1 ANKIETA REKRUTACYJNA Szkolenia informatyczne szansą na rozwój pracowników przedsiębiorstw projekt realizowany w ramach w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet II. Rozwój zasobów ludzkich i potencjału adaptacyjnego przedsiębiorstw oraz poprawa stanu zdrowia pracujących, Działanie 2.1. Rozwój kadr nowoczesnej gospodarki, Poddziałanie 2.1.1. Rozwój kapitału ludzkiego w przedsiębiorstwach przez Wyższą Szkołę Ekonomii i Innowacji w Lublinie DANE O WYBRANYM SZKOLENIU (proszę zaznaczyć jedno wybrane szkolenie) Szkolenie Zastosowanie informatyki w procesowym zarządzaniu przedsiębiorstwem Systemy multimedialne i grafika komputerowa Systemy informatyczne i sieci komputerowe Administrator baz danych Inżynieria internetowa Projektant stron WWW Województwo (proszę zaznaczyć wybrane miejsce szkolenia) Miejsce szkolenia Podlaskie (Białystok) szkolenia w weekendy Podkarpackie (Rzeszów) szkolenia w weekendy Świętokrzyskie (Kielce) szkolenia w weekendy Mazowieckie (Warszawa) szkolenia w weekendy Lubelskie (Lublin) szkolenia w systemie popołudniowym (pon-czw) Nazwisko Imię PESEL Wykształcenie DANE DOTYCZĄCE PRACOWNIKA Podstawowe Gimnazjalne Ponadgimnazjalne Pomaturalne Wyższe
2 Ulica Nr budynku Dane adresowe (adres zamieszkania) Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy - Miasto Województwo Powiat Telefon kontaktowy (stacjonarny) Telefon kontaktowy (komórkowy) Adres e-mail Czy pracownik posiada orzeczenie o niepełnosprawności. Tak Nie umowa o pracę, powołania, wyboru, mianowania, spółdzielcza umowa o pracę Forma zatrudnienia właściciel, współwłaściciel członek zarządu inne (jakie?)
3 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu Szkolenia informatyczne szansą na rozwój pracowników przedsiębiorstw realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuje do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa; 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i obsługi Projektu; 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych do swoich danych i ich poprawiania. Data: Czytelny podpis uczestnika Miejscowość..
4 DANE DOTYCZĄCE PRZEDSIĘBIORSTWA Nazwa NIP REGON - - - Polska Klasyfikacja Działalności (PKD) Format PKD xx.xx/07 - zgodnie z Rozporządzeniem RM z dnia 7 sierpnia 2008 r. w sprawie sprawozdań o udzielonej. / 0 7 pomocy publicznej, informacji o nieudzieleniu takiej pomocy oraz sprawozdań o zaległościach przedsiębiorców we wpłatach świadczeń należnych na rzecz sektora finansów publicznych. Wielkość przedsiębiorstwa (proszę zaznaczyć) kwalifikator MŚP jest dostępny na stronie: http://kwalifikator.een.org.pl/ Mikroprzedsiębiorstwo Małe przedsiębiorstwo Średnie przedsiębiorstwo Duże przedsiębiorstwo Forma prawna osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą (także wspólnik spółki cywilnej) spółka jawna spółdzielnia przedsiębiorstwo państwowe spółki z o.o. jednoosobowa spółka z o.o. Skarbu Państwa spółka z o.o. w której jednostka samorządu terytorialnego posiada 100% udziału spółka z o.o. w stosunku do której Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, państwowa lub komunalna jednostka organizacyjna są podmiotami dominującymi inna spółka z o.o.
5 spółki akcyjne jednoosobowa spółka akcyjna Skarbu Państwa spółka akcyjna, w której jednostka samorządu terytorialnego posiada 100% akcji spółka akcyjna, lub komunalna jednostka organizacyjna są podmiotami dominującymi inna spółka akcyjna inna forma prawna (jaka?) Dane adresowe przedsiębiorstwa Ulica Nr budynku Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Województwo Powiat Gmina Telefon kontaktowy Fax Adres e-mail
6 W ramach projektu Przedsiębiorstwo otrzyma wsparcie w ramach: Imię i nazwisko Pomocy de minimis (szkolenia bezpłatne) Pomocy publicznej na szkolenia (wkład własny przedsiębiorcy) Dane osoby uprawnionej do podpisania umowy szkoleniowej Stanowisko Oświadczam, że nie jestem: OŚWIADCZENIE PRZEDSIĘBIORCY/PRACODAWCY a) przedsiębiorcą będącym osobą fizyczną, który został skazany prawomocnym wyrokiem za przestępstwo składania fałszywych zeznań, przekupstwa, przeciwko mieniu, wiarygodności dokumentów, obrotowi pieniędzmi i papierami wartościowymi, obrotowi gospodarczemu, systemowi bankowemu, karnoskarbowe albo inne związane z wykonywaniem działalności gospodarczej lub popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, b) podmiotem, niebędącym osobą fizyczną, w którym osoba będąca członkiem jego organów zarządzających bądź wspólnikiem została skazana prawomocnym wyrokiem za przestępstwa, o których mowa w pkt. 1, c) podmiotem, który: posiada zaległości z tytułu należności publicznoprawnych lub pozostaje pod zarządem komisarycznym bądź znajdują się w toku likwidacji, postępowania upadłościowego lub w okresie 3 lat przed złożeniem wniosku o udzielenie wsparcia lub pożyczki naruszył w sposób istotny umowę zawartą z PARP lub został wykluczony z możliwości otrzymania środków na podstawie art. 207 ustawy o finansach publicznych. d) przedsiębiorcą zajmującym się przetwarzaniem i wprowadzaniem do obrotu produktów rolnych określonych w art. 2 pkt 22 rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008, jeżeli: wartość pomocy byłaby ustalana na podstawie ceny lub ilości takich produktów nabytych od producentów surowców lub wprowadzonych na rynek przez przedsiębiorcę objętego pomocą lub
7 przyznanie pomocy zależałoby od przekazania jej w części lub w całości producentom surowców; e) podmiotem, na którym ciąży obowiązek zwrotu pomocy wynikający z wcześniejszej decyzji Komisji Europejskiej, uznającej pomoc za niezgodną z prawem i wspólnym rynkiem; f) mikroprzedsiębiorcą, małym lub średnim przedsiębiorcą, który spełnia warunki określone w art. 1 ust. 7 rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008, lub g) przedsiębiorcą innym niż mikroprzedsiębiorca, mały lub średni przedsiębiorca, który spełnia kryteria przedsiębiorcy w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu pkt 9-11 Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z 01.10.2004, str.2). Pieczątka firmowa Data: Pieczątka i podpis osoby uprawnionej Miejscowość..