OSWIADCZENIE MAJJ\.TKOWE

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "OSWIADCZENIE MAJJ\.TKOWE"

Maja Katarzyna Bukowska
5 lat temu
Przeglądów:

1 OSWIADCZENIE MAJJ\.TKOWE Wydzlal Organlzacyjny czfonka za'rzctdu powiatu, sekretarza powiatu, skarbnika powiatu, kierownik ej powiatu, osoby zarzctdzajctcej i czfonka organu zarzctd2ajctcego powia... ~...;,...+.r-rw~;u;;~-... oraz osobv wvdajacej decyzje administracyjne w imieniu starosty1 Uwaga:.....~.~. ~. ~.~X!l.~...,dnia... ~.~. :..~.~. :..~.~..~.~... r. (miejscowosc) 1. Osoba skfadajctca oswiadczenie obowictzana jest do zgodnego z prawdct. starannego i zupefnego wypefnienia kazdej z rubryk. 2. Jezeli poszczegolne rubryki nie znajdujct w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac "nie dotvczy". 3. Osoba skfadajctca oswiadczenie obowictzana jest okreslic przynaleznosc poszczegolnych skfadnikow majcttkowych, dochodow i zobowictzan do majcttku odr~bnego i majcttku obj~tego maaeriskct wspolnoscict majcttkowct 4. Oswiadczenie majcttkowe dotyczy majcttku w kraju i za granicct. 5. Oswiadczenie majcttkowe obejmuje rowniez wierzytelnosci pieni~zne. 6. W cz~sci A oswiadczenia zawarte Sct informacje jawne, w cz~sci B zas informacje mejawne dotyczctce adresu zamieszkania skfadajctcego oswiadczenie oraz miejsca pofozenia nieruchomosci. CZ~SC A Ja, nizej podpisany(a),.. ~X.~.~~.~...~E.~.~...~~~.~!lx (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a)... ~. ~. :..~.?.:.. ~.~.~.?~.: w...~~. :o::.~.~x?~.~ ~.~~~?~.~.~.?.~?.~.~.~.~.?.~~... ~...~.~.~.?.~.x!l.~.~ ~.~~~~.~...~?~~!l.~.~.~.?t~...~... 'l:'.::.~~~.p.?~.~.~ ~?~~~.~l2.~.~.~?~ (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu siei! z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. 0 ograniczeniu prowadzenia dzialalnosci gospodarczej przez osoby pelniqce funkcje publiczne (Oz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. 0 samorzqdzie gminnym (Oz. U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam ze posiadam wchodzqce w sklad malzenskiej wsp61nosci majqtkowej lub stanowiace m6j maj tek odrebny: I. Zasoby pieniei!zne: - srodki pieniei!zne zgromadzone w lucie polskiej :.~~~...?:?~y.~:z:x srodki pieniei!zne zgromadzone w walucie obcej:.~.~.~...?:?~y.~.~x... ~ papiery wartosdowe:...~~~ ?~x.~~ na kwotei!:

2 II. (Wycena wlas na) Wspolwlasnosc 2 1. Dom 0 powierzchni:...~.~..~. m, 0 wartosci:.. ~.?.~...2g.~... ~.~.. tytul prawny:...(y.~. ~...~~~. ~.~.~~.~ Mieszkanie 0 powierzchni:...m, 0 wartosci: tytul prawny:..~~.~...??..~.. ~~ Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa: ' powierzchnia:..~~.~. :.??.~..~. ~.... o wartosci: rodzaj zabudowy: tytul prawny:..... Z tego tytulu osiqgnqlem(~lam) w roku ubieglym przych6d i doch6d w wysokosci: 4. Inne nieruchomosci: powierzchnia:..~..(. ~..~... ~.~...-::...~~. ~~.~.~.~...~~... ~.~.?7:.~~...~~.~.~?~~~...~.~. ~.~...??~....~.:r::~~...~.~.~~...?=~.~ o wartosci:..~.~...~. ~.~...~.~....r2.~.~.~...~~.7:.~.~.~.~~~...?-.~.~.~...~~.~.~.~~...~!:~.~.~.~~ : tytul prawny:.~~p..?~.~~~.~.~.?.~.~...~.~/.~g...~~.~.~~.~.~. ~ III. Posiadam udzialy w sp61kach handlowych - nalezy podac liczb~ i emitenta udzial6w:.~.~~...~~. ~.~.~ " udzialy te stanowiq pakiet wi~kszy nit 10% udzial6w w sp6lce: Z tego tytulu osiqgnqlem(~lam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci: IV. Posiadam akcje w sp61kach handlowych - nalezy poda6 liczb~ i emitenta akcji:.. ~~.~...~?.~..~.~ A akcje te stanowiq pakiet wi~kszy nit 10% akcji w sp6lce: V. Z tego tytulu osiqgnqlem(~am) w roku ubieglym doch6d w wysokosci: Nabylem(am) (nabyl m6j ma/zonek, z wylqczeniem mienia przynaletnego do jego majqtku odr~bnego) od Skarbu Par'istwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorzqdu terytorialnego, ich zwiqzk6wlu od komunalnej osoby prawnej nast~pujqce mienie, kt6re podlegalo zbyciu w drodze przetargu - nalety p da6 opis mienia i dat~ nabycia, od kogo:...~.~.~...??~.~.~

3 VI. 1. Prowadz~ dziatalnosc gospodarczq2 (nalety podac form~ prawnq i przedmiot dziatalnosci):...~~~...??~.~~... - osobiscie - wsp61nie z innymi osobami... Z tego tytutu osiqgnqtem(~tam) w roku ubiegtym przych6d i doch6d w wysokosci: "".. """""""""""""""""""""""""""."" 2. Zarzqdzam dziatalnosciq gospodarczq lub jestem przedstawicielem, petnomocnikiem takiej dziatalnosci (nalety podac form~ prawnq i przedmiot dziatalnosci):~.~.~...?~.~y"?:o::' '... - osobiscie - wsp61nie z innymi osobami......""""""'"'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' Z tego tytutu osiqgnqtem(~tam) w roku ubiegtym doch6d w wysokosci:... VII. 1. W spotkach handlowych (nazwa, siedziba sp6tki):..~~.~...?~.~y..~:o::x... - jestem cztonkiem zarzqdu (od kiedy):... - jestem cztonkiem rady nadzorczej (od kiedy): jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):... Z tego tytutu osiqgnql,em(~am) w roku ubieglym doch6d w wysokosci : W spotdzielniach:.~.~.':':...?:?~.~.2:y..._ jestem czlonkiem zarzqdu (od kiedy): jestem czlonkiem rady nadzorczej3 (od kiedy): ~... - jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytulu osiqgnqtem(~am) w roku ubieglym doch6d w wysokosci:......

4 3. W fundacjach prowadzqcych dziatalnosc gospodarczq:.~.~~...??~y.~.~x jestem cztonkiem zarzqdu (od kiedy): jestem cztonkiem rady nadzorczej (od kiedy): jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy) :... Z tego tytutu osiqgnqtem(~am) w roku ubiegtym doch6d w wysokosci: VIII. Inne dochody osiqgane z tytutu zatrudnienia lub innej dziatalnosci zarobkowej lub zaj~c, z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tytutu:... ~.?c:?~.i?-.y...?~.~.~.??...~:z:y..~.~.ci.~y... :z:~...~.~.?. :'.~~~~...p..~.~~y.. :...~.~...~~..~. ~..~.~... :z:. ~..... IX. Sktadniki mienia ruchomego 0 wartosci powyzej, ztotych (w przypadku pojazd6w mechanicznych naleiy podac mark~, model i rok produkcji) :..~~~...??..~.Y.~:z:.Y... "... X. Zobowiqzania pieni~zne 0 wartosci powyzej ztotych, w tym zaciqgni~te kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaty udzielone (wobec kogo, w zwiqzku z jakim zdarzeniem, w jakiej - wysokosci): Nie dotyczy,...,

5 Powytsze oswiadczenie sktadam swiadomy(a), it na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci....~:s..z..?z...r:-.~. (...~.~. :..~.~..:.~.9..~.~.7:. : (miejscowo$c, data) 1 Niewlasciwe skreslic. 2 Nie dotyczy dzialalnosci wytw6rczej w rolnictwie w zakresie produkcji roslinnej i zwierz~cej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 3 Nie dotyczy rad nadzorczych sp61dzielni mieszkaniowych.

Podobne dokumenty

OSWIADCZENIE MAJATKOWE

Wydzial Organizaeyjoy o8 -D4- Z016 OSWIADCZENIE MAJATKOWE wplyn~lo dnia czfonka zarzctdu powiatu, sekretarza powiatu, skarbnika powiatu, kierownika jednostki organizacyjnej powiatu, osoby zarzctdzajctcej