MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ WP-VIII.9612.9.37.2015 Protokół kontroli problemowej przeprowadzonej 5 października 2015 r. w utworzonym przez podmiot leczniczy działający pod firmą NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ MEDICATIO - ALINA ŁOJAS,ANNA KAŁAMACKA I EWA RADWAŃSKA-DYBA-LEKARZE, SP.PARTNERSKA, ul. Orkana 6 D, 34-500 Zakopane, przedsiębiorstwie NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ "MEDICATIO" SP.P., ul. Orkana 6 D, 34-500 Zakopane. Kontrolę przeprowadzili pracownicy Wydziału Polityki Społecznej Małopolskiego Urzędu Wojewódzkiego w Krakowie w składzie: starszy inspektor wojewódzki Elżbieta Augustyńska, inspektor wojewódzki Anita Dębowska, na podstawie upoważnienia nr 240/15 z dnia 25 września 2015 r. wydanego przez Kierownika Oddziału w Wydziale Polityki Społecznej, z upoważnienia Wojewody Małopolskiego. Ilekroć w dalszej części protokołu jest mowa o: 1. Podmiocie należy przez to rozumieć podmiot leczniczy: NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ MEDICATIO - ALINA ŁOJAS,ANNA KAŁAMACKA I EWA RADWAŃSKA-DYBA-LEKARZE, SP.PARTNERSKA. 2. Przedsiębiorstwie należy przez to rozumieć przedsiębiorstwo podmiotu leczniczego tj. NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ "MEDICATIO" SP.P. Przedmiot kontroli: prawidłowość funkcjonowania podmiotu leczniczego zgodnie z wpisem do rejestru ze szczególnym uwzględnieniem podstawowej opieki zdrowotnej, w tym opieki pediatrycznej, położniczej i medycyny szkolnej oraz poprawność prowadzenia dokumentacji medycznej. Okres kontroli: od 1 stycznia 2014 r. do dnia kontroli. Czynności kontrolne zostały przeprowadzone i zakończone 5 października 2015 r. W toku kontroli materiały udostępniały i informacji udzielały: Kierownik podmiotu Pani Alina Łojas, Pielęgniarka punktu szczepień i gabinetu zabiegowego Pani Halina Łaciak, Rejestratorka medyczna Pani Danuta Chłapek. W toku kontroli ustalono, co następuje: Ustalenia wstępne: 1. Podmiot działa w oparciu o przepisy ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 618 z późn. zm.). 2. Podmiot wpisany został pod numerem 000000006874 do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą prowadzonego przez Wojewodę Małopolskiego 6 sierpnia 2002 r. 3. Podmiot został zarejestrowany w Sądzie Rejonowym dla Krakowa-Śródmieścia w Krakowie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego i wpisany do Rejestru Przedsiębiorców pod numerem 0000127818.
Ustalenia szczegółowe: 1. W księdze rejestrowej podmiotu leczniczego wpisana jest jedna jednostka organizacyjna, tj. Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej MEDICATIO, w skład której wchodzą komórki organizacyjne: Gabinet Internistyczny, Gabinet Pediatryczny, Gabinet Zabiegowy, Punkt Szczepień, które poddane zostały kontroli. 2. Podmiot posiada regulamin organizacyjny zatwierdzony przez Kierownika przedsiębiorstwa, który zawiera zapisy dotyczące udzielania świadczeń zdrowotnych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej. 3. W trakcie kontroli przedłożono umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej zawarte z firmą ubezpieczeniową na okres od 1 stycznia 2014 r. do 31 grudnia 2014 r. i od 1 stycznia 2015 r. do 31 grudnia 2015 r. Aktualna umowa została złożona do organu rejestrowego. Poinformowano o konieczności składania w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą kolejnych umów ubezpieczenia OC w terminie 7 dni od ich zawarcia. 4. Przedstawiono aktualny aneks z 11 października 2007 r. do umowy dzierżawy z 11 lipca 2002 r. dotyczący lokalu użytkowego na pomieszczenia, w których udzielane są świadczenia zdrowotne. 5. Podmiot posiada Decyzję Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Zakopanem znak: PPIS-NZ-39-434-004-1/12 z 17 maja 2012 r. pozytywnie opiniującą pod względem higieniczno-sanitarnym pomieszczenie przedsiębiorstwa. 6. W trakcie kontroli przedstawiono Umowę nr 064/200019/POZ/03/2012 z 11 stycznia 2012 r. zawartą z Małopolskim Oddziałem Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia o udzielanie świadczeń gwarantowanych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej, z aneksem na rok bieżący. 7. Podmiot posiada aktualne umowy z podwykonawcami na wykonywanie świadczeń w zakresie badań analitycznych, RTG, USG. Szczegółowy wykaz podwykonawców, z którymi podmiot zawarł umowy stanowi załącznik nr 3 do listy kontrolnej. 8. Transport sanitarny realizowany jest przez Szpital Powiatowy im. dr Tytusa Chałubińskiego w Zakopanem, na podstawie oświadczenia na realizację świadczeń transportu sanitarnego w POZ dla populacji pacjentów zadeklarowanych do podmiotu. 9. W przedsiębiorstwie (w gabinecie zabiegowym) jest w użyciu aparat EKG. Nie przedłożono dokumentu potwierdzającego dokonywanie przeglądów technicznych. 10. Świadczenia w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej w przedsiębiorstwie udzielane są przez 2 lekarzy specjalistów medycyny rodzinnej, posiadających I o specjalizacji w dziedzinie chorób wewnętrznych i 1 lekarza z I o specjalizacji w zakresie chorób wewnętrznych oraz 2 pielęgniarki. W trakcie kontroli nie przedstawiono wszystkich wymaganych dokumentów potwierdzających kwalifikacje zawodowe osób udzielających świadczeń zdrowotnych, stwierdzono brak 3 dyplomów i 2 praw wykonywania zawodu u 3 lekarzy oraz dyplomu pielęgniarki. Do dnia podpisania protokołu przez Kierownika podmiotu, brakujące dokumenty zostały przedłożone osobom kontrolującym. Pielęgniarki zatrudnione są na podstawie umów o pracę, oprócz dyplomów i praw wykonywania zawodu posiadają ukończone kursy, m.in. z zakresu: pielęgniarstwa rodzinnego (kurs kwalifikacyjny), szczepień ochronnych (kurs specjalistyczny), zaawansowanych zabiegów reanimacyjnych i postępowania w stanach zagrożenia życia (kursy dokształcający) oraz obsługi aparatów EKG. W trakcie kontroli przedstawiono aktualne zaświadczenia lekarskie o braku przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania pracy przez wszystkie osoby udzielające świadczeń na zajmowanych stanowiskach w przedsiębiorstwie. 11. Organizacja udzielania świadczeń zdrowotnych. W ramach podstawowej opieki zdrowotnej świadczenia udzielane są od poniedziałku do piątku z wyłączeniem dni ustawowo wolnych od pracy. Z informacji uzyskanej od 2
Kierownika przedsiębiorstwa wynika, że do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej zadeklarowało się 7634 osoby, w tym od 0 do 18 r. ż. 35 dzieci. Pomieszczenia przedsiębiorstwa: cztery gabinety lekarskie, w tym gabinet dziecka zdrowego, gabinet zabiegowy z punktem szczepień, w którym pobierany jest również materiał do badań analitycznych, rejestracja otwarta, poczekalnia, sanitariaty. Przedsiębiorstwo funkcjonuje od poniedziałku do piątku w godzinach od 8.00 do 18.00. Szczepienia dzieci zdrowych odbywają się we wtorki i piątki od 13.00 do 15.00. Gabinet zabiegowy czynny jest od poniedziałku do piątku od 8.00 do 18.00. W poczekalni przedsiębiorstwa znajdują się informacje dotyczące m.in. numerów telefonów alarmowych, opieki całodobowej, harmonogramy pracy personelu medycznego oraz prawa pacjenta. Brak natomiast cennika usług medycznych oraz cennika za udostępnienie dokumentacji medycznej. 12. Wyposażenie w sprzęt, aparaturę medyczną i produkty lecznicze. W trakcie wizytacji pomieszczeń stwierdzono, że gabinety, w których udzielane są świadczenia gwarantowane z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej w części spełniają wymogi dotyczące wyposażenia w sprzęt, aparaturę medyczną i produkty lecznicze. Brak w przedsiębiorstwie: otoskopu, stołu do badania niemowląt, wagi medycznej dla niemowląt, podstawowego zestawu narzędzi chirurgicznych oraz kompletu mankietów dla dzieci do mierzenia ciśnienia tętniczego krwi, stanowiących wyposażenie poradni lekarza podstawowej opieki zdrowotnej według rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 24 września 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2013 r., poz. 1248 z późn. zm.). Wykaz wyposażenia stanowi załącznik nr 4 do listy kontrolnej. 13. Dokumentacja medyczna w komórkach organizacyjnych przedsiębiorstwa prowadzona jest w formie papierowej i elektronicznej (program mmedica). W zakresie indywidualnej dokumentacji medycznej przedstawiono historie zdrowia i choroby oraz karty uodpornienia dzieci. Kontroli poddano 10 historii zdrowia i choroby (dorosłych i dzieci), które nie obejmowały pełnego oznaczenia pacjenta, zgodnie z art. 25 pkt.1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, tj. daty urodzenia i płci pacjenta. Dokumentacja indywidualna zawierała informacje o ogólnym stanie zdrowia pacjenta, informacje o udzielonych poradach i wykonanych badaniach lekarskich, w tym: bilansowych u dzieci oraz kwalifikujących do szczepień ochronnych. Do historii pacjentów dołączone były zlecenia na zabiegi, wyniki badań oraz oświadczenia pacjentów o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia i udzielanych świadczeniach zdrowotnych oraz do uzyskiwania dokumentacji, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej i danych umożliwiających kontakt z tą osobą lub oświadczenia o braku takiego upoważnienia. W dokumentacji, wpisy sporządzone były chronologicznie, każdy wpis zawierał datę wizyty i oznaczenie lekarza udzielającego świadczenia zdrowotnego, na poszczególnych stronach umieszczono imię i nazwisko oraz PESEL pacjenta, natomiast dokumentacja zawierała numerację kartek, a nie stron. Przedstawione w trakcie kontroli karty uodpornienia dzieci w wieku od 14 do 18 lat (sprawdzono 15 kart) obejmowały wpisy z wykonanych szczepień ochronnych, wpisy nie zawierały pełnego oznaczenia pielęgniarki udzielającej świadczenia zdrowotne, tj. imienia, nazwiska, tytułu zawodowego, numeru prawa wykonywania zawodu, a jedynie podpis. Dokumentacja medyczna indywidualna (historie i karty uodpornienia), w oznaczeniu podmiotu (pieczęci) nie zawierała: nazwy przedsiębiorstwa, nazwy komórki organizacyjnej i jej kodu resortowego (część VII kodu) oraz zawierała niepełną nazwę podmiotu i nieprawidłowy kod resortowy stanowiący część I i V systemu resortowych kodów identyfikacyjnych. Poinformowano o konieczności umieszczenia w dokumentacji medycznej oznaczenia podmiotu o treści zgodnej z danymi zawartymi 3
w księdze rejestrowej podmiotu, zgodnie z 10 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. W zakresie zbiorczej dokumentacji przedstawiono Księgę przyjęć oraz Księgę zabiegów. Księga przyjęć (wydruki) prowadzona dla Gabinetu Internistycznego i Gabinetu Pediatrycznego nie zawierała wszystkich danych zawartych w 44 wyżej wymienionego rozporządzenia Ministra Zdrowia, w dokumentacji brakowało: oznaczenia podmiotu, numeru kolejnego wpisu, rodzaju udzielonego świadczenia, pełnego oznaczenia lekarza udzielającego świadczenia zdrowotne, tj. tytułu zawodowego, uzyskanych specjalizacji i numeru prawa wykonywania zawodu. Księga zabiegów prowadzona w formie papierowej obejmowała wpisy z wykonanych świadczeń pielęgniarskich (m.in.: iniekcje, szczepienia, badania Ekg, pomiary ciśnienia tętniczego krwi i poziomu cukru we krwi, założenie opatrunków). Powyższa Księga zabiegów nie zawierała wszystkich danych zawartych w 32 powyższego rozporządzenia Ministra Zdrowia, w dokumentacji brakowało oznaczenia podmiotu oraz numerów PESEL pacjentów, oznaczenie lekarza zlecającego zabieg zawierało tylko imię i nazwisko. 14. W okresie objętym kontrolą do podmiotu nie wpłynęły skargi dotyczące podstawowej opieki zdrowotnej. 15. Poinformowano o konieczności powiadamiania organu rejestrowego o wszelkich zmianach stanu faktycznego i prawnego oraz o zmianach zakresu udzielanych świadczeń, powstałych po wpisie do rejestru, które podmiot wykonujący działalność leczniczą zobowiązany jest zgłosić organowi prowadzącemu rejestr stosownie do postanowień art. 107 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 618 z późn. zm.). 16. Poinformowano również, że zgodnie z art. 14 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 618 z późn. zm.) treść i forma informacji o zakresie i rodzajach udzielanych świadczeń zdrowotnych, podawanych do wiadomości publicznej, nie może mieć cech reklamy. Lista kontrolna wypełniona przez Kierownika jednostki kontrolowanej stanowi załącznik do protokołu. W wyniku przeprowadzonej kontroli stwierdzono nieprawidłowości w zakresie: 1. Braku dokumentu potwierdzającego sprawność aparatu EKG. 2. Braku: otoskopu, stołu do badania niemowląt, wagi medycznej dla niemowląt, podstawowego zestawu narzędzi chirurgicznych oraz kompletu mankietów dla dzieci do mierzenia ciśnienia tętniczego krwi. 3. Prowadzenia dokumentacji medycznej. 4. Informacji zamieszczonych w miejscu ogólnodostępnym dla pacjentów, tj. braku: cennika za udzielanie świadczeń zdrowotnych oraz cennika za udostępnienie dokumentacji medycznej. Wyniki kontroli będą umieszczane w księdze rejestrowej podmiotu. Inne zagadnienia: W Książce Kontroli pod datą 5 października 2015 r. pozostawiono wpis o przeprowadzonej kontroli. Pouczenie Kierownikowi podmiotu wykonującego działalność leczniczą przysługuje na podstawie art. 112 ust. 6 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 618 z późn. zm.) prawo do wniesienia zastrzeżeń co do sposobu przeprowadzenia 4
czynności kontrolnych oraz ustaleń zawartych w protokole w terminie 7 dni od dnia otrzymania protokołu. Protokół sporządzono w 2 jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden po przeczytaniu i podpisaniu został wręczony Kierownikowi jednostki kontrolowanej, drugi pozostaje w komórce przeprowadzającej kontrolę. Do protokołu nie wniesiono/wniesiono zastrzeżenia.* Podpis i pieczątka Kierownika Podpisy osób kontrolujących jednostki kontrolowanej Starszy Inspektor Wojewódzki KIEROWNIK (-) mgr Elżbieta Augustyńska (-) lek. med. Alina Izabela Łojas Inspektor Wojewódzki (-) mgr Anita Dębowska 064/200019 Pieczęć firmowa jednostki kontrolowanej NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ MEDICATIO Sp.p. Łojas, Kałamacka, Dyba lekarze POZ 34-500 Zakopane, ul. Orkana 6D NIP 736-15-83-601, R. 492891992-00027 tel. 18 20 644 15, kod. cz.v.01; 12-01312 Zakopane, 28.10.2015 r. * niepotrzebne skreślić 5