FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY"

Władysław Adamski
4 lat temu
Przeglądów:

1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Tytuł projektu Nr umowy Działanie, w ramach którego realizowany jest projekt Poddziałanie, w ramach którego realizowany jest projekt PRZYJAZNY ŻŁOBEK UDA-POKL /11-00 Działanie 1.3. Ogólnopolskie programy integracji i aktywizacji zawodowej POKL Poddziałanie Projekty na rzecz promocji i równych szans kobiet i mężczyzn oraz godzenia życia zawodowego i rodzinnego POKL Data wpływu formularza - - Podpis osoby przyjmującej Wypełnia osoba przyjmująca formularz DANE DOTYCZĄCE UCZESTNIKA PROJEKTU Imię (imiona) PESEL Nazwisko Wykształcenie podstawowe gimnazjalne ponadgimnazjalne pomaturalne wyższe Adres zamieszkania Ulica Adres do korespondencji (wypełnić, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania) Ulica Nr domu Nr lokalu Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy - Miejscowość Kod pocztowy - Miejsce zamieszkania miasto wieś Dane kontaktowe Telefon stacjonarny Telefon komórkowy Adres Preferowana forma kontaktu telefon stacjonarny telefon komórkowy

2 DANE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA UCZESTNIKA (proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź - X) Zatrudniony, w: Centrum Kształcenia Ustawicznego w Chełmie Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Chełmie Wyższa Szkoła Stosunków Międzynarodowych i Komunikacji Społecznej Samodzielny Publiczny Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Chełmie Nadbużański Oddział Straży Granicznej w Chełmie Jeronimo Martins Dystrybucja S.A. Sklepy Biedronka w Chełmie Hipermarket Tesco w Chełmie Hipermarket Carrefour w Chełmie Oświadczam, iż: Sprawuję opiekę nad dziećmi do lat 7 lub nad osobą zależną TAK / NIE * Pozostałe kryteria kwalifikujące do udziału w projekcie Ilość dzieci (wpisać liczbę) Samotne rodzicielstwo Niepełnosprawność lub przewlekła choroba członka rodziny, np. innego dziecka Staż zawodowy (wpisać liczbę lat) Dwoje rodziców pracuje w jednym z wybranych zakładów pracy TAK / NIE * TAK / NIE * TAK / NIE * Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Chełmskie Stowarzyszenie Rozwoju Społeczno Gospodarczego CIVIS zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) w celach niezbędnych do realizacji projektu i jego dokumentacji, w tym w celach związanych z rekrutacją, monitoringiem, kontrolą i ewaluacją projektu pn. Przyjazny żłobek realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; Priorytet I. Zatrudnienie i integracja społeczna, Działanie 1.3. Ogólnopolskie programy integracji i aktywizacji zawodowej, Poddziałanie Projekty na rzecz promocji i równych szans kobiet i mężczyzn oraz godzenia życia zawodowego i rodzinnego. Oświadczam, że sprawuję samodzielną opiekę nad dzieckiem (dziecko nie przebywa w placówce opieki całodobowej). - - data (dd-mm-rrrr) podpis osoby zgłaszającej * Niewłaściwe proszę skreślić.

3 OŚWIADCZENIE O LICZBIE CZŁONKÓW RODZINY Oświadczam, że moja rodzina składa się z. osób (należy wpisać liczbę osób wchodzących w skład wspólnego gospodarstwa domowego: rodzice / opiekunowie i dzieci). W skład mojej rodziny wchodzą następujące osoby (proszę wymienić wszystkie osoby z imienia i nazwiska oraz wskazać stopień pokrewieństwa oraz datę urodzenia dziecka, które będzie uczęszczać do żłobka): 1).. 2) 3).. 4) 5).. 6).. 7).. 8) Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej wynikającej z art Kodeksu karnego za złożenie fałszywego oświadczenia miejscowość, data podpis zgłaszającego

4 OŚWIADCZENIE O DOCHODACH Oświadczam, że: w roku podatkowym. dochód na 1 członka w mojej rodzinie wyniósł.. zł. Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej wynikającej z art Kodeksu karnego za złożenie fałszywego oświadczenia miejscowość, data podpis zgłaszającego

5 Chełm, dn... Pieczęć pracodawcy Zaświadczenie o zatrudnieniu Niniejszym zaświadcza się, że Pan(i) zamieszkały(a) w.. jest zatrudniony(a) w wymiarze czasu pracy Na stanowisku Forma zatrudnienia Stosunek pracy zawarto dnia:.. na czas.. Zaświadczenie wydaje się na prośbę pracownika.. pieczątka i podpis osoby upoważnionej do wydania zaświadczenia

6 OŚWIADCZENIE O DOCHODZIE ZA OSTATNI ROZLICZONY ROK PODATKOWY Świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie nieprawdziwego oświadczenia (art. 233 k.k) oświadczam, że dochód mojej rodziny podlegający opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych osiągnięty w roku....., wyniósł.. zł, słownie: Miejscowość, data Podpis zgłaszającego

Podobne dokumenty

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. Upowszechnienie idei równych szans poprzez wsparcie funkcjonowania żłobka Juniorek w Olsztynie

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Upowszechnienie idei równych szans poprzez wsparcie funkcjonowania żłobka Juniorek w Olsztynie o numerze POKL.01.05.00-00-004/12 współfinansowanego ze środków Europejskiego