Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

HTML
DOWNLOAD

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY"

Franciszek Niewiadomski
9 lat temu
Przeglądów:

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu Szkolenia pomagają pomagającym realizowanego w ramach Działania 8.1.

Działanie, w ramach którego realizowany jest projekt Poddziałanie, w ramach którego realizowany jest projekt Szkolenia pomagają pomagającym WND-POKL.08.01.

1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu Szkolenia pomagają pomagającym realizowanego w ramach Działania POKL Prosimy o wypełnienie danych zgodnie ze stanem faktycznym na dzień przystąpienia do projektu DANE WSPÓLNE Tytuł projektu Nr projektu Priorytet, w ramach którego realizowany jest projekt Działanie, w ramach którego realizowany jest projekt Poddziałanie, w ramach którego realizowany jest projekt Szkolenia pomagają pomagającym WND-POKL /09 Priorytet VIII Regionalne kadry gospodarki Działanie 8.1 Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie Poddziałanie Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw Imię (imiona) i Nazwisko DANE KONTAKTO WE Data urodzenia (dd-mm-rrrr) Wiek PESEL... lat Płeć kobieta mężczyzna

2 Wykształcenie: podstawowe gimnazjalne ponadgimnazjalne pomaturalne wyższe Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną: Adres zamieszkania Ulica tak nie Telefon stacjonarny Adres Numer domu, lokalu Miejscowość Kod pocztowy Obszar miejski wiejski Telefon komórkowy STATUS NA RYNKU PRACY Oświadczam, iż jestem osobą: (właściwe zakreślić) Nieaktywną zawodowo student lub osoba ucząca się Nieaktywną zawodowo - pozostałe (osoba w wieku lata niezatrudniona, niewykonująca innej pracy zarobkowej, zdolna i gotowa do podjęcia zatrudnienia w co najmniej połowie wymiaru czasu pracy, z wyłączeniem osób zarejestrowanych we właściwym dla miejsca zamieszkania (stałego lub czasowego) powiatowym urzędzie pracy jako bezrobotna, o której mowa w art. 2 ust. 2 pkt a-k ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach ryku pracy (Dz. U. Nr 99, poz. 1001, z późn. zm.).np. emeryt,

ucząca się Nieaktywną zawodowo - pozostałe (osoba w wieku 15 64 lata niezatrudniona, niewykonująca innej pracy zarobkowej, zdolna i gotowa do podjęcia zatrudnienia w co najmniej połowie wymiaru czasu

3 rencista) Bezrobotną Długotrwale bezrobotną (osoba, która w przeciągu ostatnich 24 miesięcy była zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy przez co najmniej 12 miesięcy) Samozatrudnioną (prowadzącą działalność gospodarczą, wpisaną do Ewidencji Działalności Gospodarczej) Rolnikiem Zatrudnioną w administracji publicznej Zatrudnioną w dużym przedsiębiorstwie (zatrudniającym powyżej 250 pracowników) Zatrudnioną w średnim przedsiębiorstwie (zatrudniającym pomiędzy 50, a 249 pracowników) Zatrudnioną w małym przedsiębiorstwie (zatrudniającym pomiędzy 10, a 49 pracowników) Zatrudnioną w mikroprzedsiębiostwie (zatrudniającym do 9 pracowników) Zatrudnioną w organizacji pozarządowej Oświadczam, iż jestem: Psychologiem Terapeutą Pracownikiem socjalnym Kuratorem Policjantem Przedstawicielem służby zdrowia

pracowników) Zatrudnioną w średnim przedsiębiorstwie (zatrudniającym pomiędzy 50, a 249 pracowników) Zatrudnioną w małym przedsiębiorstwie (zatrudniającym pomiędzy 10, a 49 pracowników) Zatrudnioną w

4 Dyrektorem szkoły lub placówki oświatowej Pedagogiem szkolnym Członkiem komisji ds. rozwiązywania problemów alkoholowych Koordynatorem ds. bezpieczeństwa w szkole Pracownikiem punktu konsultacyjnego Osobą zajmującą się lub zainteresowaną problematyką społeczną w zakresie profilaktyki, promocji zdrowia, przeciwdziałania przemocy w rodzinie Niniejszym oświadczam, iż z dniem... przystępuję do projektu Szkolenia pomagają pomagającym, realizowanego przez Lubuskie Stowarzyszenie Profilaktyki Społecznej. Oświadczam, iż zostałem/am poinformowana/y, iż warunkiem otrzymania certyfikatu jest udział w co najmniej 80% zajęć, tj. minimum 16 godzinach szkolenia. Oświadczam, iż zostałem/am poinformowana/y, iż projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego (działanie POKL). Ja, (imię i nazwisko)... świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art i 2 kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że spełniam kryteria kwalifikowalności (tj. jestem pracującą osobą dorosłą, zamieszkującą na terenie województwa lubuskiego (w rozumieniu przepisów Kodeksu Cywilnego), zgłaszam się z własnej inicjatywy), uprawniające do udziału w projekcie oraz że dane zawarte w tym formularzu są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym i prawnym aktualnym w dniu przystąpienia do projektu Miejscowość i data Czytelny podpis uczestnika

rodzinie Niniejszym oświadczam, iż z dniem... przystępuję do projektu Szkolenia pomagają pomagającym, realizowanego przez Lubuskie Stowarzyszenie Profilaktyki Społecznej.

5 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu Szkolenia pomagają pomagającym realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, ul. Wspólna 2/ Warszawa. 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Szkolenia pomagają pomagającym, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Szkolenia pomagają pomagającym ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania Miejscowość i data Czytelny podpis uczestnika projektu

Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego

Podobne dokumenty

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH Załącznik nr 3 do Umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych - Wzór oświadczenia uczestnika projektu o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych wraz z zakresem danych osobowych uczestników