Podstawy EBM, czyli medycyny opartej na danych naukowych

Transkrypt

1 Podstawy EBM, czyli medycyny opartej na danych naukowych Prof. Hanna Szajewska Klinika Pediatrii WUM Zespół EBM i Badań Klinicznych hanna.szajewska@wum.edu.pl

2 Kim jestem? Wieloletnia współpraca z Medycyną Praktyczną Szkolenia w Oxford Centre for EBM 2002 How to practice EBM 2004 Systematic reviews 2004 Randomised controlled trials 2006 Diagnostic tests 2007 How to teach EBM 2008 Study designs & methods 2012 EBM Zespół EBM i Badań Klinicznych w ramach Kliniki Pediatrii WUM

3 O czym będziemy mówić? Dlaczego EBM? Co to jest EBM? Praktykowanie EBM Ocena informacji o metodzie leczniczej (badanie z randomizacją) Alternatywy dla EBM

4 Dlaczego EBM? Zalew informacji Bastian H, Glasziou P, Chalmers I. PLoS Med. 2010;7:e

5 Dlaczego EBM? Podejmowanie decyzji Lekarz Czy u chorej zastosować lek A czy B, aby uzyskać efekt Z? Czy zlecić badanie laboratoryjne A czy B w celu rozpoznania choroby Z? Menadżer Czy dla określonych chorych zakupić do apteki szpitalnej lek A czy B w celu uzyskania efektu Z Płatnik/system opieki zdrowotnej Które leki refundować chorym na chorobę X?

6 Dlaczego EBM? EBM pozwala na: odróżnianie informacji bardziej od mniej wiarygodnych wyłowienie informacji przydatnych klinicznie, czyli istotnych dla pacjentów zrozumienie języka badań klinicznych i publikacji medycznych zrozumiałe i proste przekazanie informacji pacjentom uniezależnienie lekarzy

7 Dlaczego EBM? Uniezależnienie Część lekarzy nie potrafi krytycznie ocenić oryginalnej publikacji i zrozumieć wyników Efekt? Ograniczenie niezależności lekarzy Poleganie na opinii ekspertów, postępowaniu kolegów, informacjach dostarczanych przez przemysł farmaceutyczny

8 Co to jest EBM EBM Evidence based medicine Medycyna oparta na faktach Medycyna oparta na dowodach Medycyna oparta na danych naukowych

9 Evidence Based Medicine Doświadczenie i umiejętności lekarza Wartości preferencje pacjenta Współczesna sztuka lekarska Dane z badań naukowych

10 Dwie fundamentalne zasady Zasada 1 EBM Dane z badań naukowych nie wystarczają do podejmowania decyzji klinicznych Zasada 2 Hierarchia dowodów naukowych

11 Hierarchia badań naukowych Ocena skuteczności leczenia/zapobiegania W I A R Y G O D N O Ś Ć Metaanaliza Badanie z randomizacją Badania obserwacyjne (kliniczno-kontrolne, kohortowe) Badania obserwacyjne (opis przypadku, seria przypadków) Badania doświadczalne R Y Z Y K O B Ł Ę D U

12 Wszystkie badania są sobie równe, ale niektóre badania są równiejsze od innych

13 Praktykowanie zgodnie z EBM Zadanie pytania klinicznego Wyszukanie i selekcja potrzebnych danych Krytyczna ocena wiarygodności i przydatności dostępnych danych Podjęcie decyzji klinicznej

14 Praktykowanie zgodnie z EBM Zadanie pytania klinicznego Wyszukanie i selekcja potrzebnych danych Krytyczna ocena wiarygodności i przydatności dostępnych danych Podjęcie decyzji klinicznej

15 Pytanie kliniczne Szczegółowe pytania kliniczne Pytania podstawowe (np. dotyczące patofizjologii, epidemiologii, obraz klinicznego itd.) A beginning student B house officer C consultant

16 Pytanie kliniczne Tylko sformułowanie precyzyjnego i klinicznie sensownego pytania pozwala znaleźć właściwą (precyzyjną) odpowiedź i podjąć rozsądną decyzję co do dalszego postępowania z pacjentem.

17 Pytanie kliniczne PICO P population (populacja) I intervention (interwencja) C comparison (porównanie) O outcome (punkt końcowy)

18 W gabinecie lekarskim 10-miesięczna dziewczynka z gorączką, bólem ucha Badanie otoskopowe zapalenie ucha środkowego Lekarz pediatra amoksycylina Lekarz stażysta nie podawać antybiotyku

19 Pytanie kliniczne PICO Population Niemowlęta z zapaleniem ucha środkowego Intervention Amoksycylina Comparison Placebo / brak leczenia Outocome Wyleczenie Pytanie kliniczne Jaka jest skuteczność amoksycyliny, w porównaniu z placebo, w eliminowaniu objawów zapalenia ucha środkowego dzieci <1. rż. leczonych ambulatoryjnie? Roger et al. Br Med. J 2000 Impact factor 13.66

20 Przykład Pytanie kliniczne Czy maseczki chirurgiczne są tak samo skuteczne jak maseczki z filtrem N95 w zapobieganiu zachorowaniom na grypę wśród pielęgniarek pracujących w szpitalach i ambulatoriach? PICO Population Pielęgniarki szpitalne Intervention Maseczki chirurgiczne Comparison Maseczka z filtrem N95 Outcome Grypa Loeb et al. JAMA 2009; 302: Impact factor 28.9

21 Przykład Pytanie kliniczne Czy podawanie osobom dorosłym napoju jogurtowego zawierającego Lactobacillus casei (Actimel) podczas leczenia antybiotykami zmniejsza, w porównaniu z placebo, ryzyko wystąpienia biegunki związanej ze stosowaniem antybiotyków? PICO Population Dorośli leczeni antybiotykiem Intervention Napó jogurtowy L casei (Actimel) Comparison Placebo Outcome Biegunka związana ze stosowaniem antybiotyków Hickson et al. Br Med J 2007 Impact factor 13.66

22 Przykład Pytanie kliniczne Czy profilaktycznie podawanie witaminy D w okresie zimowym zapobiega, w porównaniu z placebo, zachorowaniom na grypę sezonową u dzieci w wieku szkolnym? PICO Population Dzieci w wieku szkolnym Intervention Witamina D Comparison Placebo Outcome Grypa sezonowa Urashima et al. Am J Clin Nutr 2010 Impact factor 6.603

23 Czy umiejętność zadawania pytania klinicznego jest ważna? Planowanie badania Ocena badania przeprowadzonego przez innych Szybsze dotarcie do informacji Wyszukiwanie i selekcja informacji

24 Praktykowanie zgodnie z EBM Zadanie pytania klinicznego Wyszukanie i selekcja potrzebnych danych Krytyczna ocena wiarygodności i przydatności dostępnych danych Podjęcie decyzji klinicznej

25 Wyszukanie i selekcja potrzebnych danych

26 Gdzie szukać? Źródła odpowiedzi na pytania kliniczne Podręczniki Nie wszystkie. Najlepsze są często aktualizowane podręczniki w wersji elektronicznej; zawierają odpowiedzi na pytania podstawowe (np. dotyczące patofizjologii, epidemiologii, obrazu klinicznego), jak i na szczegółowe pytania kliniczne. Elektroniczne bazy danych PubMed (Medline) Embase TRIPdatabase Cochrane Library Evidence Based Medicine BestBETS Up To Date Medycyna Praktyczna

27 Jak szukać? Każda baza danych ma swoje zasady wyszukiwania Strategia wyszukiwania powinna się opierać na pytaniu klinicznym, na które poszukuje się odpowiedzi

28 PubMed (Medline) #1 Otitis media #2 Amoxicillin #3 #1 AND #2 831 #4 #1 AND #2; birth-23 months; 159 RCT; human #5 #4 AND primary care 5

29 PubMed (Medline) Tutorials

30 Praktykowanie zgodnie z EBM Zadanie pytania klinicznego Wyszukanie i selekcja potrzebnych danych Krytyczna ocena wiarygodności i przydatności dostępnych danych Podjęcie decyzji klinicznej

31 Ocena informacji o metodzie leczenia Ocena wiarygodności artykułu & interpretacja wyników Czy artykuł jest wiarygodny? Czy wyniki badania są istotne klinicznie? Czy mają zastosowanie u danego pacjenta?

32 Hierarchia badań naukowych Ocena skuteczności leczenia/zapobiegania W I A R Y G O D N O Ś Ć Metaanaliza Badanie z randomizacją Badania obserwacyjne (kliniczno-kontrolne, kohortowe) Badania obserwacyjne (opis przypadku, seria przypadków) Badania doświadczalne R Y Z Y K O B Ł Ę D U

33 Badanie z randomizacją Randomised controlled trial RCT

34 Jak wykorzystać wiedzę o badaniach z randomizacją? Do oceny badania przeprowadzonego przez innych Przy planowaniu własnego badania

35 Pytanie 1 Badanie z randomizacją oznacza, że: 1. Do badania włącza się kolejnych, przypadkowych pacjentów, a lekarz na podstawie ich indywidualnej charakterystyki decyduje o włączeniu do grupy eksperymentalnej albo do grupy kontrolnej 2. Uczestników badania przydziela się losowo do grupy eksperymentalnej i grupy kontrolnej 3. Badacz nie wie, do której grupy należy pacjent

36 Pytanie 2 Celem randomizacji jest: 1. Uzyskanie grup eksperymentalnej i kontrolnej o zbliżonej liczebności 2. Uzyskanie grup podobnych pod względem znanych i nieznanych czynników rokowniczych 3. Uniknięcie różnego traktowania grup w czasie badania

37 Badana populacja Randomizacja Gr. eksperymentalna Gr. kontrolna Otrzymuje badaną interwencję Nie otrzymuje interwencji Obserwacja Obserwacja Punkty końcowe Punkty końcowe

38 Czy istotne jest jak zostało zaplanowane i przeprowadzone badanie z randomizacją?

39 Błąd systematyczny Bias (systematic error) Błąd systematyczny, czyli nielosowy Błąd w ocenie uzyskanych wyników, którego źródłem mogą być nieprawidłowości w planowaniu badania, jego przeprowadzeniu lub błędy powstałe przy analizowaniu danych.

40 Badana populacja Randomizacja Błąd związany z kwalifikacją Gr. eksperymentalna Gr. kontrolna Błąd związany ze najomośca interw. Otrzymuje badaną interwencję Nie otrzymuje interwencji Błąd związany z dyskwalifikacją Obserwacja Obserwacja Błąd związany z ceną punkt. końc. Punkty końcowe Punkty końcowe

41 Badana populacja Randomizacja Błąd związany z kwalifikacją Gr. eksperymentalna Gr. kontrolna Prawidłowa randomizacja, utajnienie alokacji Błąd związany ze najomośca interw. Otrzymuje badaną interwencję Nie otrzymuje interwencji Maskowanie Błąd związany z dyskwalifikacją Obserwacja Obserwacja Analiza ITT Min. 80% Błąd związany z ceną punkt. końc. Punkty końcowe Punkty końcowe Maskowanie

42 Czy metodologia RCT jest ważna? Przegląd 250 badań z randomizacją Badania z prawidłowym utajnieniem randomizacji Efekt interwencji o 30-40% mniejszy niż badania bez niego lub z nieprawidłowym utajnieniem! Badania z podwójną ślepą próbą Mniejszy efekt leczenia o ok. 4-29% niż badania bez metody podwójnie ślepej próby Schulz et al. JAMA 1995;273:408

43 Zawsze zapoznać się z metodyką badania!

44 Nie ma idealnego badania!

45 Jak czytać publikacje naukowe dotyczące leczenia?

46 Podstawowe kryteria oceny badania Czy wyniki badania są wiarygodne? Jakie są wyniki badania? Czy wyniki badania będą pomocne w mojej praktyce klinicznej?

47 Podstawowe kryteria oceny badania Czy wyniki badania są wiarygodne? Jakie są wyniki badania? Czy wyniki badania będą pomocne w mojej praktyce klinicznej?

48 Czy wyniki badania są wiarygodne? Kryteria wiarygodności badań opisujących skuteczność interwencji w leczeniu Randomizacja i jej utajnienie Maskowanie (jeżeli możliwe) Analiza zgodnie z zaplanowanym leczeniem Znajomość losu min. 80% pacjentów Odpowiednio długi okres obserwacji

49 Podstawowe kryteria oceny każdego badania Czy wyniki badania są wiarygodne? Jakie są wyniki badania? Czy wyniki badania będą pomocne w mojej praktyce klinicznej?

50 Jakie są wyniki badania? Czy wyniki są istotne klinicznie? Oszacowanie wielkości efektów, jakich można się spodziewać po zastosowaniu określonej interwencji Istotność statystyczna Istotność kliniczna

51 Istotność statystyczna P<0.05 Arbitralny próg prawdopodobieństwa Gdy prawdopodobieństwo zaobserwowania jakiegoś zjawiska jest mniejsze niż 5%, to jego wystąpienia nie da się wytłumaczyć udziałem przypadku

52 Istotność kliniczna RR RRR ARR NNT CI Relative Risk Relative risk reduction Absolute risk reduction Number needed to treat Confidence interval Ryzyko względne Względne zmniejszenie ryzyka Bezwzględne zmniejszenie ryzyka Liczba pacjentów, których należy poddać leczeniu, aby zapobiec jednemu niekorzystnemu punktowi końcowemu Przedział ufności

53 Wersja polska (streszczenie): Medycyna Praktyczna 9/2007

54 Wersja polska (streszczenie): Medycyna Praktyczna 9/2007

55 Napój jogurtowy z L casei DN podczas antybiotykoterapii Populacja >50. rż, otrzymujący 1 antybiotyk Interwencja Napój jogurtowy z probiotykiem Porównanie Placebo (napój bez bakterii) Punkt końcowy Biegunka związana ze stosowaniem antybiotyków (>2 płynne stolce w ciągu 3 dni) Hickson et al. BMJ 2007;335:80-5.

56 Napój jogurtowy z L casei DN podczas antybiotykoterapii P=0.007 Hickson et al. BMJ 2007;335:80-5.

57 Napój jogurtowy z L casei DN podczas antybiotykoterapii RR Ryzyko względne 0.36 RRR ARR NNT Względne zmniejszenie ryzyka Bezwględne zmniejszenie ryzyka Number needed to treat % 5 Hickson et al. BMJ 2007;335:80-5.

58 Number needed to treat (NNT) Biegunka Probiotyk 12% Placebo 34% Chorzy pomimo interwencji (n=12) Zdrowi mimo braku interwencji (=66) Mogą skorzystać z interwencji (n=22)

59 Number needed to treat (NNT) NNT = 100/22 5 Liczba pacjentów, których należy poddać leczeniu, aby zapobiec jednemu niekorzystnemu punktowi końcowemu NNT 5 Dużo czy mało?

60 NNT w różnych interwencjach medycznych Interwencja Statyny w zapobieganiu zawału przez 1 rok Wit D w zapobieganiu złamania kości udowej Antybiotyki w leczeniu zapalenia zatok Aspiryna w zapobieganiu chorób układu krążenia NNT Merenstein D. FASEB July 2011

61 NNT w różnych interwencjach medycznych Interwencja NNT Statyny w zapobieganiu zawału przez 1 rok Wit D w zapobieganiu złamania kości udowej Antybiotyki w leczeniu zapalenia zatok Aspiryna w zapobieganiu chorób układu krążenia Merenstein D. FASEB July 2011

62 NNT w różnych interwencjach medycznych Interwencja NNT Statyny w zapobieganiu zawału przez 1 rok Wit D w zapobieganiu złamania kości udowej 50 Antybiotyki w leczeniu zapalenia zatok Aspiryna w zapobieganiu chorób układu krążenia Merenstein D. FASEB July 2011

63 NNT w różnych interwencjach medycznych Interwencja NNT Statyny w zapobieganiu zawału przez 1 rok Wit D w zapobieganiu złamania kości udowej 50 Antybiotyki w leczeniu zapalenia zatok 15 Aspiryna w zapobieganiu chorób układu krążenia Merenstein D. FASEB July 2011

64 NNT w różnych interwencjach medycznych Interwencja NNT Statyny w zapobieganiu zawału przez 1 rok Wit D w zapobieganiu złamania kości udowej 50 Antybiotyki w leczeniu zapalenia zatok 15 Aspiryna w zapobieganiu chorób układu krążenia 40 Merenstein D. FASEB July 2011

65 NNT w różnych interwencjach Interwencja medycznych NNT Statyny w zapobieganiu zawału przez 1 rok Wit D w zapobieganiu złamania kości udowej 50 Antybiotyki w leczeniu zapalenia zatok 15 Aspiryna w zapobieganiu chorób układu krążenia 40 L casei DN w zapobieganiu biegunce poantybiotykowej 5

66 Ocena informacji o metodzie leczenia Czy artykuł jest wiarygodny? Czy wyniki badania są istotne klinicznie? Czy mają zastosowanie u danego pacjenta?

67 Praktykowanie zgodnie z EBM Zadanie pytania klinicznego Wyszukanie i selekcja potrzebnych danych Krytyczna ocena wiarygodności i przydatności dostępnych danych Podjęcie decyzji klinicznej

68 Podjęcie decyzji klinicznej Pediatra przepisuje 5-letniemu dziecku antybiotyk. Właśnie usłyszał na sympozjum wyniki badania dotyczącego napoju jogurtowego Actimel (Hickson et al. 2007). Czy i jak powinien zastosować Actimel u dziecka, aby zapobiec biegunce związanej ze stosowaniem antybiotyków?

69 Podjęcie decyzji klinicznej W gabinecie lekarskim Czy nasz pacjent różni się od pacjenta w badaniu? Czy podobne leczenie jest możliwe w naszych warunkach? Jakie są potencjalne działania niepożądane leczenia?

70 O czym mówiliśmy? Dlaczego EBM? Co to jest EBM? Praktykowanie EBM Zadanie pytania klinicznego Wyszukanie i selekcja potrzebnych danych Krytyczna ocena wiarygodności i przydatności dostępnych danych Podjęcie decyzji

71 Alternatywy dla EBM

72 EBM, czyli eminence based medicine Praktyka medyczna oparta na zasługach i własnym doświadczeniu im lekarz bardziej zasłużony i wyżej stojący w hierarchii, tym mniejszą wagę przypisuje czemuś tak banalnemu, jak dane naukowe Isaacs D, Fitzgerald D. BMJ 1999; 319: 1618

73 EBM, czyli eloquence based medicine Praktyka medyczna oparta na elokwencji opalone przez cały rok ciało, goździk w butonierce, elegancja w ubiorze jako substytuy dowodów naukowych Isaacs D, Fitzgerald D. BMJ 1999; 319: 1618

74 VBM, czyli vehemence based medicine Praktyka medyczna oparta na głośności i porywczości wypowiedzi zastąpienie dowodów głośnym i porywczym wyrażaniem swych opinii Isaacs D, Fitzgerald D. BMJ 1999; 319: 1618

75 PBM, czyli providence based medicine Praktyka medyczna oparta na zrządzeniu opatrzności kiedy troskliwy doktor nie ma pojęcia co zrobić, decyzję chętnie składa w ręce Wszechmogącego Isaacs D, Fitzgerald D. BMJ 1999; 319: 1618

76 NBM, czyli nervousness based medicine Praktyka medyczna oparta na strachu strach przed pozwaniem do sądu silnie pobudza do wykonywania zbędnych badań diagnostycznych i stosowania niepotrzebnego leczenia Isaacs D, Fitzgerald D. BMJ 1999; 319: 1618

77 CBM, czyli confidence based medicine Praktyka medyczna oparta na niezachwianej pewności siebie dotyczy jedynie chirurgów! Isaacs D, Fitzgerald D. BMJ 1999; 319: 1618

78 Wybór należy do Państwa!

79 Więcej o EBM

80 Dziękuję za uwagę!