Formularz ofertowy Załącznik nr 1 Lp Nazwa leku Jm odpłatność 100% odpłatność 50% odpłatność 30% Ryczałt Bezpłatne 1 2 3 4 5 6 7 8 1. Apap 500mg (12 tabl.) op. 2. Amlopin 5mg (30 tabl.) op. 3. Amlopin 10 mg (30 tabl.) op. 4. Amotaks 1 (16 tabl.) op. 5. Amoksiklav 1000 (14 tabl.) op. 6. Ampril 10mg, 60tabl. op. 7. Alantan 2% maść 30g szt 8. Acard 75 (60 tabl.) op. 9. Agen 5 ( 30 tabl.) op. 10. Agen 10 ( 30 tabl.) op. 11. Finlepsin retard 200mg ( 50 tabl.) op. 12. Finlepsin retard 400mg ( 50 tabl.) op. 13. Aqua pro Injectione 5 ( 100 ampułek ) op. 14. Atoris tabl. powl.20 ( 30 szt.) op. 15. Aspiryn 500 mg (10 tabl.) op. 16. Altacet 75 (żel) szt 17. Allertec 10 ( 20 tabl.) op. 18. Argosulfan 40 (krem) szt 19. Atrox tabl. powl. 20 (30 szt.) op.
20. Bisacodyl 5 (30 tabl.) op. 21. Bisacodyl 10mg czopki (5 szt.) op. 22. Biotropil 1200 1,2 g (60 tabl.) op. 23. Bisocard 2,5 (30 tabl.) op. 24. Bisocard 5 (30 tabl.) op. 25. Bisocard 2,5 mg (30 tabl.) op. 26. Calcium C (16 tabl.) op. 27. Chlorprothixen 50 (50 tabl.) op. 28. Chlorprothixen 15 (50 tabl.) op. 29. Clonazepam 2 (30 tabl.) op. 30. Clonazepam 0,5 (30 tabl.) op. 31. Cavinton 10 (30 tabl.) op. 32. Clemastinum 1 (30 tabl.) op. 33. Captopril 12,5 (30 tabl.) op. 34. Clexane roztw. 0,4 ml ( 10 amp.-strzyk.) op. 35. Clexane roztw. 0,6 ml ( 10 amp.-strzyk.) op. 36. Clexane roztw. 0,8 ml ( 10 amp.-strzyk.) op. 37. Clexane roztw. 1,0 ml ( 10 amp.-strzyk.) op. 38. Neoparin roztw. 0,4 ml ( 10 amp.-strzyk.) op. 39. Neoparin roztw. 0,6 ml ( 10 amp.-strzyk.) op. 40. Neoparin roztw. 0,8 ml ( 10 amp.-strzyk.) op. 41. Neoparin roztw. 1,0 ml ( 10 amp.-strzyk.) op. 42. Controloc 40 tabl. dojelitowe(40 mg) - 28 szt. op. 43. Controloc 40 tabl. dojelitowe(20 mg) - 28 szt. op. 44. Depakine chrono 300 (30 tabl.) op. 45. Depakine chrono 500 (30 tabl.) op.
46. Doxycyclina 100 (10 kaps.) op. 47. Duomox 1 (20 tabl.) op. 48. Dalacin 300 (kaps.) szt 49. Dicortinef 5 (krople) szt 50. Detramax tabletki 60 szt. op. 51. Doxepin Teva kaps.(25 mg) - 30 szt. op. 52. Dironorm 10mg+5mg 30szt. op. 53. Euthyrox 50 (50 tabl.) op. 54. Euthyrox 100 (50 tabl.) op. 55. Euthyrox 125 (50 tabl.) op. 56. Efevelon SR kaps. o przedł. uwalnianiu, twarde(75 mg) - 28 szt. op. 57. Diaprel 30mg 60 tabl. op. 58. Diaprel 60mg 30 tabl. op. 59. Espumisan 40 mg (100 kaps.) op. 60. Enarenal 5 (60 tabl.) op. 61. Enarenal 10 (60 tabl.) op. 62. Flegamina 8 (20 tabl.) op. 63. Flegamina 120 (syrop) szt 64. Furosemid 40 (30 tabl.) op. 65. Fokusin kaps. o zmodyf. uwalnianiu, twarde(0,4 mg) - 30 szt. op. 66. Granuflex 20x30 (opatrunek) szt 67. Granuflex 10x10 (opatrunek) szt 68. Heparegen 100mg, 100tabl. op. 69. Helicid 20 (28 tabl.) op. 70. Hydrochlorotiazid 12,5 (30 tabl.) op. 71. Haloperidol WZF tabl.(1 mg) - 40 szt. op.
72. Haloperidol WZF tabl.(5 mg) - 30 szt. op. 73. Hydroxyzyna 25 (30 tabl.) op. 74. Hydroxyzinum, iniekcje, 100 mg / 2 ml, (5 ampułek) op. 75. Ibuprom 200 (10 tabl.) op. 76. Levetiracetam tabl. powl.(500 mg) - 50 szt. op. 77. Levetiracetam tabl. powl.(750 mg) - 50 szt. op. 78. Levetitacetam tabl. powl.(1 g) - 50 szt. op. 79. Keppra tabl. powl.(500 mg) - 50 szt. op. 80. Keppra tabl. powl.(750 mg) - 50 szt. op. 81. Keppra tabl. powl.(1 g) - 50 szt. op. 82. Ketonal 50 (30 tabl.) op. 83. Ketonal 100 (30 tabl.) op. 84. Klozapol tabl.(100 mg) - 50 szt. (2 blistry x 25) op. 85. Klozapol tabl.(25 mg) - 50 szt. (2 blistry x 25) op. 86. Lactulosum 150 (syrop) szt 87. Lamitrin 25mg 30 tabl. op. 88. Lamitrin 50mg 30 tabl. op. 89. Lerivon tabl. powl.(30 mg) - 30 szt. op. 90. Lexotan 6mg, 30tabl. op. 91. Magne B6 (50 tabl.) op. 92. Memotropil tabl. powl.(1,2 g) - 60 szt. op. 93. Nicergolin 10mg, 30tabl. op. 94. Neosine 500mg, 50 tabl. op. 95. No Spa Forte 80 (20 tabl.) op. 96. No-spa tabl.10, 40mg op. 97. Nootropil 1200 mg (60 tabl.) op.
98. Neurotop 300 tabl. o przedł. uwalnianiu(300 mg) - 50 szt. op. 99. Neurotop 300 tabl. o przedł. uwalnianiu(600 mg) - 50 szt. op. 100. Prenessa 4mg, 30 tabl. szt 101. Prenessa 8mg, 30 tabl. szt 102. Octenisept 250 (płyn) szt 103. Octenisept płyn 1 litr szt 104. Panrazol tabl. dojelitowe(20 mg) - 28 szt. op. 105. Perazin tabl.(100 mg) - 30 szt. op. 106. Perazin tabl.(25 mg) - 20 szt. op. 107. Perazin tabl.(200 mg) - 30 szt. op. 108. Perazin tabl.(50 mg) - 30 szt. op. 109. Polocard 75 (30 tabl.) op. 110. Penester 5mg, 30tabl. op. 111. Penester 5mg, 90tabl. op. 112. Pridinol tabl.(5 mg) - 50 szt. op. 113. Prestarium tabl. powl.(5 mg) - 30 szt. op. 114. Prestarium tabl. powl.(10 mg) - 30 szt. op. 115. Propranolol WZF tabl.(10 mg) - 50 szt. op. 116. Propranolol WZF tabl.(40 mg) - 50 szt. op. 117. Paracetamol (20 tabletek) op. 118. Pyralgin 2,5 (5 amp.) op. 119. Polprazol 20 (28 kaps.) op. 120. Polprazol 40 (28 kaps.) op. 121. Pimafucort 15 (krem) szt 122. Polopiryna C (10 tabletek) op. 123. Polopiryna S 300 (20 tabletek) op.
124. Rapaholin C 30 tabl. op. 125. Relanium tabl.(2 mg) - 20 szt. op. 126. Relanium tabl.(5 mg) - 20 szt. op. 127. Relanium roztw. do wstrz.(5 mg/ml) - 5 amp. 2 ml op. 128. Rispolept tabl. powl.(1 mg) - 20 szt. op. 129. Rispolept tabl. powl.(2 mg) - 20 szt. op. 130. Ranigast 150 (60 tabletek) op. 131. Rutinoscorbin (30 tabletek) op. 132. Rutinoscorbin (90 tabletek) op. 133. Rutyna 90tabl. op. 134. Sinudafen 60 kapsułek op. 135. Simvacard 20 tabl. powl.(20 mg) - 28 szt. op. 136. Simvacard 40 tabl. powl.(40 mg) - 28 szt. op. 137. Sulpiryd Teva kaps.(50 mg) - 24 szt. op. 138. Sulpiryd Teva kaps.(100 mg) - 24 szt. op. 139. Siofor 500, tabl. powl.(500 mg) - 90 szt. op. 140. Tialorid 5mg+50mg tabl. - 50 szt. op. 141. Tisercin tabl. powl.(25 mg) - 50 szt. op. 142. Terpichol kaps. elastyczne - 60 szt. op. 143. Tegretol CR 200 tabl. o zmodyf. uwalnianiu(200 mg) - 50 szt. op. 144. Tegretol CR 400 tabl. o zmodyf. uwalnianiu(400 mg) - 30 szt. op. 145. Tertensif SR 1,5mg, 30tabl. op. 146. Tran kapsułki 30szt. op. 147. Zolafren tabl. powl.(5 mg) - 30 szt. op. 148. Zolafren tabl. powl.(5 mg) - 90 szt. op. 149. Zolafren tabl. powl.(10 mg) - 30 szt. op.
150. Zolafren tabl. powl.(10 mg) - 90 szt. op. 151. Sudocrem 125 (maść) szt 152. 0,9% NaCL, roztwór chlorku sodu, 5ml, 100 ampułek op. 153. Strzykawka 2 ml szt 154. Strzykawka 5 ml szt 155. Strzykawka 10 ml szt 156. Strzykawka 20 ml szt 157. Tiocodin (10 tabl.) op. 158. Voltaren 150 żel szt 159. Valtap HCT 160/25 tabl.56 op. 160. Vessel DUE F 250j. LSU 50 kapsułek op. 161. Bandaż dziany 4x15 (opak.) op. 162. Bandaż dziany 4x5 (opak.) op. 163. Bandaż dziany 4x10 (opak.) op. 164. Bandaż elastyczny 10-12cm op. 165. Bandaż półelastyczny 4x10cm op. 166. Gaziki jałowe dziane 10x10 (op.) op. 167. Gaziki jałowe dziane 7x7 (opak.) op. 168. Gaziki jałowe dziane 5x5 (opak.) op. 169. Gaziki do dezynfekcji nasączone alkoholem izopropylowym a'100 op. Suma Suma: Nazwa Wykonawcy: Data: