OSWIADCZENIE MAJ4TKOWE

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "OSWIADCZENIE MAJ4TKOWE"

Adam Grzelak
6 lat temu
Przeglądów:

1 URZAD Mli^JSKI w Chojnowie OSWIADCZENIE MAJ4TKOWE wojta, zastfpcy wojta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarz^dzaj^cej i czlonka organu zarz^dzaj^cego gminn^ osob^ prawny oraz osoby wydajqcej decyzje administracyjne w imieniu wojtal dnia r. (miejscowosc) Uwaga: l.osoba skladajaca oswiadczenie obowi^zana jest do zgodnego z prawdy, starannego i zupelnego wypelnienia kazdej z rubryk. l.jezeli poszczegolne rubryki nie znajduj^ w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac "nie dotyczy". 3.0soba skladajaca oswiadczenie obowi^zana jest okreslic przynaleznosc poszczegolnych skladnikow maj^tkowych, dochodow i zobowi^an do majqtku odr^bnego i maj^tku obj^tego malzensk^ wspolnosci^ majgtkowq. 4.0swiadczenie maj^tkowe dotyczy maj^tku w kraju i za granicq. S.Oswiadczenie maj^tkowe obejmuje rowniez wierzytelnosci pieni^zne. 6.W cz^sci A oswiadczenia zawarte informacje jawne, w cz^sci B zas informacje niejawne dotycz^ce adresu zamieszkania skladaj^cego oswiadczenie oraz miejsca poiozenia nieruchomosci. CZJ^SCA Ja;ni2ej podpisany(a), %a^.(2\.)z:vs b]\(^...^ (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a).m^..mb...w..^^^^^..^^!ik...qi5(^.m..!?iau^, (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu si^ 2 przepisami ustawy 2 dnia 21 sierpnia 1997r. o ogramc2emu prowad2enia dzialalnosci gospodarczej przez osoby pelni^ce funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorze^dzie gminnym (D2. U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz inr214, poz. 1806), zgodnie z art. 24htej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchod2^ce w sklad malzehskiej wspolnosci maj^tkowej lub stanowi^ce moj maj^tek odr^bny:

2 -2- I. Zasoby pieni^zne: - srodki pieni?zne zgromadzone w walucie polskiej:..6 0^3.^ srodki pieni^zne zgromadzone w walucie obcej:.^u^...^!^.^. - papiery wartosciowe:.l^..qsjdb.hi'j. nakwot?: su^...adl:;j^ 1. Dom o powierzchni:. m 2, o wartosci: mm: tytul praw-ny: f^h^9.'f^)^^h^ 2. Mieszkanie o powierzchni: /U^^... m 2, o wartosci: yi^..'i^h(j^^ tytui prawny: /^.^..^^^^l:^ 3. Gospodarstwo rohie: rodzaj gospodarstwa:.^...ttel^v-u, powierzchnia:(ly^...fte!^^ 0 wartosci:.^u^...!:ii:.b^cyv)^ rodzaj zabudowy: k^^.ck)\^}^w^^ tytul prawny:.^ci...cio.v! ^ Z tego tytuhi osi^gn^lem(?}am) w roku ubieglym przychod i dochod w wysokosci:..^...ckj}^ 4. Inne nieruchomosci: powierzchma:/:..)je)k^..w:^n--*^-"i^^^^ L:^^..r.M39i.^^, owartoki:/.:jso.cod/ l:3h.q^^^. tytul prawny: ill=^plovl^ja^tab.^...^^

3 -3- III. Posiadam udzialy w spolkach handlowych - nalezy podac liczb? i emitenta udziaiow:.. m s. ^ ^.[us...^tev^ udzialy te stanowi^ pakiet wi^kszy niz 10% udziaiow w spolce:.^^...cms^^-^ Z tego tytulu osiqgn^em (?lam) w roku ubieglym dochod w wysokosci:.. JUfi...^.l^CA>^ IV. Posiadam akcje w spolkach handlowych - nalezy podac hczb? i emitenta akcji: akcje te stanowi^ pakiet wi?kszy niz 10% akcji w spolce: Z tego tytulu osi^gn^lem(?lam) w roku ubieglym dochod w wysokosci:.iiain^..xko.\^.^ V. Nabylem(am) (nabyl moj malzonek, z wyl^czeniem mienia przynaleznego do jego maj^tku odr^bnego) od Skarbu Panstwa, irmej pahstwowej osoby prawnej, jednostek samorz^du terytorialnego, ich zwiqzkow lub od komimalnej osoby prawtiej nast^puj^ce mienie, ktore podlegalo zbyciu w drodze przetargu - nalezy podac opis mienia i dat? nabycia, od kogo:.fak.-.dd.i':^.^

4 -4- VL l.prowadz? dzialalnosc gospodarcz^ 2 (nalezy podac form? prawny i przedmiot dziaialnosci); AJ^..O\^!W -osobiscie,.f\^. - wspolnie z innymi osobami Z tego tytuhi osi^gn^em(?lam) w roku ubiegtym przychod i dochod w wysokosci: 2. Zarz^dzam dziatalnosci^gospodarczq. lub jestem przedstawicielem petnomocnikiem takiej dziatalnosci (nalezy podac form? prawny i przedmiot dzialalnosci):.f^...dx)kl^u - osobiscie...^"^...ok)^! - wspolnie z irmymi osobami...lu^...cl^!'.';)i^?:^ Z tego tytuhi osi^gn^-lem(?lam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci:..ty^...ck)).':^.^ vn. 1. W spotkach handlowych (nazwa, siedziba spotki): -jestem czlonkiem zarz^du (od kiedy): AiOt sicf^ -jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy):... Jj^'k..55i^l'^

5 -5- - jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytulu osiqgn^lem(?tam) w roku ubieglym dochod w wysokosci: 2. W spoldzielniach: - jestem czlonkiem zarzq,du (od kiedy): -jestem czlonkiem rady nadzorczej3 (od kiedy): -jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):..^\^...c.vf?..^ Z tego tytulu osi^gn^lem(?lam) w roku ubieglym dochod w wysokosci: 3. W fundacjach prowadz^cych dzialalnosc gospodarczq.:./(^u^...cldi?^ -jestem czlonkiem zarzqdu (od kiedy):... ^Vi?...S^.\^.'!^. -jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy):../lu^...cxfii}j^^. -jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy)..il^...(aj2l^l;v Z tego tytulu osi^n^lem(?lam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: VIII. ^ Inne dochody osi^ane z tytulu zatrudnienia lub innej dzialalnosci zarobkowej lub zaj?c, z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tytulu:

6 . B^h^.... /. -ft..!icq^-.k3} IX, Skladniki mienia ruchomego o wartosci powyzej zlotych (w przypadku pojazdow mechanicznych nalezy podac mark?, model i rokprodukcji): X. Zobowi^ania pieni?zne o wartosci powyzej zlotych, w tym zaci^gni?te kredyty i pozyczki oraz wanmki, na jakich zostalyudzielone (wobec kogo, w zwi^u z jakim zdarzeniem, wjakiej wysokosci):

7 Powyzsze oswiadczenie skladam swiadoniy(a), iz na podstawie art Kodeksu kamego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wobiosci. ^<^!:f^c.^. (miejscowosc, data) (podpis) 1. Niewlasciwe skreslic. 2. Nie dotyczy dzialalnosci wytworczej w rolnictwie w zakresie produkcji roslinnej i zwierz?cej, w formie i zakresie gospodarstwa rodziimego. 3. Nie dotyczy rad nadzorczych spoldzielni mieszkaniowych.

Podobne dokumenty

_ r. CZ^SC A. I. Zasoby pieni^zne: Ja, nizej podpisany(a), Agnieszka Kubiak rod. Kubiak. urodzony(a) r.

_ r. CZ^SC A. I. Zasoby pieni^zne: Ja, nizej podpisany(a), Agnieszka Kubiak rod. Kubiak. urodzony(a) r. WPtYN^tO-SEKRETARIATURZEDU o66 za«^cznik6w/. -QlSWlADCZENIE MAJ^TKOWE Podpis - ^ - i - - wojta, zast^pcy wojta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki or^anizacyjnej gminy, osoby zarz^dzajqcej