Numer Data wpłynięcia Wypełnia Biuro Projektu Załącznik 1 do Regulaminu rekrutacji i udziału w Projekcie Innowacyjność kluczem do sukcesu w branży medyczno-estetycznej Ankieta Aplikacyjna Tytuł Projektu Nr umowy Priorytet, w ramach którego realizowany jest Projekt: Działanie i Poddziałanie, w ramach którego realizowany jest Projekt Innowacyjność kluczem do sukcesu w branży medyczno-estetycznej UDA-POKL.03.04.03-00-138/12-00 Priorytet III. Wysoka jakość systemu oświaty Działanie 3.4 Otwartość systemu edukacji w kontekście uczenia się przez całe życie Poddziałanie 3.4.3 Upowszechnienie uczenia się przez całe życie projekty konkursowe Nazwa organizacji Miejsce organizacji, adres przyjmowania zgłoszeń, Biuro Projektu Infolinie i zapisy INSPIRE Consulting Sp. z o.o. ul. Wilczyńskiego 25 E lok 219 10-686 Olsztyn Tel. kom.: 535 860 300 Tel./fax (0 89) 535 30 90 Email: rekrutacja@mediest.pl Strona internetowa: www.mediest.pl Termin realizacji Projektu od 03.12.2012 do 31.05.2015 Proszę o zakwalifikowanie mnie do udziału w projekcie: Innowacyjność kluczem do sukcesu w branży medyczno-estetycznej adresowanego do Nauczycieli/ek Przedmiotów Zawodowych oraz Instruktorów/ek Praktycznej Nauki Zawodu zawodów medyczno estetycznych, a w szczególności: asystentka stomatologiczna, higienistka stomatologiczna, technik dentystyczny, dietetyk, technik masażysta, technik elektroradiolog, technik optyk, ortoptystka, technik ortopeda, technik farmaceutyczny, protetyk słuchu, technik usług fryzjerskich, technik usług kosmetycznych, wizażysta oraz pokrewnych.
PODSTAWOWE DANE OSOBOWE Imię (Imiona) Nazwisko Płeć Kobieta Mężczyzna Data urodzenia DANE KONTAKTOWE Ulica Kod pocztowy Nr domu/ nr lokalu Miejscowość Województwo Adres email Tel. Stacjonarny Tel. komórkowy WYKSZTAŁCENIE Ponadgimnazjalne (wykształcenie na poziomie szkoły średniej) Pomaturalne (wykształcenie na poziomie powyżej szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym) Wyższe (wykształcenie na poziomie szkoły wyższej) Przygotowanie pedagogiczne (wykształcenie wyższe pedagogiczne lub ukończenie kursu kwalifikacyjnego) Etap szkoły gimnazjalnej lub ponadgimnazjalnej Nazwa ukończonej szkoły/ uczelni Miejscowość Uzyskany tytuł Rok ukończenia Etap szkoły wyższej Nazwa ukończonej szkoły/ uczelni Miejscowość Uzyskany tytuł Rok ukończenia
DODATKOWE INFORMACJE O WYKSZTAŁCENIU Nazwa jednostki kwalifikującej Tytuł pracownika wykwalifikowanego Nazwa zawodu dla którego uzyskano kwalifikacje Rok uzyskania kwalifikacji Nazwa jednostki kwalifikującej Tytuł mistrza zawodu Nazwa zawodu, dla którego uzyskano kwalifikacje Rok uzyskania kwalifikacji Nazwa uczelni Studia podyplomowe Specjalność Rok ukończenia Nazwa uczelni/jednostki kwalifikacyjnej Przygotowanie pedagogiczne Rok uzyskania kwalifikacji
INFORMACJE O MIEJSCU PRACY Nazwa placówki oświatowej Adres Zajmowane Stanowisko Staż pracy jako Nauczyciel/ka, Instruktor/ka (dotyczy całej kariery zawodowej w oświacie) Nazwa zawodu dla którego kandydat/ka realizuje lekcje/praktyki praktycznej nauki zawodu
DOŚWIADCZENIE W PRACY, ODBYTE STAŻE I INNE FORMY DOSKONALENIA ZAWODOWEGO W RZECZYWISTYCH WARUNKACH PRACY W PRZEDSIĘBIORSTWACH BRANŻY MEDYCZNEJ, KOSMETOLOGICZNEJ LUB FRYZJERSKIEJ Data (od-do) Miejsce odbywania Wykonywane czynności
OŚWIADCZENIE KANDYDATA/KI NAUCZYCIELA/KI PRZEDMIOTÓW ZAWODOWYCH Oświadczam, że: Zgodnie z wymogami określonymi w Regulaminie rekrutacji i udziału w projekcie Innowacyjność kluczem do sukcesu w branży medyczno-estetycznej jestem uprawniony/a do uczestnictwa w ww. Projekcie : posiadam wykształcenie oraz kwalifikacje Nauczyciela/ki Przedmiotów Zawodowych zgodnie z kryteriami określonymi w Rozporządzeniu Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dnia 12 marca 2009 roku w sprawie szczegółowych kwalifikacji wymaganych od nauczycieli oraz określenia szkół i wypadków, w których można zatrudnić nauczycieli niemających wyższego wykształcenia lub ukończonego zakładu kształcenia nauczycieli (Dz. U. z 2009 r. Nr 50, poz. 400 z późn. zm.) jestem aktywny/a zawodowo w charakterze Nauczyciela/ki Przedmiotów Zawodowych: asystentka stomatologiczna, higienistka stomatologiczna, technik dentystyczny, dietetyk, technik masażysta, technik elektroradiolog, technik optyk, ortoptystka, technik ortopeda, technik farmaceutyczny, protetyk słuchu, technik usług fryzjerskich, technik usług kosmetycznych, wizażysta lub pokrewnych; Zostałam/em poinformowana/-y, że Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego; Zapoznałam/em się, spełniam wymagania i akceptuję wszystkie zapisy Regulaminu rekrutacji i udziału w projekcie Innowacyjność kluczem do sukcesu w branży medyczno-estetycznej ; Wyrażam zgodę na wypełnianie dokumentów związanych z Projektem; Wyrażam zgodę na udział w badaniach ewaluacyjnych prowadzonych w czasie Projektu oraz 8 tygodni po jego zakończeniu; Zobowiązuję się do przedłożenia organizatorowi Projektu, w określonym przez niego terminie, oryginałów dokumentów potwierdzających moją tożsamość, wykształcenie, posiadane kwalifikacje zawodowe, staż pracy oraz formularza zgłoszeniowego i umowy uczestnictwa w projekcie. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, iż dane oraz oświadczenia zawarte w niniejszej Ankiecie aplikacyjnej są zgodne z prawdą.
OŚWIADCZENIE KANDYDATA/KI INSTRUKTORA/KI PRAKTYCZNEJ NAUKI ZAWODU Oświadczam, że: Zgodnie z wymogami określonymi w Regulaminie rekrutacji i udziału w projekcie Innowacyjność kluczem do sukcesu w branży medyczno-estetycznej jestem uprawniony/a do uczestnictwa w ww. Projekcie : posiadam wykształcenie oraz kwalifikacje Instruktora/ki Praktycznej Nauki Zawodu i spełniam wymogi zgodnie z kryteriami określonymi w Rozporządzeniu Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dnia 5 grudnia 2010 roku w sprawie praktycznej nauki zawodu (Dz.U. z 2010 r., nr 244, poz. 1626 z późn. zm.); jestem aktywny/a zawodowo w charakterze Instruktora/ki Praktycznej Nauki Zawodu: asystentka stomatologiczna, higienistka stomatologiczna, technik dentystyczny, dietetyk, technik masażysta, technik elektroradiolog, technik optyk, ortoptystka, technik ortopeda, technik farmaceutyczny, protetyk słuchu, technik usług fryzjerskich, technik usług kosmetycznych, wizażysta lub pokrewnych; Zostałam/em poinformowana/-y, że Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego; Zapoznałam/em się, spełniam wymagania i akceptuję wszystkie zapisy Regulaminu rekrutacji i udziału w projekcie Innowacyjność kluczem do sukcesu w branży medyczno-estetycznej ; Wyrażam zgodę na wypełnianie dokumentów związanych z Projektem; Wyrażam zgodę na udział w badaniach ewaluacyjnych prowadzonych w czasie Projektu oraz 8 tygodni po jego zakończeniu; Zobowiązuję się do przedłożenia organizatorowi Projektu, w określonym przez niego terminie, oryginałów dokumentów potwierdzających moją tożsamość, wykształcenie, posiadane kwalifikacje zawodowe, staż pracy. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, iż dane oraz oświadczenia zawarte w niniejszej ankiecie Aplikacyjnej są zgodne z prawdą.
OŚWIADCZENIE DYREKTORA PLACÓWKI OŚWIATOWEJ Miejsce i data. (nazwa i adres placówki oświatowej) INSPIRE Consulting Sp. z o.o. Biuro Projektu: Innowacyjność kluczem do sukcesu w branży medyczno-estetycznej ul. Wilczyńskiego 25E/219, 10-686 Olsztyn Oświadczam, że zostałem poinformowany/a o chęci uczestnictwa w projekcie Innowacyjność kluczem do sukcesu w branży medyczno-estetycznej pracownika placówki, którą kieruję, Pana/Pani. Oświadczam, że: - Zostałem/am poinformowany/a, iż zgodnie z ustaleniami pomiędzy Organizatorem a Instytucją Wdrażającą (Ośrodkiem Rozwoju Edukacji) pracownik odbędzie 10 dniowe praktyki zawodowe w przedsiębiorstwach stosujących nowoczesne technologie. - Zostałem/am poinformowany/a, iż ww. Projekt, w którym zamierza brać udział pracownik placówki oświatowej współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, oraz że w związku z udziałem pracownika w projekcie, placówka oświatowa nie poniesie żadnych kosztów. Koszty dojazdu do miejscowości odbywania praktyk, noclegów, wyżywienia etc. pokryte będą ze środków Unii Europejskiej oraz budżetu państwa. (Pieczęć placówki oświatowej) (podpis i pieczęć imienna DYREKCJI placówki)
...... /pieczątka zakładu pracy/ /miejscowość i data wystawienia/ ZAŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU Zaświadcza się, iż Pani/Pan... jest zatrudniona/-y w... /nazwa miejsca zatrudnienia/...... /adres zakładu pracy/ na stanowisku... /stanowisko i rodzaj umowy/...... pieczątka i podpis osoby upoważnionej
MINIMALNE WYMAGANIA DO ZAŚWIADCZENIA O ZATRUDNIENIU Zaświadczenie o zatrudnieniu musi zawierać co najmniej poniższe elementy: 1. Miejscowość i data wystawienia, 2. Imię i nazwisko kandydata, 3. Pełna nazwa i adres zakładu pracy, 4. Zajmowane stanowisko w zakładzie pracy, 5. Rodzaj umowy (o pracę, zlecenie, inna), 6. Podpis osoby uprawnionej wraz z pieczęcią zakładu pracy. *respektowane będą również druki dla zaświadczeń o zatrudnieniu właściwe dla danego zakładu pracy.