Diagnostyka w przypadku wznowy biochemicznej u chorych na raka stercza poddanych leczeniu radykalnemu metody urologiczne K. Szkarłat, P. Jarecki, T Wandzilak Oddział Urologii Szpitala Specjalistycznego w Kościerzynie
Definicja Wznową biochemiczną po radykalnej prostatektomii nazywamy stałe oznaczalne poziomy PSA lub wzrost poziomu PSA występuj pujący po okresie spadku do poziomów nieoznaczalnych Wg.. ASTRO 2006 definiowana jest jako wrost PSA o 2 ng/ml powyŝej nadiru.
Preparowanie szyi pęcherza
Preparowanie szczytu stercza
MoŜliwe przyczyny oznaczalnych poziomów PSA po RP Pozostawienie tkanki stercza (nie koniecznie z komórkami CaP) Komórki raka w linii ciecia chirurgicznego Uogólnienie procesu chorobowego (nie wykryte w badaniach obrazowych) obecne jeszcze przed RP
Skala problemu 35 40% chorych po radykalnej prostatektomii ma wznowę biochemiczna pomimo nieoznaczalanych poziomów w PSA bezpośrednio po zabiegu Stein i wsp. Prostate specific antigen levels after radical prostatectomy in patients with locally confined and locally extensive PC. J. Urol 1992;149:1024 W 2003 r. w Polsce wykonano 1341 RP i 1554 RT
z drugiej strony Tylko 15 % chorych z wznową biochemiczną to chorzy wysokiego ryzyka progresji Tylko 2-6% 2 umiera z powodu raka!!!! Natural history of progression after PSA elevation following radical prostatectomy Pound CR, Partin AW at all. JAMA. 1999;281 Risk of prostate cancer-specific mortality following biochemical recurrence after radical prostatectomy. Freedland SJ, Humphreys EB at all. JAMA. 2005;294 Radical prostatectomy: long-term cancer control and recovery of sexual and urinary function ( trifecta ). Bianco FJ, Scardino PT, Eastham JA. Urology. 2005; Biochemical failure does not predict overall survival after radical prostatectomy for localized prostate cancer: 10-year results. Jhaveri FM, Zippe CD, Klein EA, Kupelian PA Urology. 1999;54:
Powstaje nowa kategoria chorych z wznową biochemiczną W USA w 2000r. 50 000 męŝm ęŝczyzn zaliczonych do tej grupy! Nie jest to jednak jednorodna grupa Kogo i kiedy leczyć? Czy włąw łączenie leczenia spowoduje wydłuŝenie Ŝycia? Co z QL? Prostate specific antigen only progression of prostate cancer. Moul J.W. J Urol 2000;163
Trudna odpowiedź na pytania: Czy wzrost PSA oznacza wznowę miejscową,, czy teŝ jest objawem uogólnienia choroby? Jak rozróŝni nić chorych o wysokim ryzyku progresji choroby od tych, u których jej rozwój j nie będzie b miał praktycznego klinicznego znaczenia?
4 moŝliwe scenariusze: Choroba wyleczona radykalnie - EBRT nie potrzebna Wznowa miejscowa - EBRT moŝliwa poprawa wyników leczenia Wznowa miejscowa i uogólniony proces (mikroskopowo) rola EBRT nie jasna Choroba uogólniona EBRT nie potrzebna
Wartość progowa PSA po radykalnej prostatektomii uzasadniająca dalszą terapię 0,4 ng/ml 100% chorych, u kt 100% chorych, u których poziom PSA przewyŝsza tęt wartość miało o kliniczne cechy nawrotu choroby w okresie 6-496 miesięcy po RP Amling CL. i wsp. Defining PSA progression after RP: what is the most appropiate cutpoint? J. urol 2001;165:1146 0,2 ng/ml 100 % chorych, u kt 100 % chorych, u których poziom PSA przewyŝsza tęt wartość miało o kliniczne cechy nawrotu choroby w okresie 3 lat po RP Freedland SJ. I wsp. Defining the ideal cutpoint for determing PSA P recurrence after radical prostatectomy. Urology 2003;61:365-9 Aus G., Abbou CC, Heidenreich A. at all. EUA Guidelines on prostate cancer Badanie PSA powinno być wykonywane dopiero 8 tyg. po RP
TRUS i biopsja okolicy zespolenia pęcherzowocewkowego. Wyniki własne (trafność 56%) Lp. Inicjały Data RP G lub Gleason Data biopsji PSA przed biopsją TRUS DRE Wynik biopsji 1 J.C. 1997 2002 2,7 + + Gleason 4 2 J.K. 1997 1999 8,1 + + Gleason 4 3 H.S. 1998 G-3 2002 2,7 + + Gleason 5 4 K.B. 1998 2002 12,8 - - G-2 5 M.J. 1998 2001? + - - 6 W.R. 1999 2001 3,15 + - + (II biopsja) 7 K.W. 2001, Gleason 5 SM+ 2008 5,8 + - Gleason 6 (II biopsja) 8 T.P. 2001 2003 2,75 + + Gleason 5 9 J.K. 2002, Gleason 6, SM+ 2002 0,25 + - G-2 10 J.W. 2002 2007 0,95 + - - 11 T.S. 2002Gleason 7, SVI 2004 0,26 + - - 12 M.K. 2004 2008 0,7 - - Gleason 6 13 S.G. 2005, Gleason 6 2007 0,15 - + - 14 Z.T. 2004, Gleason 6 2008 0,5 + - Tkanka SV 15 E.). 2007, Gleason 7 2008 0,2 - - - 16 M.W. 2008, Gleason 7 2008 1,08 - - -
Proponowane miejsca wykonywania biopsji Zespolenie pęcherzowo p cewkowe (VUA). Odsetek dodatnich biopsji 61% Przednia i tylna część szyi pęcherza p moczowego. Odsetek dodatnich biopsji 54% LeventisAK, Shariat SF. Local recurrence after radical prostatectomy. Correlation of US features with prostatic fossa biopsy findings. Radiology 2001, 219
Ilość i miejsca pobierania wycinków 6 wycinków w (4 z z okolicy VUA i 2 z loŝy y po prostatektomii) Dodatkowe z miejsc podejrzanych w TRUS Scattoni V, Roscigno M.: Multiple vesico-urethral biopsies following RP, the predictive role of TRUS, DRE, PSA and the pathologic state. Eur. Urol. 2003, 44
TRUS kluczowa rola Prawidłowy TRUS 20 % pozytywnych biopsji Nieprawidłowy TRUS 62 % pozytywnych biopsji Saleem MD, Sanders H. Factors predicting cancer detection in biopsy of the prostatic fossa after RP. Urology, 1998, 51 Czułość TRUS okolicy VUA jest większa niŝ TRUS stercza!
Wyniki biopsji przegląd piśmiennictwa Scatttoni V, Montorsi M. at all: Diagnosis of local recurrence after radical prostatectomy. BJU, 5, 2, 2004
Poziom PSA - waŝny element wyniku biopsji StęŜ ęŝenie PSA < 1 ng/ml biopsja pozytywna u 25 % PSA > 1 ng/ml biopsja pozytywna u 71 % Sherakiz B, Upadhyay J. at all. VUA biopsy after RP. Predictive value of PSA and pathological state. Urology 1999, 54 W tej samej pracy stwierdzono korelację Pomiędzy zaawansowaniem pierwotnego nowotworu, pozytywnym marginesem chirurgicznym i skalą Gleasona, a wynikiem biopsji VUA
Wartość progowa PSA po radykalnej prostatektomii uzasadniająca dalszą terapię 0,4 ng/ml 100% chorych, u kt 100% chorych, u których poziom PSA przewyŝsza tęt wartość miało o kliniczne cechy nawrotu choroby w okresie 6-496 miesięcy po RP Amling CL. i wsp. Defining PSA progression after RP: what is the most appropiate cutpoint? J. urol 2001;165:1146 0,2 ng/ml 100 % chorych, u kt 100 % chorych, u których poziom PSA przewyŝsza tęt wartość miało o kliniczne cechy nawrotu choroby w okresie 3 lat po RP Freedland SJ. I wsp. Defining the ideal cutpoint for determing PSA P recurrence after radical prostatectomy. Urology 2003;61:365-9
Scatttoni V, Montorsi M. at all: Diagnosis of local recurrence after radical prostatectomy. BJU, 5, 2, 2004 Zmiana techniki biopsji, pobieranie większej ilości wycinków, w, poprawa jakości TRUS pozwoliła a na uzyskanie 60% pozytywnych biopsji u chorych z PSA < 0,5 ng/ml, u których stwierdzono nieprawidłowy obraz TRUS
The potential value of power Doppler ultrasound imaging compared with greyscale ultrasound findings in the diagnosis of local recurrence after radical prostatectomy. Tamsel S, Killi R at all. Clin Radiol. 2006 Apr;61(4): Czułość i specyficzność TRUS 93 i 67% negatywna wartość przepowiadająca 67%, TRUS z PDUS czułość 93%, specyficzność 100%, negatywna wartość przepowiadająca 75%
Biopsja pod kontrolą MRI AUA Chicago 2009
Is anastomotic biopsy necessary before radiotherapy after radical prostatectomy? Koppie TM, Grossfeld GD at all. J. Urol 2001;166 Brak róŝnicy r w czasie do progresji biochemicznej w grupie 67 chorych z wznową biochemiczną (PSA > 0,2 ng/ml) poddanych EBRT. 3 letni okres bez wznowy W grupie bez biopsji 49% W grupie z biopsją 39 %
Wynik badania mikroskopowego najwaŝniejszy element oceny czynników ryzyka wznowy biochemicznej i klinicznej Dodatni margines chirurgiczny Naciek pęcherzyków nasiennych - SVI (T3C TMN 1992, T3B TMN 2002) Naciekanie poza torebkę stercza (T3a)
Ryzyko związane z pozytywnym marginesem chirurgicznym Dodatni margines chirurgiczny po RP
Czynniki ryzyka skala Gleasona
Wznowa miejscowa czy uogólnienie choroby? Czas wystąpienia wznowy biochemicznej i okres podwajania poziomu PSA (PSADT) - wzrost PSA < 12 mies. od RP i PSAD < 6 mies. od RP wskazują na uogólnion lnioną chorobę Partin AW. I wsp. Evaluation of PSA velocity after RP do distinguish local recurrence from distant metastases. Urology 1994;43:649-59 Naciekanie pęcherzykp cherzyków w nasiennych i stwierdzenie przerzutów w do ww. chłonnych wskazuje na ryzyko wznowy uogólnionej Ujemny margines chirurgiczny i wzrost PSA wznowa uogólniona
Wznowa miejscowa czy uogólnienie choroby? Szybkość narastania PSA (PSAV) < 0,75 ng/ml/rok odpowiada z duŝym prawdo- podobieństwem wznowie miejscowej Partin AW. I wsp. Evaluation of PSA velocity after RP do distinguish local recurrence from distant metastases. Urology 1994;43:649-59 PSADT >12 mies. Wskazuje raczej na miejscowy nawrót t choroby Patel A. i wsp. Recurrence paterns after RP: clinical usefulness of PSADT and long slope PSA. J. Urol 1997;158:1441-5
Ryzyko wystąpienia przerzutów i zgonu w zaleŝności od PSADT D Amico AV, Moul JW., Carroll PR. At all.: Surrogate end point for prostate cancerspecific mortality after RP or RT. J Natl Cancer Inst. 2003;95
Identifying Patients at Risk for Significant Versus Clinically Insignificant Postoperative Prostate-Specific Antigen Failure D Amico at all. J Clin Oncol 23;2005
AUA Chicago 2009
Przedoperacyjny PSAV (minimum 3 pomiary) AUA Chicago 2009
AUA Chicago 2009
Nomogramy Tablice Partina Nomogram Kattana Partin AW, Kattan MW, at all. Combination of prostate-specific antigen, clinical stage, and Gleason score to predict pathological stage of localized prostate cancer: a multi-institutional update. JAMA 1997; 277:
Chun FKH, Karakiewicz P. at all Prostate Cancer Nomograms: An Update, Eur. Urol. 2006, 50
Harry is a 67-year-old man with a PSA of 9.8 ng/ml and a Gleason score of 2 + 3 = 5. His doctor has categorized his clinical stage as T1c since his cancer was found solely as a result of an elevated PSA value. Using the table for PSA values between 4.1 and 10.0 ng/ml, we find that Harry has a 27% likelihood of established capsular penetration. In other words, there are about 27 chances in 100 that the prostate cancer has penetrated into Harry's prostate capsule. Prediction of Established Capsular Penetration PSA = 4.1-10.0 ng/ml Gleason sco re Stage T1 a Stage T1 b Stage T1 c Stage T2 a Stage T2 b Stage T2 c Stage T3 a 2-4 14 27 15 26 35 29 44 5 25 42 27 41 50 43 57 6 27 44 30 44 52 46 57 7 36 48 40 52 54 48 48 8-10 34 42 40 49 46 40 34
Rzut oka w przyszłość Około o operacyjne stęŝ ęŝenie w surowicy: Czynnika transformujacego beta 1 (TGF beta1) Interleukiny 6 (IL-6) Rozpuszczalnego receptora dla IL-6 6 (sil-6r) Naczyniowego czynnika wzrostu (VEGF) Pierwszej cząstki adhezyjnej śródbłonka naczyniowego (VCAM-1) Endogliny Akywatora plazminogenu typu urokinazy (upa) Receptora dla upa są ściśle powiązane z agresywnym rakiem stercza i końcow cową progresją choroby Shariat SF, Karam JA, Walz J, Roehborn CG, Montorsi F, Karakiewicz PI at all. Iproved prediction of disease relapse after RP trough a panel og perioperative blood based Biomarkers. Clinn Cancer Res. 2008, 14
Biopsja stercza po leczeniu energią promienistą Trudności w ocenie histopatologicznej, zwłaszcza u chorych otrzymujących HT. Czas wykonania biopsji? Cel wykonania biopsji? Zapatero A, Minguez R at all, Eur. Urol. 2009
Wnioski Pomimo większej czułości ci i specyficzności ci niŝ biopsja stercza, biopsja zespolenia pęcherzowo p cewkowego ma ograniczoną wartość w podejmowaniu decyzji o leczeniu wspomagającym u chorych poddanych RP Ocena preparatu histopatologicznego oraz dynamika wzrostu PSA pozostają kluczowym elementem w podejmowaniu decyzji o dalszym leczeniu chorych z wznową biochemiczną po RP Decyzja o ratujacej prostatektomii powinna być podjęta po badaniu bioptatów w stercza wykonanych w pracowni histopatologicznej dysponującej duŝym doświadczeniem