MECHANIZMY IMMUNOLOGICZNE Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest częstą zapalną, autoimmunologiczną chorobą, która jak się szacuje dotyczy 0,5 1% wszystkich ludzi. Stanowi ona tym samym istotny problem społeczny ze względu na wpływ na powstawanie inwalidztwa, zwiększoną śmiertelność i aspekt ekonomiczny oraz jest wyzwaniem dla nauk medycznych i organizacji lecznictwa [1]. RZS cechuje przewlekłe zapalenie błony maziowej stawów, z naciekami złożonymi z aktywowanych komórek uczestniczących w procesach immunologiczno-zapalnych, przede wszystkim limfocytów T, makrofagów i plazmocytów. Proces zapalny błony maziowej prowadzi do zniszczenia stawów i struktur okołostawowych oraz wielu problemów ogólnoustrojowych [2]. Skutkuje to skróceniem życia chorych, a prawie u wszystkich, szczególnie tych, u których leczenie rozpoczęto zbyt późno, powoduje inwalidztwo znacznego stopnia. Przyczyna RZS nie jest znana. Przy obecnym stanie wiedzy wydaje się, że może nie być jednej przyczyny tej choroby, a rozwój RZS jest wypadkową współdziałania kilku odmiennych konstelacji czynników wywołujących RZS, a także że choroba nie jest jednolita i stan definiowany w praktyce jako RZS jest de facto współwystąpieniem kilku chorób o odmiennych wstępnych etapach patogenezy. Pogląd ten jest zgodny z obserwowanymi różnicami w przebiegu (i nasileniu) choroby oraz podatności na stosowaną terapię, co wyraża się, przykładowo, cięższym przebiegiem choroby i opornością na leczenie u chorych na RZS, u których nie stwierdza się w osoczu występowania przeciwciał przeciwko peptydom cytrulizowanym. Poznano wiele zjawisk immunologicznych i biochemicznych, które zachodzą u chorych na RZS. Na ich podstawie próbuje się sformułować hipotezy wyjaśniające patogenezę choroby. Hipotezy te są w różnym stopniu udokumentowane i trudno jest odróżnić zjawiska, które są pierwotne i swoiste dla patogenezy choroby, od zjawisk wtórnych, właściwych nieswoiście zapaleniu i odpowiedzi odpornościowej. Uważa się, że w procesie powstania i rozwoju RZS zachodzą procesy, które umownie można podzielić na: etap wywołania nieprawidłowej reakcji immunologicznej, prawdopodobnie o charakterze autoimmunologicznym, etap zapalenia, etap rozwoju uszkodzenia stawów, etap rozwoju zmian pozastawowych i układowych. Można przypuszczać, że wszystkim etapom towarzyszą nieprawidłowe mechanizmy samonapędzania i immanentnego rozwoju choroby RZS. Genetyczne i środowiskowe aspekty patogenezy RZS Niejasne są liczne aspekty patogenezy RZS. Czynnikiem predysponującym do rozwoju cho- 1
roby wydaje się genetyczna skłonność do powstawania autoimmunizacji. Szacuje się, że czynniki genetyczne usposabiają do rozwoju RZS w nieco ponad 60%, w tym około 11% przypada na antygeny zgodności tkankowej HLA, posiadające tzw. wspólny epitop. Stanowią go reszty aminokwasowe białka kodowanego przez gen HLA-DR31 łańcuch beta cząsteczek klasy II układu antygenów zgodności tkankowej. Białko HLA-DR31*1001 posiadające wspólny epitop może wiązać cytrulinowane peptydy, podczas gdy nie wiąże tych samych peptydów zawierających reszty argininy. Inne geny to geny kodujące białka regulatorowe cytokin (chemokiny CCR6-Th17) uczestniczących w odpowiedzi autoimmunizacyjnej regulowanej przez interleukinę 17. Wiele tych aspektów genetyki RZS nie jest jednak jasnych. Sugeruje się też udział tzw. niedziedzicznych matczynych antygenów HLA (NIMAs, noninherited maternal HLA antigens), które są zawarte w komórkach przeniesionych od matki w życiu płodowym i odpowiadają za zjawisko mikrochimeryzmu [3]. Do istotnych czynników środowiskowych należy zaliczyć palenie tytoniu, być może związane z cytrulinizacją i zakażeniami przyzębowymi. Cytrulinizacja jest modyfikacją posttranslacyjną reszt argininy. Enzym katalizujący ten proces występuje w bakteriach Porphyromonas gingivalis wykrywanych w zakażeniach przyzębowych [4 6]. Przypuszcza się, że RZS rozwija się w wyniku stymulacji antygenowej przez autoantygen, być może zmieniony w wyniku zakażenia wirusowego. Mimo postulowania udziału wielu autoantygenów (np. kolagenu typu II, ludzkiej glikoproteiny chrząstkowej HCgp-39 [7], białka szoku cieplnego, peptydów cytrulinowanych) rola patogenetyczna żadnego z nich nie została udokumentowana. Możliwe jest też nieprawidłowe wiązanie i prezentowanie peptydów autoantygenowych, jakie może występować u osób predysponowanych genetycznie. Znaczącą rolę w rozwoju zapalenia błony maziowej i jej proliferacji w postaci łuszczki przypisuje się oddziaływaniu zmiennych synowiocytów (fibroblast-like synoviocytes) z limfocytami B [8]. Nadrodzina białek TNF Aktywowane limfocyty T CD4+ pobudzają monocyty, makrofagi i synowiocyty do produkcji cytokin i metaloproteinaz. Dochodzi do tego drogą interakcji międzykomórkowych z udziałem białek CD69, CD11 oraz ligandu osteoprotegeryny, a przede wszystkim dzięki wydzielanym cytokinom, takim jak interferon-γ i interleukina 12. Pobudzone synowiocyty i makrofagi oraz chondrocyty, osteoklasty i limfocyty B wydzielają szereg cytokin prozapalnych, przede wszystkim TNF-α, interleukinę 1 i interleukinę 6. Błona maziowa stawów ulega przerostowi, zwiększa się w niej liczba naczyń krwionośnych, tworzących się de novo z istniejących naczyń [9] i dochodzi do stałego zwiększania się nacieków komórkowych. Uszkodzenie stawów, struktur okołostawowych oraz objawy ogólnoustrojowe łączą się z wytwarzaniem rozpuszczalnych mediatorów zapalenia, w tym wymienionych już cytokin prozapalnych [10 12]. Kluczową cytokiną prozapalną jest TNF-α (tumor necrosis factor-α), znany także pod nazwą czynnik martwicy nowotworów. Termin TNF-α jest powszechnie używany, ale oficjalna nazwa, wynikająca z systematyki białek wchodzących w skład tzw. nadrodziny białek TNF, brzmi TNFSF2 (TNF superfamily [białko] 2) [13]. 2 MECHANIZMY IMMUNOLOGICZNE
Pochodzenie nazwy TNF-α ma uzasadnienie historyczne. Już w 1868 r. niemiecki lekarz Bruns zaobserwował, że zakażenie bakteryjne może ograniczać rozwój nowotworu u chorego [14]. Jeszcze w XIX w. próbowano leczyć nowotwory przez podawanie wyciągów bakteryjnych [15]. Początkowo przypisywano omawiane właściwości lipopolisacharydom ścian bakteryjnych [16]. W 1962 r. O Malley i wsp. [17] stwierdzili, że do martwicy guzów dochodzi za pośrednictwem innej substancji. Doprowadziło to do wykrycia przez grupę Lloyda Olda substancji nazywanej TNF [18], występującej w surowicy organizmów zakażonych lub otrzymujących wyciągi bakteryjne, która powodowała krwotoki i martwicę niektórych nowotworów. W następnych latach wykazano, że substancja ta obejmuje grupę zbliżonych strukturalnie związków o wysokiej aktywności biologicznej, których działanie jest w znacznej części inne niż pierwotnie opisywany efekt przeciwnowotworowy. Grupa substancji zaliczanych do nadrodziny TNF liczy obecnie około 20 białek. Są wśród nich stosunkowo dobrze poznane substancje o dużej aktywności biologicznej (np. limfotoksyna = TNFSF1; TNF-γ = TNFSF; Fas ligand (Apo-1L) = TNFSF6; RANK ligand = TNFSF11) oraz białka o nieznanej funkcji biologicznej. Poznano też receptory dla większości białek nadrodziny TNF i określono transdukcję sygnału receptorowego. Synteza TNF-α TNF-α jest homotrimerem i składa się z trzech identycznych podjednostek. Każda podjednostka zawiera 157 reszt aminokwasowych i ma masę cząsteczkową 17 300 Da. Połączenie w homotrimer zachodzi przy udziale karboksyterminalnych końców łańcuchów białkowych podjednostek. Jest on wytwarzany przez wiele rodzajów komórek, przede wszystkim przez makrofagi, monocyty oraz limfocyty T, limfocyty B i fibroblasty (synowiocyty). Zdolność do wytwarzania TNF-α wykazano także w wielu innych komórkach (np. keratynocytach, neuronach, komórkach nabłonka barwnikowego siatkówki, komórkach glejowych). Gen dla TNF-α jest umiejscowiony na chromosomie 6 i znajduje się w bezpośrednim sąsiedztwie genu kodującego antygeny zgodności tkankowej klasy III (tj. białka szoku cieplnego i składowe dopełniacza). Omawiana cytokina jest syntetyzowana jako białko prekursorowe zawierające 233 reszty aminokwasowe, co odpowiada masie cząsteczkowej 26 kda. Białko prekursorowe nie posiada peptydu sygnalnego. Nowo wytworzony TNF-α jest związany z błoną komórkową i uwalniany z niej w procesie enzymatycznej proteolizy. Enzymem, który dokonuje przekształcenia białka w TNF-α, jest enzym przekształcający TNF-α (TNFα-converting enzyme, TACE). TACE należy do adamalizyn enzymów związanych z błoną komórkową; do tej grupy należą również niektóre dezintegryny i metaloproteinazy. Wydaje się, że wytwarzanie TNF-α to nie jedyna czy główna funkcja enzymu. Jego zasadniczy substrat nie jest znany. Przemawiają za tym wyniki badań myszy ze zmienionym genotypem. Pozbawienie myszy genu kodującego TACE jest śmiertelne, natomiast usunięcie genu dla TNF-α nie zaburza znacznie ich prawidłowego rozwoju. Przypuszcza się, że TACE może uczestniczyć w regulacji aktywności niektórych receptorów. TNF związany z błoną komórkową wykazuje aktywność biologiczną. 3
Rola TNF-α w patogenezie RZS TNF-α ma wielokierunkowe działanie, które ciągle nie jest dostatecznie poznane, większość danych bowiem pochodzi z badania układów izolowanych (np. linii komórkowych hodowanych in vitro). Badania in vivo są natomiast bardzo trudne w interpretacji, ponieważ działanie TNF-α łączy się z pobudzeniem wydzielania wielu innych czynników, a obserwowane skutki mogą być efektami pośrednimi. Wykazano, że TNF-α działa prozapalnie i zmienia procesy odpornościowe. Oprócz tych, prawdopodobnie najważniejszych dla patogenezy RZS, działań podanie TNF-α powoduje ośrodkową gorączkę, zmniejszenie spożywania pokarmów, zaburzenia wydzielania hormonów przysadkowych oraz zmiany naczyniowe (przesiąkanie włośniczek) mogące prowadzić do wstrząsu i zaburzenia krzepnięcia. Do innych skutków podania TNF-α in vivo należy zaliczyć zmiany metaboliczne (zwiększenie oporności na insulinę, zwiększony katabolizm białek i lipidów) oraz martwicę wątroby, zapalenie jelita grubego i niedokrwienie wielu narządów. Na poziomie komórkowym wykazano wpływ na angiogenezę, zmiany metaboliczne w komórkach śródbłonka, zwiększoną proliferację fibroblastów, zmiany metaboliczne adipocytów oraz zahamowanie steroidogenezy. Dla zrozumienia udziału TNF-α w rozwoju RZS najważniejszy jest jego wpływ na procesy odpornościowo-zapalne. Działa on jako autokrynny czynnik aktywujący makrofagi i monocyty, zwiększa chemotaksję i migrację komórek, hamuje ich proliferację i różnicowanie. Szczególnie istotne jest działanie polegające na wywołaniu wydzielania wielu innych cytokin prozapalnych, prostaglandyn, aktywacji limfocytów cytotoksycznych T, zwiększaniu apoptozy dojrzałych limfocytów T oraz wywołaniu zmian metabolicznych w komórkach immunokompetentnych (np. zwiększona produkcja nadtlenków w leukocytach limfocytach B). TNF-α wpływa również na przebudowę substancji pozakomórkowej tkanki łącznej [19]. Wydzielanie TNF-α jest precyzyjnie kontrolowane. W warunkach prawidłowych produkowane są jedynie śladowe ilości tego białka, ale w komórkach produkujących znajdują się złożone systemy szybkiego uruchomienia produkcji. Ekspresja genu dla TNF-α w makrofagach zachodzi pod wpływem wielu czynników, takich jak produkty bakteryjne, składniki dopełniacza, niektóre cytokiny. Wytwarzanie TNF-α podlega regulacji posttranskrypcyjnej. Opiera się ona na niestabilności obszaru 3 mrna kodującego TNF-α. Jest to wspólny mechanizm zapobiegający nadmiernej syntezie wielu cytokin, ponieważ mrna z taką sekwencją jest szybko rozkładany przez RNA-azy cytozolowe. Działanie TNF-α zachodzi za pośrednictwem dwóch rodzajów receptorów. Są to receptory TNF RI (P60 lub p55, czyli CD 120a), tzw. receptor typu I, oraz TNF RII (p80 lub p75, czyli CD120b), tzw. receptor typu II. Oba receptory są przezbłonowymi glikoproteinami, które posiadają wielokrotnie powtórzone obszary bogate w reszty cystynowe w zewnątrzkomórkowej domenie aminoterminalnej. Występują na wielu rodzajach komórek z wyjątkiem krwinek czerwonych. Typ II receptorów częściej jest stwierdzany na komórkach śródbłonka i komórkach układu hematopoetycznego. Przypuszcza się też, że receptory typu I są białkami stale występującymi, podczas gdy ekspresja receptorów typu II wymaga indukcji. Oba rodzaje receptorów mogą być rozkładane przez metaloproteinazy i tworzyć tzw. rozpuszczalne receptory, które są naturalnymi inhibitorami ograniczającymi aktywność TNF-α. Receptory 4 MECHANIZMY IMMUNOLOGICZNE
rozpuszczalne są wydalane w stanie niezmienionym przez nerki. Receptory różnią się powinowactwem do TNF-α, chociaż nie zostało to jednoznacznie udokumentowane. Przypuszcza się, że wiązanie TNF-α do receptora typu I jest nieodwracalne, podczas gdy receptor typu II może być miejscem czasowego wiązania TNF-α i następnie przekazywania go do receptora typu I. Aktywacja każdego z receptorów wymaga przyłączenia homotrimeru do dwóch zewnątrzkomórkowych domen receptorowych. Transdukcja wewnątrzkomórkowa sygnału z receptora typu I przypomina system stwierdzany w receptorach Fas i łączy się z występowaniem powtarzającej się sekwencji określanej jako DD (Death Domain, domena śmierci). Zapoczątkowuje to kaskadę przekazywania informacji. W dalszych etapach uczestniczą białka TRAF-1 i TRAF-2, a transdukcja sygnału receptorowego może prowadzić do aktywacji zapalenia lub apoptozy. Przekazywanie sygnału z receptora typu II przebiega odmiennie. Może też prowadzić do zwiększonej ekspresji czynników prozapalnych lub apoptozy. Innymi produktami uczestniczącymi w rozwoju zapalenia u chorych na RZS są interleukina 1 i interleukina 6. Są one produkowane przez liczne komórki, lecz główne miejsce ich wytwarzania stanowią monocyty i makrofagi. Uważa się, że zahamowanie syntezy TNF-α łączy się ze zmniejszeniem wydzielania wspomnianych interleukin. Wskazuje to z jednej strony na kierującą funkcję TNF-α w aktywacji mechanizmów zapalenia, a z drugiej na powiązania czynnościowe pomiędzy cytokinami. Działanie obu interleukin jest wielokierunkowe. Uczestniczą one w rozwoju uszkodzenia stawów, ale mają też istotny udział w patogenezie objawów ogólnoustrojowych zapalenia, np. w syntezie białek ostrej fazy i powstawaniu gorączki. Leki hamujące TNF-α Mimo nieznanej przyczyny opracowano strategie postępowania terapeutycznego u chorych na RZS, które u znacznej części chorych pozwalają zahamować rozwój choroby i opóźnić lub nawet zatrzymać uszkodzenie stawów i zmiany ogólnoustrojowe, a tym samym zmniejszyć inwalidztwo, ograniczyć skrócenie życia, a także poprawić jakość życia. Leczenie chorych na RZS zawsze powinno mieć charakter kompleksowy i opierać się na coraz precyzyjniejszej diagnostyce; natomiast główną linią postępowania leczniczego jest farmakoterapia [20]. W leczeniu farmakologicznym pacjentów z RZS stosuje się leki objawowe (przeciwbólowe, przeciwzapalne i wspomagająco zmniejszające napięcie mięśni), które zmniejszają objawy choroby, ale nie mają trwałego wpływu na rozwój uszkodzenia organizmu, oraz leki modyfikujące proces chorobowy, przede wszystkim metotreksat, które zmniejszają szybkość rozwoju zmian destrukcyjnych w stawach i nasilenie ogólnoustrojowych zmian wywołanych zapaleniem. W ostatniej dekadzie do lecznictwa wprowadzone zostały leki wpływające hamująco na proces zapalenia, wytworzone w taki sposób, że oddziałują na określony etap aktywacji zapalenia. Określa się je jako leki kontrolujące proces chorobowy (disease controlling antirheumatic drugs) lub, ze względu na ich budowę, jako leki biologiczne. Wszystkie te pojęcia nie są precyzyjne, tym bardziej że omawiana grupa leków szybko się rozszerza i można się spodziewać wprowadzenia kolejnych preparatów modulujących różne etapy zapalenia, w tym odmiennych chemicznie od dotychczas stosowanych leków biologicznych (np. niskocząsteczkowe leki mo- 5
dulujące wewnątrzkomórkową transdukcję sygnału receptorowego). Ze względu na kluczową rolę TNF-α w rozwoju zapalenia u chorych na RZS większość dotychczas dopuszczonych do praktyki klinicznej leków biologicznych oddziałuje na tę właśnie cytokinę. Leki te określane są różnymi nazwami: antagoniści TNF-α, blokery TNF-α, leki hamujące TNF-α. W omawianej grupie można wyróżnić trzy podklasy. Są one efektem dwóch mechanizmów hamujących aktywność TNF-α, które znalazły zastosowanie praktyczne. Jeden z nich to eliminacja TNF-α na zasadzie reakcji antygen- -przeciwciało; stosowane leki są przeciwciałami skierowanymi przeciwko cytokinie (podklasa I). W tej grupie znajduje się infliksymab chimeryczne mysio-ludzkie przeciwciało skierowane przeciwko TNF-α, a także adalimumab i golimumab ludzkie przeciwciała skierowane przeciwko omawianej cytokinie. Podklasę II tworzy certolizumab pegylowany fragment przeciwciała, zachowujący właściwość łączenia się z antygenem. Inny mechanizm działania cechuje etanercept (podklasa III). Jest to białko utworzone z połączenia zewnątrzkomórkowej domeny receptora dla TNF-α i fragmentu Fab ludzkiej immunoglobuliny. Mechanizm działania tego leku polega na naśladowaniu naturalnego procesu regulatorowego, jaki zachodzi przy udziale tzw. rozpuszczalnych receptorów TNF-α. Lek w analogiczny, naturalny sposób łączy się z cytokiną, a wytworzony kompleks jest pozbawiony aktywności biologicznej, ponieważ nie może aktywować komórek w mechanizmie receptorowym. Również inne etapy procesu zapalnego znalazły zastosowanie jako punkty uchwytu działania tzw. leków biologicznych. Należy do nich oddziaływanie na interleukinę 1 lub interleukinę 6, zmniejszanie liczby limfocytów B oraz modulacja kostymulacji limfocytów T. Podsumowując, należy podkreślić, że dotychczasowe obserwacje dowodzą, iż leki biologiczne są nową grupą środków mających działanie objawowe, ale bardzo dobrze ukierunkowane na określone, wybrane ogniwa zapalenia. Wśród tych etapów rozwoju zapalenia szczególne miejsce zajmuje działanie TNF-α i dlatego większość stosowanych i opracowywanych leków koncentruje się na tej cytokinie. Problemem są działania fizjologiczne mediatorów i komórek biorących udział w procesie zapalenia. Omawiane leki nie są w stanie odróżnić zjawisk związanych z nieprawidłowością, aktywacją zapalenia, wywołującą zmiany u chorych na RZS, od zapaleń mających charakter fizjologicznej obrony organizmu lub innych, niezwiązanych z zapaleniem funkcji cytokin lub komórek, na które są ukierunkowane. Nie jest także jasne, czy u wszystkich chorych na RZS dochodzi do rozwoju choroby na tej samej drodze i czy nie będzie się w przyszłości mówić o podtypach RZS wymagających stosowania odmiennych strategii terapeutycznych. Piśmiennictwo 1. Kucharz E.J. Reumatoidalne zapalenie stawów, [w:] Wielka interna, red. M. Puszczewicz, Medical Tribune, Warszawa 2010, 75 88. 2. Kucharz E.J. Znaczenie wczesnego ustalenia rozpoznania i wczesnego wdrożenia właściwego leczenia w strategii terapeutycznej u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów. Czynnik czasu a terapia chorych na reumatoidalne zapalenie stawów. Świat Med Farm 2011; 5 (122): 10 14. 3. de Vries R. Genetics of rheumatoid athritis: time for change! Curr Opin Rheumatol 2011; 23: 227 232. 4. Klareskog L., Malmström V., Lundberg K., Padynkov L., Alfredson L. Smoking, citrullination and genetic variability in the immunopathogenesis of rheumatoid arthritis. Sem Immunol 2011; 23: 92 98. 5. Culshaw S., Mclnnes I.B., Liew F.Y. What can the periodontal community learn from the pathophysiology of rheumatoid arthritis? J Clin Period 2011; 38 (suppl 11): 106 113. 6. Kucharz E.J. The forgotten discovery of the oral infection role in the development of systemic disorders. Eur J Intern Med 2011; 22: e16. 6 MECHANIZMY IMMUNOLOGICZNE
7. Wcisło-Dziadecka D., Kotulska A., Kucharz E.J. Ludzka chrząstkowa glikoproteina 39 budowa, funkcja biologiczna i przydatność w diagnostyce. Reumatologia 2005; 43: 147 153. 8. Wang Q., Ma Y., Lin D., Zhang L., Wei W. The roles of B cells and their interactions with fibroblast-like synoviocytes in the pathogenesis of rheumatoid arthritis. Allerg Immunol 2011; 155: 205 211. 9. Kotulska A., Kucharz E.J. Angiogeneza w reumatoidalnym zapaleniu stawów. Reumatologia 2011; 49: 1 9. 10. Kontny E. Patogeneza reumatoidalnego zapalenia stawów. I Odporność nabyta, uwarunkowania genetyczne i środowiskowe. Reumatologia 2011; 49: 47 54. 11. Kontny E. Patogeneza reumatoidalnego zapalenia stawów. II Odpowiedź wrodzona, nowe cele terapeutyczne. Reumatologia 2011; 49: 115 121. 12. Kontny E. Patogeneza reumatoidalnego zapalenia stawów. III Cytokiny i procesy destrukcyjne. Reumatologia 2011; 49: 180 186. 13. Schottelius A.J.G., Moldawer L.L., Dinarello C.A. i wsp. Biology of tumor necrosis factor-α. Exp Dermatol 2004; 13: 193 222. 14. Bruns P. Die Heilwirkung des Erysipels auf Geschwulste. Beitr Klin Chir 1868; 3: 443 446. 15. Coley W.B. Contribution to the knowledge of sarcoma. Ann Surg 1881; 14: 199 220. 16. Shear M.J., Turner F.C. Chemical treatment of tumors. V Isolation of the hemorrhage-producing factor from Serratia marcescens culture filtrate. J. Natl Cancer Inst 1943; 4: 81 97. 17. O Malley W.E., Achinstein B., Shear M.J. Action of bacterial polysaccharide on tumors. II. Damage of Sarcoma 37 by serum of mice treated with Serratia marcescens polysaccharide, and induced tolerance. J. Natl Cancer Inst 1962; 29: 1169 1175. 18. Carswel E.A. i wsp. An endotoxin-induced serum factor that causes necrosis of the tumors. Proc Natl Acad Sci USA 1975; 72: 3666 3670. 19. Kucharz E.J. The collagens: biochemistry and pathophysiology. Springer Verlag, Berlin New York 1992. 20. Cooles F.A.H., Issacs J.D. Pathophysiology of rheumatoid arthritis. Curr Opin Rheumatol 2011; 23: 33 240. 7