MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ WP-VIII.9612.9.43.2015 Protokół kontroli problemowej przeprowadzonej 9 listopada 2015 r. w utworzonym przez podmiot leczniczy działający pod firmą Natalia Szopińska, 33-389 Jazowsko 120, przedsiębiorstwie Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Jazowsku, 33-389 Jazowsko 120. Kontrolę przeprowadzili pracownicy Wydziału Polityki Społecznej Małopolskiego Urzędu Wojewódzkiego w Krakowie w składzie: inspektor wojewódzki Katarzyna Gruca, inspektor wojewódzki - Anita Dębowska, na podstawie upoważnienia nr 279/15 z dnia 30 października 2015 r. wydanego przez Dyrektora Wydziału Polityki Społecznej, z upoważnienia Wojewody Małopolskiego. Ilekroć w dalszej części protokołu jest mowa o: 1. Podmiocie należy przez to rozumieć, podmiot leczniczy: Natalia Szopińska. 2. Przedsiębiorstwie należy przez to rozumieć przedsiębiorstwo podmiotu leczniczego: Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Jazowsku. Przedmiot kontroli: prawidłowość funkcjonowania podmiotu leczniczego zgodnie z wpisem do rejestru ze szczególnym uwzględnieniem podstawowej opieki zdrowotnej, w tym opieki pediatrycznej, położniczej i medycyny szkolnej oraz poprawność prowadzenia dokumentacji medycznej. Okres kontroli: od 1 stycznia 2014 r. do dnia kontroli. Czynności kontrolne zostały przeprowadzone i zakończone 9 listopada 2015 r. W toku kontroli materiały udostępniały i informacji udzielały: Kierownik przedsiębiorstwa Pani Natalia Szopińska, Pielęgniarka koordynująca Pani Teresa Łęczycka, Pielęgniarka środowiskowo-rodzinna Pani Renata Augustyn, Położna środowiskowo-rodzinna Pani Zofia Szczepaniak. W toku kontroli ustalono, co następuje: Ustalenia wstępne: 1. Podmiot działa w oparciu o przepisy ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 618 z późn. zm.). 2. Podmiot został wpisany do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą prowadzonego przez Wojewodę Małopolskiego 9 sierpnia 1999 r., pod numerem 000000006212. 3. Podmiot wpisany jest do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej. Ustalenia szczegółowe: 1. W przedsiębiorstwie funkcjonuje 1 jednostka organizacyjna tj.: Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Jazowsku, w skład której wchodzą komórki organizacyjne: Gabinet lekarza POZ (001), Gabinet lekarza POZ (002), Gabinet pielęgniarki i położnej środowiskowej (003), Gabinet medycyny szkolnej (004), Gabinet zabiegowy (005), Punkt szczepień (006), które zostały poddane kontroli.
2. Podmiot posiada regulamin organizacyjny zatwierdzony przez Właściciela podmiotu 15 maja 2012 r. Regulamin zawiera zapisy dotyczące udzielania świadczeń zdrowotnych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej. W regulaminie znajduje się aktualna struktura organizacyjna. 3. Podmiot przedstawił umowy ubezpieczenia OC zawarte z firmą ubezpieczeniową: na okres od 1 stycznia 2014 r. do 31 grudnia 2014 r., na okres od 1 stycznia 2015 r. do 31 grudnia 2015 r. Przedmiotowe umowy zostały złożone do organu rejestrowego. W trakcie kontroli poinformowano o konieczności składania w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą kolejnych umów ubezpieczenia OC w terminie 7 dni od ich zawarcia. 4. Podmiot posiada aktualną umowę najmu pomieszczeń, w których udzielane są świadczenia zdrowotne. 5. W trakcie kontroli przedstawiono Decyzję Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Nowym Sączu Nr 57/SZ/12 z dnia 5 czerwca 2012 r., znak: PSE.NNZ.421-250/12 stwierdzającą, że pomieszczenia i urządzenia przedsiębiorstwa zlokalizowane w Jazowsku 120, spełniają wymagania określone Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 2 lutego 2011 r. w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej /Dz. U. nr 31 poz. 158/. 6. Podmiot posiada umowę Nr 063/200008/POZ/03/2013 o udzielanie świadczeń gwarantowanych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej zawartą z NFZ - Małopolskim Oddziałem Wojewódzkim w Krakowie 21 grudnia 2012 r., wraz z aneksami. 7. Podmiot posiada aktualne umowy z podwykonawcami na wykonywanie świadczeń m. in. w zakresie badań laboratoryjnych, mikrobiologicznych, RTG, USG. Szczegółowy wykaz podwykonawców, z którymi podmiot zawarł umowy stanowi załącznik nr 3 do listy kontrolnej. 8. Transport sanitarny zapewnia Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Sądeckie Pogotowie Ratunkowe, na podstawie oświadczenia na realizację świadczeń transportu sanitarnego w POZ dla populacji pacjentów zadeklarowanych do podmiotu. 9. W trakcie kontroli sprawdzono paszport techniczny aparatu EKG, który zawierał wpisy potwierdzające dokonywanie okresowych przeglądów i sprawność techniczną. 10. Świadczenia w podstawowej opiece zdrowotnej udzielane są przez: - 1 lekarza specjalistę medycyny rodzinnej, posiadającego I o specjalizacji w zakresie medycyny ogólnej, - 1 lekarza specjalistę medycyny rodzinnej, - 1 lekarza specjalistę w dziedzinie chorób wewnętrznych, - 4 pielęgniarki, w tym: 1 pielęgniarka uzyskała tytuł licencjata pielęgniarstwa. Skontrolowano akta osobowe dwóch lekarzy, dwóch pielęgniarek i położnej akta nie zawierały wszystkich dokumentów potwierdzających kwalifikacje zawodowe osób udzielających świadczeń zdrowotnych, stwierdzono brak dyplomu i prawa wykonywania zawodu u dwóch pielęgniarek. Do dnia podpisania protokołu przez Kierownika podmiotu, przedłożono osobom kontrolującym brakujące dokumenty. W aktach pracowników zatrudnionych na podstawie umów o pracę znajdowały się aktualne zaświadczenia lekarskie o zdolności do pracy. Położna i pielęgniarki posiadają wymagane kursy kwalifikacyjne i specjalistyczne oraz szkolenia na zajmowanych stanowiskach pracy. 11. Organizacja udzielania świadczeń zdrowotnych w kontrolowanych komórkach. Pomieszczenia, w których udzielane są świadczenia zdrowotne zlokalizowane są na parterze budynku. W skład pomieszczeń wchodzą m.in.: rejestracja z poczekalnią, dwa 2
gabinety lekarskie, gabinet zabiegowy/punkt szczepień/pielęgniarki szkolnej oraz gabinet pielęgniarki i położnej środowiskowo-rodzinnej. W miejscu ogólnodostępnym znajdują się informacje dotyczące m.in. harmonogramów pracy osób udzielających świadczeń zdrowotnych, opieki całodobowej, karty praw pacjenta, numerów telefonów alarmowych oraz trybu składania skarg i wniosków. Gabinet zabiegowy czynny jest od poniedziałku do piątku, w godzinach 8.00 do 18.00. Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej przyjmują pacjentów od poniedziałku do piątku, w godzinach od 8.00 do 18.00 według ustalonych harmonogramów. Wizyty domowe realizowane są w wyznaczonych godzinach. Rejestracja pacjentów odbywa się osobiście, telefonicznie lub za pośrednictwem osób trzecich, od poniedziałku do piątku, w godzinach od 8.00 do 17.00. Szczepienia dzieci zdrowych odbywają się w godzinach przyjęć dzieci zdrowych przez lekarza tj. we wtorki od 10.00 do 12.00 oraz środy od 16.00 do 18.00. Szczepienia osób dorosłych wykonywane są w godzinach pracy gabinetu zabiegowego. Dni i godziny funkcjonowania poszczególnych komórek organizacyjnych wykazane są w załączniku nr 1 do listy kontrolnej. Z danych uzyskanych od podmiotu wynika, że na dzień 31 października 2015 r. do lekarzy POZ zadeklarowało się 4173 osoby, w tym 1012 osób w wieku od 0 do 18 roku życia, osoby zadeklarowane pochodzą z miejscowości: Jazowsko, Obidza, Kadcza, Brzyna Łazy Brzyńskie. Do pielęgniarek środowiskowo-rodzinnych zadeklarowało się 4175 osób, a opiekę położniczą nad 2083 osobami, które złożyły deklaracje wyboru pełni położna środowiskowo-rodzinna. W roku szkolnym 2015/2016 opieką pielęgniarki szkolnej objętych jest 527 uczniów z 3 szkół podstawowych i 185 uczniów z gimnazjum. 12. Wyposażenie w sprzęt, aparaturę medyczną i produkty lecznicze. W trakcie wizytacji pomieszczeń stwierdzono, że gabinety, w których udzielane są świadczenia gwarantowane z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej w części spełniają wymogi dotyczące wyposażenia w sprzęt, aparaturę medyczną i produkty lecznicze. Podczas kontroli stwierdzono brak przenośnej apteczki pierwszej pomocy oraz parawanu, stanowiących wyposażenie Gabinetu profilaktyki zdrowotnej i pomocy przedlekarskiej według rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 24 września 2013 roku w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2013 r., poz. 1248 z późn. zm.). Natomiast skontrolowane nesesery używane przez pielęgniarkę i położną do pracy w środowisku pacjenta zawierały wyposażenie zgodne z wymogami prawnymi. Wykaz wyposażenia stanowi załącznik nr 4, 4a, 4b i 4c do listy kontrolnej. 13. Dokumentacja medyczna podstawowej opieki zdrowotnej prowadzona jest w formie papierowej. Indywidualną dokumentację medyczną stanowią: historie zdrowia i choroby, karty uodpornienia, karty zdrowia uczniów, karty profilaktycznego badania lekarskiego, karty wizyt patronażowych, karty indywidualnej opieki pielęgniarskiej i położniczej, zlecenia na zabiegi. Skontrolowano po 10 historii prowadzonych u dorosłych i dzieci, w dokumentacji umieszczono dane identyfikujące pacjenta, informacje o stanie zdrowia i problemach zdrowotnych pacjenta oraz adnotacje o wykonanych poradach i badaniach lekarskich. W historiach dziecięcych znajdowały się wpisy dotyczące wykonanych wizyt patronażowych, badań przed szczepieniami oraz badań bilansowych lekarskich. Wizyty położnej środowiskowo-rodzinnej wykonane u noworodków i niemowląt odnotowane zostały w kartach wizyt patronażowych, które dołączono do historii. Każdy wpis sporządzony w powyższej dokumentacji opatrzony był datą wpisu i oznaczeniem osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych. Strony w dokumentacji oznaczone były co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta, zawierały numerację stanowiąc chronologicznie uporządkowaną całość. W dokumentacji indywidualnej zamieszczono oświadczenia pacjentów o treści zgodnej z 8 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. 3
Do historii dołączone były karty informacyjne oraz wyniki badań laboratoryjnych i diagnostycznych, w tym badań Ekg. W Punkcie szczepień sprawdzono 10 kart uodpornienia dzieci wpisy z wykonanych szczepień ochronnych posiadały oznaczenie pielęgniarki udzielającej świadczenia zdrowotne. Dokumentacja w zakresie medycyny szkolnej prowadzona w formie karty zdrowia ucznia (sprawdzono 10 kart) posiadała: oznaczenie ucznia, informacje o problemach zdrowotnych ucznia, datę wpisu, adnotacje o wynikach testów przesiewowych i oznaczenie pielęgniarki udzielającej świadczeń zdrowotnych. Do kart zdrowia ucznia dołączone były karty profilaktycznego badania lekarskiego zawierające wymagane wpisy. W zakresie opieki środowiskowej sprawdzono dokumentację położnej i dokumentację jednej z pielęgniarek środowiskowo-rodzinnych. Stwierdzono, że karty opieki nad kobietą ciężarną (sprawdzono 4 karty), karty wizyt patronażowych u położnic, noworodków i niemowląt (sprawdzono 10 kart) oraz karty wizyt ginekologicznych (sprawdzono 10 kart) są prowadzone przez położną prawidłowo. Dokumentacja pielęgniarska (sprawdzono 10 kart dotyczących odwiedzin pielęgniarskich w środowisku oraz wizyt patronażowych) posiadała wymagane dane oraz wpisy, jedynie strony dokumentacji nie były ponumerowane - poinformowano o uzupełnieniu dokumentacji. Powyższa dokumentacja zawierała: dane pacjenta, opis środowiska epidemiologicznego, daty wizyt, rozpoznanie problemów, plan opieki, informacje o wykonanych czynnościach pielęgniarskich/położniczych, oznaczenie osoby wykonującej świadczenia. Zbiorczą dokumentację medyczną stanowią: Księga przyjęć Gabinetu lekarza POZ, Księga zabiegów, Dziennik położnej część I i III, Książka ewidencji noworodków i badań profilaktycznych dzieci, Dziennik pracy pielęgniarki szkolnej, Książka pracy terenowej pielęgniarki w dokumentacji zawarto wymagane wpisy. Oznaczenie podmiotu w dokumentacji medycznej indywidualnej i zbiorczej spełnia wymogi 10 ust.1 pkt.1wyżej wymienionego rozporządzenia Ministra Zdrowia. 14. W okresie objętym kontrolą do podmiotu nie wpłynęła żadna skarga dotycząca podstawowej opieki zdrowotnej. 15. Poinformowano o konieczności powiadamiania organu rejestrowego o wszelkich zmianach stanu faktycznego i prawnego oraz o zmianach zakresu udzielanych świadczeń, powstałych po wpisie do rejestru, które podmiot wykonujący działalność leczniczą zobowiązany jest zgłosić organowi prowadzącemu rejestr stosownie do postanowień art. 107 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 618 z późn. zm.). Lista kontrolna wypełniona przez Właściciela podmiotu stanowi załącznik do protokołu. W wyniku przeprowadzonej kontroli stwierdzono nieprawidłowości w zakresie: 1. Braku przenośnej apteczki pierwszej pomocy oraz parawanu, stanowiących wyposażenie Gabinetu profilaktyki zdrowotnej i pomocy przedlekarskiej według rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 24 września 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotne (Dz. U. z 2013 r., poz. 1248 z późn. zm.). Wyniki kontroli będą umieszczane w księdze rejestrowej Podmiotu. Inne zagadnienia: W Książce Kontroli pod datą 9 listopada 2015 r. pozostawiono wpis o przeprowadzonej kontroli problemowej. Pouczenie Kierownikowi podmiotu wykonującego działalność leczniczą przysługuje na podstawie art. 112 ust. 6 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2015 r. 4
9761544 poz. 618 z późn. zm.) prawo do wniesienia zastrzeżeń co do sposobu przeprowadzenia czynności kontrolnych oraz ustaleń zawartych w protokole w terminie 7 dni od dnia otrzymania protokołu. Protokół sporządzono w 2 jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden po przeczytaniu i podpisaniu został wręczony Właścicielowi, drugi pozostaje w komórce przeprowadzającej kontrolę. Do protokołu nie wniesiono/wniesiono zastrzeżenia.* Podpis i pieczątka Właściciela jednostki kontrolowanej (-) NATALIA SZOPIŃSKA Lekarz Medycyny Ogólnej SPECJALISTA MEDYCYNY RODZINNEJ JAZOWSKO 120 tel. 18 444-70-08 980614876 Podpisy osób kontrolujących Inspektor Wojewódzki (-) mgr Katarzyna Gruca Inspektor Wojewódzki (-) Anita Dębowska Pieczęć firmowa jednostki kontrolowanej NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ w JAZOWSKU Natalia Szopińska 33-389 Jazowsko 120 NIP 734-185-61-48 Regon 491973676-00028 Kod Świad. NFZ 063/200008 tel./fax 18 444 70 08 Nr ks.rej.000000006212 KR cz.v-01 KR cz.viii-0010 GABINET LEKARZA POZ KR cz.vii-001 Jazowsko, dnia 1 grudnia 2015 r. * niepotrzebne skreślić 5