Wielonarządowe, ciężkie powikłania w przebiegu zatrucia Baklofenem ROTK w Lublinie SPSzW im. Jana Bożego Anna Kujawa Magdalena Majewska Marek Niewiedzioł Kierownik: dr n. med. Hanna Lewandowska - Stanek
Pacjentka Kobieta, 47 lat, pielęgniarka Samobójcze zatrucie Baklofenem -30 tabl a 25 mg (lek męża) Dokładny czas zatrucia nieznany W wywiadzie: zaburzenia lękowo-depresyjne leczone w PZP przez 6 m-cy przed zatruciem
W chwili przyjęcia do Oddziału pacjentka znajdowała się w stanie bardzo ciężkim, nieprzytomna, bez reakcji na ból, z sinicą powłok, zaburzeniami oddychania Wydolna krążeniowo, rytm serca zatokowy 120/min, BP 90/60 mmhg W badaniu neurologicznym bez niedowładów i porażeń, brak odruchów ścięgnistych z kończyn górnych i dolnych, brak odruchu rzęskowego
W chwili przyjęcia do Oddziału... Pacjentkę zaintubowano Założono sondę i wykonano płukanie żołądka nie uzyskując masy tabletkowej Włączono oddech zastępczy respiratorowy Zastosowano leczenie objawowe: 3000 ml płynów, Dexametazon 3x8 mg, Hydrocortison 3x200 mg, Dopamina w dawce diuretycznej, Furosemid, Cefuroksym 2x 1,5 g
Badania dodatkowe PH -7,36 PO2-70,1 mmhg PCO2-42,6 mmhg BE - -1,5 mmol/l HCO3-23,9 mmol/l Saturacja -93,6 % WBC 4,7 K/uL RBC 3,67 M/uL Hgb 11,6 g/dl Kreatynina -0,8 mg/dl Sód 147 mmol/l Potas 2,8 mmol/l Chlorki 106 mmol/l AspAT 75 U/l AlAT 41 U/l Bilirubina 0,1 mg/dl Glukoza - 134 mg/dl
2-5 doba hospitalizacji Obrzęk płuc Pacjentka na oddechu zastępczym respiratorowym Od 2-5 doby hospitalizacji cechy masywnego obrzęku płuc Duża ilość pienistej, podbarwionej krwisto wydzieliny w drzewie oskrzelowym po2 43 mmhg, pco2-35 mmhg, Sat - 86 % W rtg klp obrzęk płuc BP 80/60 mmhg Troponina do 1,69 ng/ml w 4 dobie, bez zmian w zapisach ekg
Rabdomioliza i wydolność nerek CPK 7511 U/L w 4 dobie Kreatynina 1,0 mg/dl Mocznik 46 mg/dl GFR 96,8 ml/min/1,73 m2 Diureza - 3000 4000ml - 16 amp Furosemidu/dobę
Hipertermia i zaburzenia elektrolitowe Gorączka do 40 C od 2 dnia hospitalizacji Hipernatremia 153 mmol/l Hiperchloremia 114 mmol/l Hipokaliemia 3,1 mmol/l Posiew z rurki intubacyjnej (4doba) Staphyllococcus aureus Posiewy krwi bez wzrostu bakterii
5-7 doba hospitalizacji W 6 dniu poprawa wydolności oddechowej, chora zaintubowana, okresowo na oddechu własnym Rozintubowana w 7 dobie po2-94 mmhg, pco2-54 mmhg, Sat-99% - w trakcie tlenoterapii biernej Gorączka 39 C Zaburzenia elektrolitowe: Na- 161 mmol/l, K- 2,4 mmol/l Zaburzenia świadomości, pobudzenie psychoruchowe
7 9 doba hospitalizacji Chora wydolna oddechowo i krążeniowo Zaburzenia świadomości, okresowo pobudzenie psychoruchowe Temperatura ciała 37 C Narastające parametry rabdomiolizy CPK - 11595 U/L w 7 dobie GFR > 90 ml/min/1,73m2 Diureza dobowa 4100 ml
9 11 doba hospitalizacji Wydolnośc oddechowa i krążeniowa zachowana CPK - 22330 U/L w 11 dobie, mioglobina > 1000 ng/ml Diureza dobowa 3000 ml Temperatura ciała 37 C Normalizacja stężeń elektrolitów: Na 143, K 3,7, Cl- 106 mmol/l Radiologiczne cechy prawostronnego zapalenia płuc Pacjentka przytomna, niezorientowana w miejscu i czasie
11 17 doba hospitalizacji Zachowana wydolnośc oddechowo krążeniowa Stopniowy spadek stężen CPK do 628 U/L w 11 dobie Diureza dobowa 2000 ml W badaniu neurologicznym: bez niedowładów i porażen, brak odruchów kolanowych i skokowych Przytomna, w pełni zorientowana auto i allopsychicznie Test tolerancji glukozy rozpoznanie cukrzycy
20 doba hospitalizacji Stan ogólny dobry W rtg klp regresja zmian zapalnych w prawym płucu W badaniu neurologicznym bez odchyleń od normy W badaniu psychiatrycznym i psychologicznym krytyczna wobec swojego zachowania W stanie ogólnym dobrym wypisana do domu z zaleceniami dalszego leczenia w PZP i Poradni Diabetologicznej
W leczeniu stosowano.. Oddech zastępczy respiratorowy przez 7 dni Sedację : Fentanyl, Midazolam, Tiopental Żywienie dożołądkowe w trakcie sedacji Dopaminę w dawce diuretycznej Furosemid w dawce max. 16 amp/dobę Natrium bicarbonatum Antybiotykoterapię wg antybiogramów: Cefuroksym, Metronidazol, Amikacyna Płyny zbilansowane wg zapotrzebowania Heparynę drobnocząsteczkową - nadroparynę
Zatrucia Baklofenem pochodna kwasu gamma-aminomasłowego (GABA), działająca na receptory GABA-B hamuje odruchy mono i polisynaptyczne na poziomie rdzenia kręgowego nie wpływa na przewodnictwo nerwowo-mięśniowe na poziomie płytki motorycznej lek o małym współczynniku terapeutycznym, objawy ze strony OUN pojawiają się niekiedy w trakcie stosowania dawek terapeutycznych.
W przebiegu zatrucia dominowały objawy niewydolności oddechowej z klinicznymi i radiologicznymi cechami obrzęku płuc gorączka do 40 C oraz zaburzenia elektrolitowe zespół rabdomiolizy zaburzenia świadomości
Ostra niewydolnośc oddechowa i obrzęk płuc w zatruciu baklofenem Typ hipoksemiczny Depresja ośrodka oddechowego Porażenie przepony i mięśni międzyżebrowych Zachłyśnięcie w warunkach przedszpitalnych
Rabdomioliza Śpiączka toksyczna i ucisk mięśni Hipertemia Zaburzenia elektrolitowe hipokaliemia Pobudzenie psychoruchowe
Hipertemia W przebiegu ostrej niewydolności oddechowej W przebiegu rozwijającego się zapalenia płuc W literaturze przypadki hipertermii po nagłym odstawieniu baklofenu
Zaburzenia elektrolitowe W przebiegu gorączki W wyniku sterydoterapii
Zaburzenia świadomości W przebiegu zatrucia baklofenem psychoza baklofenowa
Zatrucie baklofenem Ciężki przebieg Intensywne leczenie objawowe Monitorowanie wielu parametrów i funkcji życiowych Wczesna rehabilitacja
Dziękujemy za uwagę!!!