2. Jezeli poszczegolne rubryki nie znajaujq w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac "nie dotyczy".

Transkrypt

1 Urzqd Miejski w tomiankach Referat Kadr Wptyn~o dnla :;Ii WIAv,.. ; wojta, zast~pcy wojta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gl1)iny, osoby zarzqdzajqcej i cztonka organu zarzqdzajqcego gminnq osobq prawnq oraz osob w da" ceodec z"e administrac onew imieniu wo'ta 1 Uwaga:... ~g.~~.~.~.~.l ' dnia..?.::-.9..~..-::.?.g.~} r. (miejscowosc) 1. OSQba skfadajqca oswiadczenie obowiqzana jest do zgodnego z prawdq, starannego i zupefnego wy.pefnienia kazdej z rubryk.' 2. Jezeli poszczegolne rubryki nie znajaujq w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac "nie dotyczy". 3. Osoba skfadajqca oswiadczenie obowiqzana jest okreslic przynaleznosc poszczegolnych skfadnikow majqtkowych, dochodow i zobowiqzan do majqtku odr~bnego i majqtku obj~tego mafzenskq wspolnosciq majqtkowq. 4. Oswiadczenie majqtkowe dotyczy majqtku w kraju i za granicq. 5. Oswiadczenie majqtkowe obejmuje rowniez wierzytelnosci pieni~zne. 6. W cz~sci A oswiadczenia zawarte Sq informacje jawne, w cz~sci B zas informacje niejawne dotyczqce adresu zamieszkania skfadajqcego oswiadczenie oraz miejsca pofozenia nieruchomosci...~.!:..~.!:\9 ~.~.~.j. ~..~.~ ~ ~.~~~.~.r::.~.~.~.~ '-::P..??~.:?:~.P..~.~.~.?!: 9.~.: ~.Y..~~.~E~P??~.~..~.<?.~~ ~p..~.~.~. (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu si~ z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. 0 ograniczeniu prowadzenia dziatalnosci gospodarczej przez osoby petniqce funkcje publiczne (Oz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. 0 samorzqdzie gminnym (Oz. U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodzqce w sktad matzenskiej wsp61nosci majqtkowej lub stanowiqce m6j majqtek odr~bny: I. Zasoby pieni~i:ne: -srodki pieni~i:ne zgromadzone w walucie polskiej: Jg.:..ggg ~.~.

2 1. Dom 0 powierzchni: ~.~.~9.:?.~.Y..~.;;:... m 2, 0 wartosci:. tytut prawny: ' " Mieszkanie 0 powierzchni: ~.~.~9..?.~.Y.SEf... m 2, 0 wartosci:. tytut prawny:. 3. Gospodarstwo rolne: l ".. rodzaj gospodarstwa:..:':.~.~9.~.~...<?.~.y., powierzchnia:. o wartosci:...,. rodzaj zabudowy:. tytut' prawny: ~. Z tego tytutu osiqgnajem(~tam) w roku ubieg~ym przych6d i doch6d w wysokosci:..:.:~.~~g.~..~.~ Inne nieruchomosci: powierzch nia:..:?:~.~~g.~.x.~.~.y.. III. 1. Posiadam udziaty w sp6tkach handlowych - nalezy podac Iiczb~ i emitenta udziat6w: IV. 1. Posiadam akcje w sp6tkach handlowych - nalezy podac Iiczb~ i emitenta akcji:

3 Nabyfem(am) (nabyf m6j mafzonek, z wyfqczeniem mienia przynaleznego do jego majqtku odr~bnego) ad Skarbu Panstwa, innej paristwowej osoby prawnej, jednostek samorzqdu terytorialnego, ich zwiqzk6w lub ad komunalnej osoby prawnej nast~pujqce mienie, kt6re podlegafo zbyciu w drodze przetargu - nalezy podac opis mienia i dat~ nabycia, ad kogo:., VI.. 1. Prowadz~ dziafalnosc gospodarczq2 (nalezy podac form~ prawnq i przedmiot dziafalnosci):..!::.~.e;?,~.~.'!..c?'.~.'!.. - osobiscie:..!::.~.e;?~.~.'!..c?.~.'i.. 2. Zarzqdzam dziafalnosciq gospodarczq lub jestem przedstawicielem pefnomocnikiem takiej dziafalnosci (nalezy podac form~ prawnq i przedmiot dziafalnosci):.!::.~.e;?~.~.'!..c?'.~.'!.. - osobiscie :.!::.~.E;?~.~.'!..c?.~.'1... VII. 1. W sp6fkach handlowych (nazwa, siedziba sp6fki):..~.~.~9.?~.'i..~.~.'!....

4 '-Jestem czfonkiem zarzqdu (ad ~iedy):' nie dotyczy..i VIII. Z tego tytufu osiqgnqfem(~fam) w roku ubiegfym doch6d w wysokosci:.d.~.~?'?..~.y..~.::.y.. Inne dochody osiqgane z tytufu zatrudnienia lub innej dziafalnosci zarobkowej lub zaj~c, z podaniem kwot uzysk iwa nych z ka2d eg 0 tytufu:..~} ~}.~..~ ~} ::-?'?E0.~.9. ~.'?.<?..~.~.Y. ~.~.2..Q.~.Q.J9..~....??..!..!..~.Q ~.~ -:: ~.~9.:::~.~.~.~.~. :.:.~.~. IX. Skfadniki mienia ruchomego 0 wartosci powyzej zfotych (w przypadku pojazd6w mechanicznych nalezy podac mark~, model i rok produkcji):...:.:.~.~?~.~.'i..'?.~.y.. Sp. Z 0.0., BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) , (0-22) ~t"j

5 X. Zobowiqzania pieni~zne 0 wartosci powyzej ztotych, w tym zaciqgni~te kredyty i pozyczki.... / " oraz warunki, na jakich zostaty udzielone (wobec kogo, w zwiqzku z jakim zdarzeniem, w jakiej wyso kos ci):..:':.~.e!:?~.~.y..i?.~.'l.

6 Powyzsze oswiadczenie sktadam swiadomy(a), iz na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci. Niew/asciwe skreslic. 2 Nie dotyczy dzia/alnosci wytw6rczej w rolnictwie w zakresie produkcji roslinnej i zwierz~cej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 3 Nie dotyczy rad nadzorczych sp6/dzielni mieszkaniowych.