlowych - naiezy podac liczb? i emitenta akcji:...,...,...,...^^..^^...^.^^..^^^ akcje te stanowia pakiet wiekszy niz 10% akcji w spotce: Z tego tytutu osiqgnqtem(etam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci:... V... " Nabytem(am) (nabyt moj matzonek, z wyta:czeniem mienia przynaleznego do jego majatku odrebnego) od Skarbu Panstwa. innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorza^du terytorialnego, ich zwi^zkow lub od komunalnej osoby prawnej nastepujace misnie, ktore podlegato zbyciu w drodze przetargu naiezy podac opis mienia i dat? nabycia, od kogo:...w^^ " " "

3 VI. 1. Prowadz? dziatalno^c gospodarcza2 (naiezy podac form? prawna i przedmiot dziatalnosci):... osobiscie......,... vno /\ "0 '"" ~ wspolniezinnymi osobami ^ - - ^ /...,..,,...^.^..^ Z tego tytutu osiagnatem(@tam) w roku ubiegtym przychod i dochod w wysokosci: Zarzadzam dziatalnoscia gospodarcza lub jestem przedstawicielem, petnomocnikiem takiej dziatalnosci (naiezy podac form$ prawna i przedmiot dziatalnosci): /...: osobiscie.....[a va.a.. J... wspolnie z innymi osobami... JT, " """""""""""""""""" " --- ^ tego tytutu osiagnatem<etam) w roku^ubiegtym dochod w wysokosci:... VII. 1. Wspotkach handlowych <nazwa, siedziba spotki):... jestem cztonkiem zarzadu (od kiedy):... A " " " - - " ^^^^^^^^^^ jestem cztonkiem rady nadzorczej (od kiedy)- Q^...,...,...,...,...,...,.,..,.J:::::::::::::::::^::,..: jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):... Z tego tytutu osiqgn^enn^am) w roku ubiegtym dochod w wysokosci:... 2l/ spotdzielniach: jestem cztonkiem zarzadu (od kiedy): ^^^^^iz^^^zz^z^^^z^ jestem cztonkiem rady nadzorczej3 (od kiedy):... A0 0 3 :^^=^==::::::::::::::::::=^^ jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):.../:... Z tego tytutu osiagnatem(etam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci:...

4 i. vv Tunaacjacn prowaazacycn aziaramosc gospoaarczq: a / ::::'';::::::::::::'''''"""'"""""'""''"''"''"^'"'"'^...^..^... jestem cztonkiem zarzadu (od kiedy):...\d...~ , jestem cztonkiem rady nadzorczej (od kiedy):... a,'' ^ jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):... Ztego tytutu osiac)natem(etam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci:... SIL me dochody osia,gane z tytutu zatrudnienia lub innej dziatalnosci zarobkowej lub zajec, z podaniem kwot.. Jdwanych z kazdego tytutu:...^..a^^..^.fl^^.<<^/.q...^.;?.m.^...^...^.^.a../^.^.^...^...^.^ ^/rio/em /m'le^ika n/ci, //Sb^r^"....^/...^'.../...A... <. ;ktadniki mienia ruchomego o wartosci powyzej ztotych (w przypadku pojazdow mecrianicznych naiezy odac marke, model i rok produkcji):...^.^.^.^ ^...2j.C?/Z.^^^^^...J...5^?^^.:...,...^^ 'U f.uoowiazania pieniezne o wartosci powyzej ziotych, w tym zaciagniete kredyty i pozyczki oraz warunki, la jakich zostaty udzielone (wobec kogo, w zwiazku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci):...^n.t.e...q(q./^6l,y. v...j.,......^...j... ::::;;:::::;::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::;::::::::^;::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

5 CZ^SC B Adres zamieszkania osoby sktadajacej Oswiadczenie:... Miejsce potozenia nie horn_sc_;wn_e_i wc^ II czesci A (adres): ^ P^yzsze Oswiadczenie sktadam swiadomy(a), iz na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci.,. J0^.0!".^. ^^f' Lt'oi/. 200S^, Jc>iw'n& ^/^'c^ J (miejscowosc, data) "^/'""""" '(podpis)'""'"""""" 1 Niewtasciwe skreslic. 2 Nie dotyczy dziatalnosci wytworczej w rolnictwie w zakresie produkcji roslinnej i zwierzecej, w formie i zakresie aospodarstwa rodzinnego. 3 Nie dotyczy rad nadzorczych spotdzieini mieszkaniowych.