Nowoczesne metody leczenia

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Nowoczesne metody leczenia"

Wacława Zych
6 lat temu
Przeglądów:

1 Nowoczesne metody leczenia mechaniczna trombektomia + farmakoterapia dr hab. med. Adam Kobayashi Centrum Interwencyjnego Leczenia Udaru Mózgu Zakład Neuroradiologii Instytut Psychiatrii i Neurologii

2 Konflikt interesów Boehringer-Ingelheim Covidien Medtronic Balt Extrusion

3 Piramida EBM w udarze Hemikraniektomia Trombektomia Tromboliza Aspiryna Pododdział udarowy

ASA w ostrym okresie udaru mózgu International Stroke Trial Collaborative Group: The International Stroke Trial (IST): a randomised trial of aspirin, subcutaneous heparin, both or neither among 19

4 ASA w ostrym okresie udaru mózgu International Stroke Trial Collaborative Group: The International Stroke Trial (IST): a randomised trial of aspirin, subcutaneous heparin, both or neither among patients with acute stroke. Lancet 1997 CAST Collaborative Group: CAST-randomised placebo controlled trial of early aspirin use in patients with acute ischemic stroke. Lancet 1997 Zaleca się podanie ASA (dawka: mg) w czasie 48 godzin po wystąpieniu udaru niedokrwiennego mózgu (I, A) Zaleca się podanie ASA (dawka: 325 mg) w czasie 24 do 48 godzin po wystąpieniu udaru niedokrwiennego mózgu (I, A) Zalecenia ESO, Cerebrovasc Dis 2008 Zalecenia AHA/ASA, Stroke 2013

5 Nowe leki: Co dalej? Tikagrelor (SOCRATES) brak efektu Potrójna terapia przeciwpłytkowa (TARDIS) Aspiryna Klopidogrel Dypirydamol

6 Tromboliza Metaanaliza 2014 Metaanaliza indywidualnych danych 6756 pacjentów z 9 randomizowanych badań porównująca alteplazę z placebo lub w otwartej próbie celem oceny : Do jakiego momentu opóźnienia w leczeniu dożylną rtpa wpływają na wynik leczenia pacjenta z udarem W jakim zakresie wiek oraz ciężkość udaru niezależnie modyfikują te wyniki Bezpieczeństwo- efekt wpływu podania dożylnej rt-pa na ryzyko wystąpienia objawowych krwotoków wewnątrzczaszkowych (sich) oraz na śmiertelność Emberson i wsp. Lancet 2014

7 Wpływ opóźnień na wynik pacjenta (mrs 0-1) Wynik pacjenta zależy od czasu leczenia rtpa- im wcześniej podana tym wyższa skuteczność Czas, od którego rtpa nie działa to 6,3 h Emberson i wsp. Lancet 2014

8 Wynik pacjenta (mrs 0-1) w zależności od czasu, wieku i ciężkości udaru Emberson i wsp. Lancet 2014

9 Meretoja i wsp. Neurology 2012

10 Wnioski Tromboliza dożylna jest skuteczna u osób starszych u osób z ciężkimi i lekkimi udarami W wybranych przypadkach może być zastosowana nawet do 6 godzin od wystąpienia objawów Im wcześniej tym lepiej Czas zastosowania musi być jak najkrótszy od wystąpienia objawów

11 Dlaczego terapia endowaskularna? Wykroczenie poza 4,5-godzinne okno czasowe dla trombolizą Pacjenci z przeciwwskazaniem do trombolizą Pacjenci z niedrożnością dużych naczyń i bez reakcji na trombolizą

12 PROACT I Prourokinaza i.a. MRS 0-1 po 90 dniach Objawowy krwotok wewnątrzczaszkowy rekanalizacja 30,8% 15,4% 57,7% Kontrola 21,4% 7,1% 14,3% p 0,72 0,64 0,017 Stroke 1998; 29: 4-11

13 PROACT II Prourokinaza i.a. MRS 0-2 po 90 dniach Objawowy krwotok wewnątrzczaszkowy rekanalizacja 40% 10% 66% Kontrola 25% 2% 18% p 0,04 0,06 <0,001 JAMA 1999; 282:

14 Angiografia Przed trombolizą dotętniczą Po trombolizie dotętniczej

15 Idea,pomysł, inspiracje?

16 Systemy do trombektomii

20 Badanie MERCI Korelacja rewaskularyzacji z wynikiem zmodyfikowanej skali Rankin (90 dni, 2) 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 35/78 45% Rewaskularyzacja 2% 1/52 Brak rewaskularyzacji p <0.0001* * Analiza post-hoc Stroke 2005; 36:

21 MERCI Rekanalizacja dużych naczyń 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Dodatkowe leczenie lityczne 71% 60% 58% 59% 53% 48% 45% 50% Łącznie ICA/ICA-T MCA VA/BA N=141 N=47 N=80 N=14 Stroke 2005; 36:

22 IMS-3, SYNTHESIS, MR-RESCUE

24 Użycie stentrieverów w badaniach IMS III, SYNTHESIS I MR-RESCUE Badanie n/n % IMS III 5/337 1,5 SYNTHESIS 14/166 8,4 MR-RESCUE 0/64 0 Łącznie 19/567 3,4 Broderick i wsp. NEJM 2013 Ciccone i wsp. NEJM 2013 Kidwell i wsp. NEJM 2013

25 Badanie kliniczne nad mechaniczną trombektomią Rekanalizacja Badanie Trombektomia Kontrola MR CLEAN 1 75% 32% ESCAPE 2 72% 31% EXTEND IA 3 100% 37% SWIFT PRIME 4 83% 40% REVASCAT 5 66% - ŁĄCZNIE 71% - 1. Berkhmeer O i wsp. NEJM 2015; 372: Campbell B i wsp. NEJM 2015; [epub]. 2. Goyal M i wsp. NEJM 2015; [epub]. 4. Saver J i wsp. NEJM Jovin i wsp. NEJM 2015

26 Badanie kliniczne nad mechaniczną trombektomią Zgon po3 miesiącach Samodzielność (mrs 0-2) po 3 miesiącach Trombektomia Kontrola Trombektomia Kontrola MR CLEAN 21% 22% 33% 19% ESCAPE 10% 19% 53% 29% EXTEND IA 9% 20% 71% 40% SWIFT PRIME 9% 12% 60% 36% REVASCAT 18% 15% 44% 28% THRACE 13% 13% 54% 42% THERAPY 12% 24% 38% 30% ŁĄCZNIE (bez THRACE i THERAPY) 15% 19% 46% 27%

27 Efektywność trombektomii w zależności od czasu Saver et al. JAMA 2016

30 Ilu pacjentów można leczyć? Kryteria restrykcyjne Wykluczyć pacjentów z mrs>1 Wykluczyć pacjentów przyjętych po 3,5 h od wystąpienia objawów Wykluczyć jeśli nie ma mismatchu w MR Kryteria liberalne Wykluczyć pacjentów z mrs>3 Wykluczyć pacjentów przyjętych po 3,5 h od wystąpienia objawów 13% 7% Chia i wsp., Stroke 2016

31 DAWN (6-24 godziny) Punkt końcowy mrs 0-2 po 90 dniach Trombektomia (n=107) Kontrola (n=99) 48,6% 13,1% Efekt leczenia (95%CI) Prawdopodobieństw o wyższości 35,5% (23,9-47) > Zależność od czasu (mrs 0-2) Przedział Trombektomia (%) Kontrola (%) p 6-12h 55,1 20,0 <0, h 43,1 7,4 <0,001

32 Implikacje kliniczne EVT jest standardem leczenia w udarze niedokrwiennym, jeśli jest niedrożność dużego naczynia w przednim kręgu Stentrievery są referencyjnym standardem leczenia 80-latkowie nie mogą być rutynowo wykluczani z leczenia

33 Implikacje kliniczne Pacjenci muszą być samodzielni przed udarem (mrs 0-2) Tromboliza dożylna musi być zastosowana przed EVT, jeśli tylko pacjent się kwalifikuje Przy znanym czasie wystąpienia objawów multimodalne obrazowanie (DWI, PWI, CTP) nie jest wymagane i może wydłużyć czas do rozpoczęcia terapii

Podobne dokumenty

Rozwój Neurologii Interwencyjnej

Rozwój Neurologii Interwencyjnej Centra Interwencyjnego Leczenia Udaru Mózgu Adam Kobayashi Centrum Interwencyjnego Leczenia Udaru Mózgu II Klinika Neurologiczna INSTYTUT PSYCHIATRII I NEUROLOGII, WARSZAWA