Czym jest, a czym nie jest EBM (medycyna oparta na danych naukowych)?

Czym jest, a czym nie jest EBM (medycyna oparta na danych naukowych)? Prof. Hanna Szajewska Klinika Pediatrii WUM Zespół EBM i Badań Klinicznych hania@ipgate.pl

O czym będziemy mówić? Dlaczego EBM? Co to jest EBM? Dwie podstawowe zasady EBM Alternatywy dla EBM

Dlaczego EBM? Połowa z tego, czego jesteście uczeni w czasie studiów medycznych w ciągu 10 lat okaże się nieprawdziwa. Problem polega na tym, że żaden nauczyciel nie wie, która połowa. Dr Sydney Burwell (1956) Dziekan Harvard Medical School

1979 Dlaczego EBM? The flecainide story Zjazd American College of Cardiology Zawał serca najczęstsza przyczyna zgonów zawał zaburzenia rytmu serca zgon Bezpieczny, długodziałający lek antyarytmiczny, uchroni miliony osób przed śmiercią Bernard Lown, wynalazca defibrylatora

Dlaczego EBM? The flecainide story PVC = przedwczesne pobudzenia komorowe Anderson et al. N Engl J Med 1981;473-7.

Dlaczego EBM? The flecainide story Wniosek Stosowanie flekainidu zmniejsza ryzyko zaburzeń rytmu serca powodujących zawał (mechaznim) Pacjenci po zawale powinni otrzymywać flekainid Praktyka Pozytywna opinia FDA Rutynowe stosowanie w leczeniu chorych z zawałem (USA, ale nie w Europie, Australii)

Dlaczego EBM? The flecainide story Wynik Zwiększenie śmiertelności w grupie leczonej Znaczenie badania Pokazuje, jak ważna jest ocena punktu końcowego Echt et al. N Engl J Med. 1991;324:781-8.

Co to jest EBM? EBM Evidence based medicine Medycyna oparta na danych naukowych

Evidence Based Medicine

Evidence Based Medicine Doświadczenie i umiejętności lekarza

Evidence Based Medicine Doświadczenie i umiejętności lekarza Dane z badań naukowych

Evidence Based Medicine Doświadczenie i umiejętności lekarza Wartości i preferencje pacjenta Dane z badań naukowych

Współczesna sztuka medycyny

Dwie fundamentalne zasady EBM Zasada 1 Dane z badań naukowych nie wystarczają do podejmowania decyzji klinicznych Zasada 2 Hierarchia dowodów naukowych

Hierarchia badań naukowych Ocena skuteczności leczenia/zapobiegania W I A R Y G O D N O Ś Ć Metaanaliza Badanie z randomizacją Badania obserwacyjne (kliniczno-kontrolne, kohortowe) Badania obserwacyjne (opis przypadku, seria przypadków) Badania doświadczalne R Y Z Y K O B Ł Ę D U

Wszystkie badania są sobie równe, ale niektóre badania są równiejsze od innych

Ocena informacji o metodzie leczenia Czy artykuł jest wiarygodny? Czy wyniki badania są istotne klinicznie? Czy mają zastosowanie u danego pacjenta?

Kryteria wiarygodności badań opisujących skuteczność interwencji w leczeniu Randomizacja (obecność grupy kontrolnej i losowy dobór chorych) Maskowanie (jeżeli możliwe) Analiza zgodnie z zaplanowanym leczeniem (intention-to-treat analysis) Znajomość losu min. 80% pacjentów Odpowiednio długi okres obserwacji

Metodologia RCT Schulz i wsp. JAMA, 1995; 273: 408 Przegląd 250 badań z randomizacją Badania z prawidłowym utajnieniem randomizacji Efekt interwencji o ok. 30-40% mniejszy niż badania bez niego lub z nieprawidłowym utajnieniem! Badania z podwójną ślepą próbą Mniejszy efekt leczenia o ok. 4-29% niż badania bez metody podwójnie ślepej próby!

Zawsze zapoznać się z metodyką badania!

Wersja polska (streszczenie): Medycyna Praktyczna 9/2007

Napój jogurtowy z L casei DN 114 001 podczas antybiotykoterapii Populacja >50. rż, otrzymujący 1 antybiotyk Interwencja Napój jogurtowy z probiotykiem Porównanie Placebo (napój bez bakterii) Punkt końcowy Biegunka związana ze stosowaniem antybiotyków (>2 płynne stolce w ciągu 3 dni) Hickson et al. BMJ 2007;335:80-5.

Napój jogurtowy z L casei DN 114 001 podczas antybiotykoterapii P=0.007 Hickson et al. BMJ 2007;335:80-5.

Napój jogurtowy z L casei DN 114 001 podczas antybiotykoterapii RR Ryzyko względne 0.36 RRR ARR NNT Względne zmniejszenie ryzyka Bezwględne zmniejszenie ryzyka Number needed to treat 0.64 22% 5 Hickson et al. BMJ 2007;335:80-5.

Number needed to treat (NNT) Biegunka Probiotyk 12% Placebo 34% Chorzy pomimo interwencji (n=12) Zdrowi mimo braku interwencji (=66) Mogą skorzystać z interwencji (n=22)

Number needed to treat (NNT) NNT = 100/22 5 Liczba pacjentów, których należy poddać leczeniu, aby zapobiec jednemu niekorzystnemu punktowi końcowemu NNT 5 Dużo czy mało?

NNT w różnych interwencjach medycznych Interwencja Statyny w zapobieganiu zawału przez 1 rok Wit D w zapobieganiu złamania kości udowej Antybiotyki w leczeniu zapalenia zatok Aspiryna w zapobieganiu chorób układu krążenia Leczenie zakażenia paciorkowcowego w zapobieganiu gorączce reumatycznej NNT Merenstein D. FASEB July 2011

NNT w różnych interwencjach Interwencja medycznych NNT Statyny w zapobieganiu zawału przez 1 rok 100-427 Wit D w zapobieganiu złamania kości udowej 50 Antybiotyki w leczeniu zapalenia zatok 15 Aspiryna w zapobieganiu chorób układu krążenia 40 Leczenie zakażenia paciorkowcowego w zapobieganiu gorączce reumatycznej 64 Merenstein D. FASEB July 2011

NNT w różnych interwencjach Interwencja medycznych NNT Statyny w zapobieganiu zawału przez 1 rok 100-427 Wit D w zapobieganiu złamania kości udowej 50 Antybiotyki w leczeniu zapalenia zatok 15 Aspiryna w zapobieganiu chorób układu krążenia 40 Leczenie zakażenia paciorkowcowego w zapobieganiu gorączce reumatycznej Probiotyk (L casei DN 114 001) w zapobieganiu biegunce poantybiotykowej 64 5

Podjęcie decyzji klinicznej Pediatra przepisuje 5-letniemu dziecku antybiotyk Właśnie usłyszał na sympozjum wyniki badania dotyczącego napoju jogurtowego Hickson et al. 2007 Czy i jak powinien zastosować identyczny napój jogurtowy u dziecka, aby zapobiec biegunce związanej ze stosowaniem antybiotyków?

Podjęcie decyzji klinicznej W gabinecie lekarskim Czy nasz pacjent różni się od pacjenta w badaniu? Czy podobne leczenie jest możliwe w naszych warunkach? Jakie są potencjalne działania niepożądane leczenia?

O czym mówiliśmy? Dlaczego EBM? Co to jest EBM? Dwie podstawowe zasady EBM

Alternatywy dla EBM

EBM, czyli eminence based medicine Praktyka medyczna oparta na zasługach i własnym doświadczeniu im lekarz bardziej zasłużony i wyżej stojący w hierarchii, tym mniejszą wagę przypisuje czemuś tak banalnemu, jak dane naukowe Isaacs D, Fitzgerald D. BMJ 1999; 319: 1618

EBM, czyli eloquence based medicine Praktyka medyczna oparta na elokwencji opalone przez cały rok ciało, goździk w butonierce, elegancja w ubiorze jako substytuy dowodów naukowych Isaacs D, Fitzgerald D. BMJ 1999; 319: 1618

VBM, czyli vehemence based medicine Praktyka medyczna oparta na głośności i porywczości wypowiedzi zastąpienie dowodów głośnym i porywczym wyrażaniem swych opinii Isaacs D, Fitzgerald D. BMJ 1999; 319: 1618

PBM, czyli providence based medicine Praktyka medyczna oparta na zrządzeniu opatrzności kiedy troskliwy doktor nie ma pojęcia co zrobić, decyzję chętnie składa w ręce Wszechmogącego Isaacs D, Fitzgerald D. BMJ 1999; 319: 1618

NBM, czyli nervousness based medicine Praktyka medyczna oparta na strachu strach przed pozwaniem do sądu silnie pobudza do wykonywania zbędnych badań diagnostycznych i stosowania niepotrzebnego leczenia Isaacs D, Fitzgerald D. BMJ 1999; 319: 1618

CBM, czyli confidence based medicine Praktyka medyczna oparta na niezachwianej pewności siebie dotyczy jedynie chirurgów! Isaacs D, Fitzgerald D. BMJ 1999; 319: 1618

Wybór należy do Państwa! Dziękuję za uwagę!