Monitorowanie pacjenta podczas ECLS oraz ECMO

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Monitorowanie pacjenta podczas ECLS oraz ECMO"

Laura Kwiatkowska
8 lat temu
Przeglądów:

1 Monitorowanie pacjenta podczas ECLS oraz ECMO P. Ładziński,, M. Garbarczyk Klinika Kardiochirurgii Dziecięcej cej Katedry Kardio-Torakochirurgii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

2 Monitorowanie hemodynamiki Pomiar EKG rejestracja często stości pracy serca (bradykardia, tachykardia), zaburzenia rytmu, rejestracja epizodów niedokrwiennych (obniżenie odcinka ST). Krwawy pomiar OCŻ - monitorowanie i prowadzenie zarządzania płynami, p prowadzenie interwencji farmakologicznych. Krwawy pomiar ciśnienia tętniczego t tniczego ABP rejestracja amplitudy skurczowo-rozkurczowej rozkurczowej (lub jej brak) daje wstępn pną informacje o hemodynamice LV oraz może e wskazywać na niedobór r objęto tości, szybki dostęp p do pobierania krwi do badań. Pulsoksymetria monitorowanie saturacji obwodowej oraz częstotliwo stotliwości pracy serca a także - w połą łączeniu z EKG wykrywanie braku czynności ci hemodynamicznej, zróżnicowanie amplitudy może e wskazywać na niedobór r objęto tości. Czynności nerek - diureza silnie zależy y od funkcji serca, oliguria jest wczesnym wskaźnikiem niewydolności serca.

Krwawy pomiar ciśnienia tętniczego t tniczego ABP rejestracja amplitudy skurczowo-rozkurczowej rozkurczowej (lub jej brak) daje wstępn pną informacje o hemodynamice LV oraz może e wskazywać na

4 Monitorowanie hemodynamiki z użyciem Vigileo ECMO VV CO [l/min] - rzut serca (pojemność minutowa), CI [l/min/m^2]- indeks sercowy (wskaźnik rzutu serca), SV [ml/skurcz] - objętość wyrzutowa, SVI [ml/skurcz*m^2]- wskaźnik objętości wyrzutowej, SVV [ml/b] - objętość wyrzutowa w czasie 1 cyklu oddechowego, SVR [Pa*s/l]- układowy opór naczyniowy, SVRI [Pa*s/l*m^2]- Wskaźnik układowego oporu naczyniowego.

[ml/skurcz*m^2]- wskaźnik objętości wyrzutowej, SVV [ml/b] - objętość wyrzutowa w czasie 1 cyklu

5 Monitorowanie temperatury temperatura pacjenta planowe obniżenie temperatury dla ochrony OUN (~35 C) podczas ECMO VA, zbyt niska temperatura (<35 C) upośledza działanie układu krzepnięcia: rektum skóra temperatura krwi w układzie: powrót z pacjenta wylot z oksygenatora istotne szczególnie w przypadku ECMO VV podanie pacjentowi krwi w niskiej temperaturze może spowodować zmniejszenie czynności akcji serca oraz zmniejszenie siły skurczu serca a tym samym zmniejszenie rzut serca.

z pacjenta wylot z oksygenatora istotne szczególnie w przypadku ECMO VV podanie pacjentowi krwi w niskiej temperaturze

6 Monitorowanie i sterowanie antykoagulacją Pomiar ACT (Activated( Clotting Time) ) co 2h na początku procedury i co 4 h w późniejszym p czasie wymagane odpowiednie urządzenie antykoagulacja do kaniulacji: : heparyna U/kg, ACT ~ 300 s, s antykoagulacja w primingu: : U/litr, wlew ciągły y podczas całej procedury U/kg/h. Sterowanie antykoagulacją: Cel ACT s, s ACT > 300 s bezwzględne zatrzymanie wlewu heparyny, ACT > 260 s-s ryzyko krwawienia, zredukowanie wlewu heparyny do 2,5-5 5 U/kg/h, ACT < 160 s ryzyko wykrzepiania, bolus heparyny.

U/litr, wlew ciągły y podczas całej procedury 25-50 50 U/kg/h.

7 Monitorowanie ustawień wentylacji Ustawienie parametrów w wentylacji umożliwiaj liwiające pełen en odpoczynek płuc: p Objęto tości oddechowe: : ml/kg, Często stość oddechów: : na minutę, PEEP: : cm H2O, PEEP > 10 cm H2O (aby zapobiec tłumienia t ciśnienia rozkurczowego, Szczytowe ciśnienia w drogach < 35 cm H2O (aby uniknąć barotraumy), EtCO2 (kapnografia( kapnografia) niskie EtCO2 daje nam pośrednio informacje o odpowiednim rozładowaniu serca, FiO %.%

H2O (aby zapobiec tłumienia t ciśnienia rozkurczowego, Szczytowe ciśnienia w drogach < 35 cm H2O (aby uniknąć

9 Monitorowanie parametrów w pompy RPM < 4000 obrotów/ minutę w przypadku konieczności ci generowania większych obrotów w do osiągni gnięcia założonego onego przepływu należy y rozważyć dołożenie kolejnego kaniuli drenującej lub wymianę obecnej na większ kszą. Przepływ krwi nie powinien być mniejszy niż wyliczony (funkcja autopilota wygodna ale niebezpieczna) może e być większy jeśli wyliczona lub zmierzona spektroskopowo podaż tlenowa jest niewystarczająca ca. Przepływ gazu przez oksygenator nie wolno przekraczać maksymalnych rekomendowanych przepływ ywów w (bariera krew - powietrze), w przypadku gdy maksymalny przepływ nie wystarcza na usunięcie CO2 do wartości fizjologicznych rozważ wymianę oksygenatora lub dołóż drugi równolegler wnolegle. FiO2 w przypadku gdy FiO2 = 100% nie wystarcza na osiągni gnięcie założonych onych po2 (różne dla ECMO VV i ECMO VA rozważ wymianę oksygenatora lub dołóż drugi równolegler ).

Przepływ krwi nie powinien być mniejszy niż wyliczony (funkcja autopilota wygodna ale niebezpieczna) może e być większy jeśli wyliczona lub zmierzona spektroskopowo podaż tlenowa jest

11 Monitorowanie ciśnie nień przed i za oksygenatorem P1 < 300 [mmhg] P2 < 300 [mmhg] P1 P2 < 150 [mmhg] Możliwe przyczyny -Hipowolemia -Ryzyko wystąpienia tamponady -Linia żylna zagięta lub niedrożna na -Uszkodzenie mech. głowicyg -Skrzeplina wewnątrz głowicyg -Linia żylna zagięta lub niedrożna na -Obstrukcja linii tętniczejt tniczej -Ryzyko powstania skrzepów w w oksygenatorze

13 Monitorowanie spektroskopowe Monitorowanie w czasie rzeczywistym parametrów w morfologicznych i gazometrycznych krwi w układzie. Monitorowanie w czasie rzeczywistym poziomu saturacji tkanki mózgowej m pacjenta.

14 Sterowanie podażą tlenową

15 ECHO, USG, RTG ECHO przynajmniej raz dziennie: - Kontrola pozycji kaniuli drenującej i podającej (nieprawidłowa pozycja kaniul może e spowodować: : podkradanie podczas ECMO VV, niemożliwo liwość wygenerowanie adekwatnego rzutu, uszkodzenie struktur serca), - Wykrywanie skrzeplin, - Ocena kurczliwości ci serca (SF, EF), - Ocena PAP PAH przeciwwskazanie do ECMO VV USG przynajmniej raz dziennie: - Badanie brzucha, - Badanie przezciemieniowe jeśli możliwe liwe, - Wykrywanie płynu p w jamach opłucnej ucnej, RTG raz dziennie: - Ocena pozycji kaniul drenującej i podającej cej, - Ocena obrazu radiologicznego płucp uc, - wykrywanie płynu p w jamach opłucnej ucnej,

Ocena PAP PAH przeciwwskazanie do ECMO VV USG przynajmniej raz dziennie: - Badanie brzucha, - Badanie przezciemieniowe jeśli możliwe liwe, - Wykrywanie płynu p w

16 Badania Krwi Morfologia (co 12h): - HGB - > 12 g/dl - HCT > 40% - PLT ~ /µl nagły y spadek poziomu płytek p krwi, bez istotnego krwawienia i przy jednoczesnym wzroście P1-P2 P2 świadczy o odkładaniu się ich w układzie i zwiększa ryzyko jego wykrzepiania - Leukocyty Gazometria (co 4h): - ph pco mmhg - po2: ECMO VV ~ mmhg,, ECMO VA ~ mmhg - BE - HCO SvO 2 : ECMO VV i VA > 70% i SaO 2 :ECMO VV > 80%, ECMO VA > 95%

zwiększa ryzyko jego wykrzepiania - Leukocyty Gazometria (co 4h): - ph 7.35-7.45 7.

17 Badania Krwi cd Mleczany (co 4h)< 1,6 mmol/l podczas prawidłowo prowadzonego ECMO VV Lac > 8 mmol/l sąs wskazaniem do konwersji do ECMO VA Glukoza (co 4h) Koagulologia (co 24h) zaburzenia koagulologii są przyczyną utraty krwi, dużej ilości przetoczeń preparatów w krwi i krwiopochodnych co według doświadczenia KKCHD zwiększa ryzyko śmierci podczas ECLS Fibrynogen (co 12 h) mg/dl AT III (co 24h) Elektrolity (co 4h ) - Ca 2+, Na +, K +, Cl - CRP (co 24h) Posiewy celowana antybiotykoterapia Markery nerkowe (co 24h) Markery wątrobowe w (co 24h) Inne - w razie potrzeby

krwiopochodnych co według doświadczenia KKCHD zwiększa ryzyko śmierci podczas ECLS Fibrynogen (co 12 h) - 150-300 mg/dl AT III (co 24h)

18 Protokół ECMO

19 Dziękuje za uwagę!

Podobne dokumenty

ECMO. Prowadzenie. intensywna terapia pacjenta z ECLS

ECMO. Prowadzenie. intensywna terapia pacjenta z ECLS ECMO Prowadzenie intensywna terapia pacjenta z ECLS Bartłomiej Kociński ECMO - prowadzenie Rzut minutowy VA ECMO: Po podłą łączeniu stopniowe zwiększanie rzutu Określenie rzutu maksymalnego Ustalenie najniższego