MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO

Transkrypt

1 MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu 1. Oś priorytetowa: Badania i rozwój nowoczesnych technologii 4. Oś priorytetowa: Inwestycje w innowacyjne przedsięwzięcia Działanie 1.4: Wsparcie projektów celowych Działanie 4.1: Wsparcie wdroŝeń wyników prac B+R Data wpłynięcia wniosku o dofinansowanie* Numer wniosku o dofinansowanie* POIG/ / /./ Kod NABS* *Rubryka wypełniana przez instytucję, do której przesyłany jest wniosek o dofinansowanie.

2 I. Podstawowe dane o projekcie 1. Tytuł projektu 2. Identyfikacja obszaru interwencji Program Operacyjny: Oś priorytetowa: Działanie: Innowacyjna Gospodarka 1 Badania i rozwój nowoczesnych technologii 4 Inwestycje w innowacyjne przedsięwzięcia 1.4 Wsparcie projektów celowych 4.1 Wsparcie wdroŝeń wyników prac B+R 3. Typ realizowanej inwestycji Wsparcie na prace badawcze i rozwojowe tak nie Wsparcie na wdroŝenie wyników badań tak nie 4. Klasyfikacja projektu Kod Wartość Temat priorytetu Wsparcie na rzecz rozwoju B+RT, w szczególności w MŚP (w tym dostęp do usług związanych z B+RT w ośrodkach badawczych) 07- Inwestycje w przedsiębiorstwa bezpośrednio związane z dziedziną badań i innowacji (innowacyjne technologie, tworzenie przedsiębiorstw przez uczelnie, istniejące ośrodki B+RT i przedsiębiorstwa, itp.) Forma finansowania: 01 Pomoc bezzwrotna Obszar realizacji: 00 Nie dotyczy Dział gospodarki II. Identyfikacja Wnioskodawcy 5. Wnioskodawca NIP (w przypadku spółki cywilnej naleŝy podać NIP spółki) REGON Numer w: Krajowym Rejestrze Sądowym Ewidencji Działalności Gospodarczej innym rejestrze (podać takŝe nazwę) 6. Forma prawna prowadzonej działalności (zgodna z dokumentem rejestrowym oraz / lub statutem) Osoba prawna Osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą Jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej Forma organizacyjna osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nie posiadającej osobowości prawnej Data rejestracji działalności (miesiąc/rok) Kod PKD lub EKD głównej działalności Wnioskodawcy Adres siedziby: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu 2

3 Nr lokalu Kod pocztowy Numer telefonu (wraz z numerem kierunkowym) (0- ) Numer faksu (wraz z numerem kierunkowym) (0- ) Adres poczty elektronicznej (opcjonalnie) Adres strony internetowej (opcjonalnie) Na dzień składania wniosku Wnioskodawca, zgodnie z rozporządzeniem Komisji WE nr 364/2004 z dnia 25 lutego 2004 r. zmieniającym rozporządzenie (WE) nr 70/2001 i rozszerzającym jego zakres w celu włączenia pomocy dla badań i rozwoju (Dz. U. L 63, z ), oświadcza, Ŝe jest przedsiębiorcą: mikro małym średnim innym Wielkość zatrudnienia na dzień składania wniosku W tym z wykształceniem wyŝszym magisterskim 7. Dane osoby upowaŝnionej przez Wnioskodawcę do kontaktów Imię i nazwisko Stanowisko Numer telefonu (wraz z numerem kierunkowym) (0- ) Numer telefonu komórkowego (opcjonalnie) Adres poczty elektronicznej (opcjonalnie) Informacje dotyczące rachunku bankowego Wnioskodawcy Numer rachunku Nazwa Banku III. Członkowie grupy / konsorcjum (wypełnić, jeśli właściwe; powielić tabelę odpowiednio do liczby członków) 8. Nazwa członka konsorcjum NIP (w przypadku spółki cywilnej naleŝy podać NIP spółki) REGON Numer w: Krajowym Rejestrze Sądowym Ewidencji Działalności Gospodarczej innym rejestrze (podać takŝe nazwę) Forma prawna prowadzonej działalności (zgodna z dokumentem rejestrowym oraz / lub statutem) Osoba prawna Osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą Jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej Forma organizacyjna osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nie posiadającej osobowości prawnej Data rejestracji działalności (miesiąc/rok) Kod PKD lub EKD głównej działalności podmiotu Adres siedziby: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Numer telefonu (wraz z numerem kierunkowym) (0- ) Numer faksu (wraz z numerem kierunkowym) (0- ) 3

4 Adres poczty elektronicznej (opcjonalnie) Adres strony internetowej (opcjonalnie) Na dzień składania wniosku podmiot, zgodnie z rozporządzeniem Komisji WE nr 364/2004 z dnia 25 lutego 2004 r. zmieniającym rozporządzenie (WE) nr 70/2001 i rozszerzającym jego zakres w celu włączenia pomocy dla badań i rozwoju (Dz. U. L 63, z ), oświadcza, Ŝe jest przedsiębiorcą: mikro małym średnim innym Wielkość zatrudnienia na dzień składania wniosku W tym z wykształceniem wyŝszym magisterskim: 9. Dane osoby upowaŝnionej do kontaktów Imię i nazwisko Stanowisko Numer telefonu (wraz z numerem kierunkowym) (0- ) Numer telefonu komórkowego (opcjonalnie) Adres poczty elektronicznej (opcjonalnie) IV. Informacje o projekcie 10. Słowa kluczowe 11. Streszczenie projektu (maks. 250 słów) 12. Kod PKD lub EKD działalności której dotyczy projekt 13. Wpływ projektu na środowisko Projekt nie ma negatywnego wpływu na ochronę środowiska Projekt ma pozytywny wpływ na ochronę środowiska Uzasadnienie: 14. Zgodność projektu z polityką równych szans Projekt neutralny pod względem równych szans Projekt pozytywny pod względem równych szans Uzasadnienie: 15. Zgodność projektu z BHP Projekt nie ma negatywnego wpływu na BHP Projekt ma pozytywny wpływ na BHP Uzasadnienie: 16. Wpływ projektu na rozwój gospodarki opartej na wiedzy Projekt neutralny pod względem rozwoju gospodarki opartej na wiedzy Projekt ma pozytywny wpływ na rozwój gospodarki opartej na wiedzy Uzasadnienie: 17. Grupa tematyczna projektu: Info Techno Bio Inna 18. Status projektu Czy projekt ma charakter kluczowy Tak Nie 4

5 19. Lokalizacja projektu Projekt realizowany na terenie całego kraju Tak Nie Województwo Powiat Gmina Miejscowość Kod pocztowy 20. Harmonogram realizacji projektu Planowany termin rozpoczęcia realizacji projektu Planowany termin zakończenia realizacji projektu V. Wskaźniki realizacji celów projektu Skwantyfikowane wskaźniki realizacji celów projektu Wskaźniki produktu Jedn. miary Wartość bazowa n 1 n+1 n+2 n+3 n+4 n+5 RAZEM Wskaźniki rezultatu Jedn. miary Wartość bazowa Wartość docelowa VI. Wydatki oraz źródła finansowania Wydatki ogółem w PLN Wydatki niekwalifikowane w PLN Wydatki kwalifikowane w PLN Wnioskowane dofinansowanie w PLN Dofinansowanie ze środków publicznych w ramach działania jako % wydatków kwalifikowanych Środki własne inwestora środki prywatne kredyt bankowy w tym: kredyt bankowy udzielony ze środków Europejskiego Banku Inwestycyjnego leasing fundusz inwestycyjny poŝyczki inne źródła finansowania (wymienić jakie) JeŜeli projekt jest współfinansowany kredytem bankowym proszę podać nazwę banku udzielającego kredyt VII. Pomoc publiczna 1 Rok, w którym Wnioskodawca zamierza zakończyć realizację projektu. Rok zakończenia projektu powinien pozostać w korelacji z pkt 20 wniosku Harmonogram realizacji projektu. 5

6 Informacje na temat doświadczeń w zakresie korzystania z pomocy w ramach programów pomocowych (naleŝy opisać przedsięwzięcie realizowane z udziałem pomocy publicznej w ostatnich trzech latach, krótko je scharakteryzować oraz podać budŝety) Dotyczy Nie dotyczy Pomoc uzyskana przez Wnioskodawcę na realizację projektu, którego dotyczy wniosek Kwota pomocy publicznej uzyskanej przez Wnioskodawcę na realizację projektu, którego dotyczy wniosek TAK NIE 6

7 VIII. DEKLARACJA WNIOSKODAWCY 1. Oświadczam, Ŝe informacje zawarte we wniosku są prawdziwe. 2. Oświadczam, Ŝe Wnioskodawca: 1) posiada środki finansowe zabezpieczające udział własny w realizację projektu, 2) nie pozostaje pod zarządem komisarycznym lub nie znajduje się w toku likwidacji, postępowania upadłościowego 3) w okresie 3 lat przed ubieganiem się o wsparcie lub poŝyczkę Wnioskodawca nie naruszył w sposób istotny Umowy zawartej z Polską Agencją Rozwoju Przedsiębiorczości, 3. Oświadczam, iŝ realizowany projekt jest zgodny z dyrektywami dotyczącymi bezpieczeństwa i higieny pracy w zakresie, w jakim zostały wdroŝone do polskiego systemu prawa, wskazanymi w rozporządzeniu Oświadczam, Ŝe zobowiązania wobec urzędu skarbowego i Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (w tym wspólnicy spółki cywilnej lub jawnej) Wnioskodawca reguluje w terminie oraz nie zalega w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz podatków i innych naleŝności publicznoprawnych 5. Oświadczam, Ŝe realizowany projekt jest zgodny z planami zagospodarowania przestrzennego. 6. Oświadczam, Ŝe realizowany projekt jest zgodny z decyzją ustalającą warunki zabudowy dla planowanego projektu (w przypadku braku planu zagospodarowania przestrzennego). 7. Oświadczam, Ŝe Wnioskodawca nie ma prawnej moŝliwości odzyskania lub odliczenia poniesionego ostatecznie kosztu podatku VAT 2. Jednocześnie Wnioskodawca zobowiązuje się do zwrotu zrefundowanej w ramach projektu części poniesionego podatku VAT, jeŝeli zaistnieją przesłanki umoŝliwiające odzyskanie lub odliczenie tego podatku. 8. Wnioskodawca zobowiązuje się do udzielania informacji związanych z realizacja Projektu na potrzeby ewaluacji (ocen) przeprowadzanych przez Instytucję Zarządzającą, Instytucję Pośredniczącą, Instytucję WdraŜającą lub inną uprawnioną instytucję lub jednostkę organizacyjną. Wnioskodawca wyraŝa jednocześnie zgodę na gromadzenie i przetwarzanie przez Polską Agencję Rozwoju Przedsiębiorczości lub podmioty przez nią wskazane uzyskanych od Wnioskodawcy w związku z aplikowaniem o wsparcie lub realizacją Projektu informacji w zakresie niezbędnym do wykonywania zadań ustawowych. 9. Oświadczam, Ŝe w stosunku do Wnioskodawcy nie zachodzą negatywne przesłanki do otrzymania pomocy określone w art. 211 ustawy z dnia 30 czerwca 2005 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2005 r. Nr 249, poz z późn.zm). 10. Oświadczam, Ŝe w stosunku do Wnioskodawcy lub osoby działającej w jego imieniu nie zachodzą negatywne przesłanki do otrzymania pomocy określone w art. 33 ustawy z dnia 6 grudnia 2006 r. o zasadach prowadzenia polityki rozwoju (Dz. U. z 2006 r. Nr 227, poz. 1658). 11. Oświadczam, Ŝe Wnioskodawca nie jest przedsiębiorcą, o którym mowa w art. 6b ust. 3 pkt 1 ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o utworzeniu Polskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości (Dz. U. nr 109, poz z późn. zm.), tzn. nie został skazany prawomocnym wyrokiem za przestępstwo składania fałszywych zeznań, przekupstwa, przeciwko mieniu, wiarygodności dokumentów, obrotowi pieniędzmi i papierami wartościowymi, obrotowi gospodarczemu, systemowi bankowemu, karnoskarbowe albo inne związane z wykonywaniem działalności gospodarczej lub popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych. 12. Oświadczam, Ŝe jako członek organu zarządzającego / wspólnik Wnioskodawcy nie jestem osobą, o której mowa w art. 6b ust. 3 pkt 2 w związku z pkt 1 ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o utworzeniu Polskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości (Dz. U. nr 109, poz z późn. zm.) tzn. nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za przestępstwo składania fałszywych zeznań, przekupstwa, przeciwko 2 jeŝeli nie dotyczy Wnioskodawcy, zapis naleŝy skreślić 7

8 mieniu, wiarygodności dokumentów, obrotowi pieniędzmi i papierami wartościowymi, obrotowi gospodarczemu, systemowi bankowemu, karnoskarbowe albo inne związane z wykonywaniem działalności gospodarczej lub popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych. 3 (w przypadku wnioskodawcy nie będącego osobą fizyczną Oświadczenie podpisuje i opatruje pieczątką kaŝdy członek organu zarządzającego albo kaŝdy wspólnik Wnioskodawcy nie posiadającego organu zarządzającego) data podpis i pieczęć Wnioskodawcy/koordynatora 3 Dotyczy wnioskodawcy niebędącego osobą fizyczną wnioskodawcy będący osobą fizyczną skreślają ten punkt 8

9 9