Zespół hemofagocytowy. Podstawy teoretyczne i opis przypadku

Transkrypt

1 Zespół hemofagocytowy Podstawy teoretyczne i opis przypadku

2 Definicja Z.h. (Hemophagocytic lymphohistiocytosis) HLH Rzadki zespół objawów klinicznych składający się z: - gorączki - pancytopenii - splenomegalii - cech hemofagocytozy w szpiku kostnym i innych tkankach (zatoki śledziony, przestrzenie wrotne wątroby, OUN)

3 Epidemiologia Postać rodzinna 1,2 : dzieci Częstsze występowanie w Azji (Tajwan, Hongkong) Dotyczy pacjentów w każdym wieku i bez względu na płeć Postać sporadyczna występuje częściej u dzieci i młodych dorosłych

4 Obraz mikroskopowy szpiku w HLH

5 Kryteria diagnostyczne HLH proponowane przez Histiocyte Society Objawy kliniczne Odsetek pacjentów gorączka splenomegalia hepatomegalia limfadenopatia zmiany skórne* 3-65 objawy neurologiczne** 7-47 Odchylenia laboratoryjne anemia trombocytopenia neutropenia hipertrójglicerydemia hipofibrynogenemia hiperbilirubinemia 74

6 Objawy skórne i neurologiczne HLH *wysypka plamkowo-grudkowa **encefalopatia, objawy oponowe, drgawki

7 Postacie i przyczyny HLH Postać wrodzona (występująca rodzinnie) Postać sporadyczna wywoływana przez infekcje: - wirusowe (EBV, HHV6, HHV8, HIV, CMV, B19, adenowirusy u pacjentów po BMT) - grzybicze - inne infekcje (podejrzewane u osób podróżujących do krajów tropikalnych): leiszmanioza, riketsjozy, bruceloza, malaria Postać skojarzona z chłoniakami T-komórkowymi Postać skojarzona z innymi wrodzonymi chorobami krwi (niedokrwistość Blackfana-Diamonda, zespół Hermansky ego- Pudlaka typu II)

8 Patogeneza HLH Podstawowym zjawiskiem patofizjologicznym w HLH jest fagocytoza elementów morfotycznych krwi i ich prekursorów przez aktywowane patologicznie monocyty i makrofagi. Aktywność tych komórek mierzona przez redukcję błękitu nitrotetrazolinowego jest podniesiona sześciokrotnie w stosunku do normy. W HLH skojarzonym z infekcją EBV jak i w HLH skojarzonym z chłoniakiem T-komórkowym dochodzi do klonalnej proliferacji zainfekowanych EBV limfocytów T.

9 Mechanizmy patologicznej aktywacji makrofagów i monocytów na przykładzie infekcji EBV

10 Udział cytokin IFN gamma (wysokie stężenie koreluje ze złym rokowaniem u dzieci ze związanym z infekcją wirusową HLH) IL 1 IL 6 IL 18 TNF alfa

11 Leczenie HLH Z uwagi rzadkie występowanie choroby nie ma dotąd opracowanych standardów postępowania!!! W przypadkach HLH związanych z infekcjami innymi niż EBV leczenie objawowe i leczenie wywołującej HLH infekcji oraz możliwych infekcji wtórnych daje wyleczenie w % przypadków W przypadku HLH skojarzonym z EBV rokowanie jest złe, bez leczenie pacjenci giną w przebiegu krwawień lub/i infekcji i niewydolności wielonarządowej W leczeniu stosuje się: - chemioterapię (etopozyd z deksametazonem) - chemioterapię w skojarzeniu z immunosupresją (cyklosporyna A, mykofenolan mofetylu - ATG - immunoglobuliny i.v. (zastosowanie na podstawie doniesienia o uzyskaniu remisji u 2 z 9 dzieci ze skojarzonym z infekcją wirusową HLH) - widarabina u pacjenta z HLH po BMT z infekcją adenowirusową - foskarnet u pacjenta z HIV i HHV8

12 Rola przeszczepienia szpiku u pacjentów z HLH Przeszczepienie allogeniczne jest leczeniem z wyboru u pacjentów z rodzinną postacia HLH, którzy osiągnęli remisję po leczeniu U pacjentów, u których rodzinny charakter choroby jest niejasny i nie osiągnęli remisji po 8 tygodniach chemioi immunoterapii allobmt może być również rozważany Pacjenci z niejasną postacią choroby, którzy osiągnęli remisję wymagają stałego monitorowania pod kątem objawów nawrotu choroby

13 Przypadek HLH związanego z infekcją wirusową (???) leczony w Oddziale Hematologii Szpitala Wojewódzkiego w Opolu Pacjentka M.M. lat 23 przyjęta do oddziału w w stanie bardzo ciężkim z objawami masywnej hemolizy i nasilonej żółtaczki. W wywiadzie infekcja dróg oddechowych leczona w POZ amoksycyliną. Podróże do Azji Południowo-Wschodniej (Wietnam, Chiny). W wieku lat 13 hospitalizowana w Klinice Hematologii dziecięcej we Wrocławiu z powodu ciężkiej małopłytkowości (min.1000 G/l) autoimmunologicznej. Po leczeniu sterydami osiągnięto remisję, od 9 lat bez leków Przy przyjęciu Hb 2,2 E 0,9, L 5400, PLT , bilirubina 50 mg%, haptoglobina 0,0, retikulocyty 15 %, TG 450 mg% Podczas hospitalizacji przejściowo epizod wzrostu kreatyninemii do 3 mg% i spadku PLT do min. 9000

14 Status gravis

15 Diagnoza Na podstawie obrazu klinicznego, obrazu cytomorfologicznego szpiku z obecnością hemofagocytozy oraz wyników badań krwi (skrajna niedokrwistość, małopłytkowość, wysoki poziom TG i bilirubiny, cechy nasilonej hemolizy) rozpoznano zespół hemofagocytowy

16 Leczenie Sterydoterapia w wysokich dawkach (Encorton, Solumedrol) Immunoglobuliny 1 g/kg m.c. Plazmafereza (4 zabiegi) powikłana masywną zakrzepicą żył głębokich kkd leczoną heparyna drobnocząsteczkową i następnie Acenokumarolem Mykofenolan mofetylu (Cellcept 1500 mg/dobę) Antybiotykoterapia, terapia przeciwwirusowa, leczenie wspomagające (w tym przetoczenia KKCz) Rituksimab (Mabthera 600 mg 1 x w tyg. 3 x) Z powodu ropnia śledziony wykonano w trybie pilnym splenektomię, przebieg pooperacyjny bez powikłań

17 Wypisana do domu w stanie dobrym, z prawidłowymi parametrami biochemicznymi i hematologicznymi po 10 tygodniach leczenia Obecnie ( ) utrzymuje się remisja: Hb 13,5, L 6200, PLT , bilirubina 0,34 mg%, TG 260 mg% W leczeniu obecnie otrzymuje: - Metypred mg - Cellcept 2 x 500 mg Wyniki leczenia

18 Pytania o dalsze leczenie pacjentki Czy można uznać pacjentkę za wyleczoną? Jeśli nie, to jak długo kontynuować obecnie stosowane leczenie? Czy można pacjentkę rozpatrywać jako kandydatkę do allogenicznego przeszczepienia szpiku? Co zrobić jeśli.

19 Pacjentka chciałaby pojechać znów tam?

20 Na razie odradziliśmy!!! Dziękuję za uwagę!

21