Karkonoska Agencja Rozwoju Regionalnego S.A. 58-500 Jelenia Góra ul. 1 Maja 27 ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O UDZIELENIE POŻYCZKI (KARTA, RYCZAŁT, KSIĘGA PRZYCHODÓW I ROZCHODÓW)
Dokumenty wymagane przy składaniu wniosku o pożyczkę: Dokumenty dotyczące statusu prawnego (wpis do ewidencji działalności gospodarczej, REGON, NIP, umowa spółki). Zezwolenie (koncesja) w przypadku działalności wymagającej zezwolenia. Zaświadczenie ZUS o nie zaleganiu z zobowiązaniami Zaświadczenie Urzędu Skarbowego o wywiązywaniu się z zobowiązań. Deklaracja podatkowa za rok poprzedni oraz za ostatni okres sprawozdawczy (lub zaświadczenie Urzędu Skarbowego o wysokości obrotów). Osoby o niewielkim zakresie sprawozdawczości powinny przedstawić dokument, na podstawie którego rozliczają zobowiązania podatkowe, zawierający informację o wielkości sprzedaży, kosztów, zysków. Dokumenty określające prawa do lokalu (nieruchomości), w którym prowadzona jest (będzie) działalność gospodarcza. Dokumenty dotyczące prawnego zabezpieczenia pożyczki (np. zaświadczenia poręczycieli o wysokości wynagrodzenia, wykaz rzeczy ruchomych stanowiących przedmiot przewłaszczenia, polisy ubezpieczeniowe itp.).
I Podstawowe dane dotyczące pożyczki: 1. Proszę o przyznanie pożyczki w kwocie... słownie złotych... na okres od dnia... do dnia... w celu (krótki opis przedsięwzięcia): 1. Proponowane terminy uruchomienia pożyczki: od dnia... w wysokości... od dnia... w wysokości... 3. Proponowane terminy spłaty rat kapitałowych i odsetek. 4. Proponowany sposób zabezpieczenia pożyczki wraz z należnymi odsetkami:
II Podstawowe dane o firmie 1. Nazwa firmy... 2. Adres... 3. nr telefonu... 4. Data rozpoczęcia działalności... 5. Status prawny... 6. PESEL (w przypadku osób fizycznych prowadzących działalność gospod.)... 7. NIP... 8. REGON... 9. Rodzaj podstawowej działalności (EKD)...... 10. Średnioroczne zatrudnienie w firmie... (w poprzednim roku obrotowym) 11. Średnia płaca brutto... 12. Nazwa banku i nr konta...... 13. Forma rozliczeń z Urzędem Skarbowym: ryczałt, karta podatkowa, księga przychodów. (właściwe podkreślić) 14. Krótki opis dotychczasowej działalności:......
III Informacje o ewentualnym zadłużeniu i ubezpieczeniach. 1. Firma posiada zadłużenie w następujących bankach i instytucjach: nazwa banku (instytucji) kwota zadłużenia ostateczny termin kwota zadłużenia na dzień wypełnia wniosku kredyt odsetki spłaty kredyt odsetki.................................... 2. Wymienione wyżej kredyty (pożyczki) zostały zabezpieczone w następujący sposób: forma zabezpieczenia kwota............ 3. Ubezpieczenia (rodzaj, wystawca, wartość polisy ubezpieczeniowej firmy) IV Rynki zbytu 1. Możliwość zbytu jest: stabilna, malejąca, rosnąca. (właściwe podkreślić) 2. Jakie cechy usług (produktów) umożliwiają im skuteczne konkurowanie na rynku? Opis produktu lub usługi prosimy podać główne cechy i zalety. Czy są to produkty (usługi) już istniejące? Czy produkt wyróżnia się spośród produktów dostępnych na rynku i jaka jest jego przewaga nad produktami konkurencyjnymi? 3. Posiadane umowy i zamówienia (główni odbiorcy, kwota)
. pieczęć firmy SYTUACJA FINANSOWA Lp 1. Wyszczególnienie Środki pieniężne w kasie lub na rachunku bankowym roku poprzedniego m-ca przed datą złożenia wniosku ( ) (31.12 r) I roku spłaty II roku spłaty III roku spłaty IV roku spłaty (31.12 r) V roku spłaty 2. Należności od odbiorców 3. Zapasy towarów, wyrobów, mater. 4. Posiadany w firmie majątek trwały -wartość brutto - umorzenie - wartość netto (wg ewidencji środków trwałych) 5. Zobowiązania wynoszą: -wobec budżetu (podatkowe) -wobec ZUS - wobec banków (KARR) - wobec dostawców - wobec pracowników - inne 6. Przychód ze sprzedaży narastająco ogółem(9)* w tym: - ze sprzedaży towarów (7)* - inne przychody (8)* 7. Koszt uzyskania przychodów ogól. narastająco (10+11+15)* w tym: - koszty zakupu towarów (10+11)* - koszty reprezentacji, reklamy (12)* - wynagrodzenia (13)* - pozostałe wydatki (14)* 8. Dochód (pozycja 6-7) 9. Podatek dochodowy (wg deklaracji) 10. Zysk dla firmy (poz. 8-9) */ podane pozycje dotyczą numeracji kolumn z książki przychodów i rozchodów Podpisy osób upoważnionych do zaciągania zobowiązań majątkowych 1.. 2. pieczęć firmy