Wnioskowana kwota refundacji... złotych W celu wyposażenia i doposażenia (liczba)... stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych.

Transkrypt

1 Data wpływu wniosku do PUP Kolejny nr w rejestrze... WNIOSKODAWCA... (Nazwisko pracodawcy lub osoby reprezentującej pracodawcę, pieczęć) Adres Nr Regon... Nr NIP... Nr telefonu... Nr PESEL.. Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Międzyrzeczu WNIOSEK o udzielenie ze środków Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia i doposażenia stanowisk pracy dla bezrobotnych skierowanych przez Powiatowy Urząd Pracy. Wnioskowana kwota refundacji... złotych W celu wyposażenia i doposażenia (liczba)... stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych. 1

2 I INFORMACJE O PRACODAWCY 1. Nazwa pracodawcy : 2. Pracodawca prowadzi działalność od dnia... w zakresie:... (symbol podklasy rodzaju działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności PKD): Forma prawna prowadzenia działalności: Dane dotyczące lokalizacji: - powierzchnia lokalu w m 2 :... w tym powierzchnia: produkcyjna:... m 2 handlowa:... m 2 magazynowa:... m 2 biurowa:... m 2 socjalna:... m 2 - powierzchnia działki:... - forma użytkowania lokalu (ziemi)... - w przypadku umowy najmu lub dzierżawy - okres na jaki została podpisana umowa najmu bądź dzierżawy:... - prosimy podać istotne cechy lokalizacji i ich wpływ na działalność przedsiębiorstwa: Osoby upoważnione do reprezentacji pracodawcy i składania oświadczeń w zakresie praw i obowiązków majątkowych: 6. Pracodawca posiada rachunek bankowy:... 2

3 7. Do dnia złożenia niniejszego wniosku pracodawca nie korzystał z refundacji udzielonej z Funduszu Pracy na wyposażenie stanowisk pracy (jeżeli tak) poniżej należy podać datę zawarcia umowy oraz datę zakończenia ( wywiązania się z umowy) Informacja o obecnej i przewidywanej sytuacji finansowej pracodawcy Pracodawca zatrudnia aktualnie... pracowników stałych (w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy). Stan zatrudnienia u pracodawcy (w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy) w okresie ostatnich 6 miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku przedstawiał się następująco : miesiąc stan zatrudnienia miesiąc stan zatrudnienia II DANE DOTYCZĄCE WARUNKÓW UDZIELENIA REFUNDACJI 1. Kwota wydatkowana przez pracodawcę na wyposażenie i doposażenie wnioskowanych stanowisk pracy... złotych 2. Kwota wnioskowana do refundacji... złotych 3. Refundacja zostanie przeznaczona na utworzenie dodatkowych... miejsc pracy dla bezrobotnych skierowanych do pracy przez PUP Międzyrzecz. 3

4 III SPECYFIKACJA I KALKULACJA wydatków na wyposażenie lub doposażenie dla poszczególnych stanowisk pracy i źródła ich finansowania. Lp. Wyszczególnienie Środki własne Środki z Funduszu Pracy Razem kwota w złotych Środki niezbędne do zapewnienia zgodności stanowisk pracy z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy oraz wymaganiami ergonomii IV DANE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA NA STANOWISKACH PRACY 1.Rodzaj pracy jaka będzie wykonywana liczba osób przez skierowanych bezrobotnych na stanowiskach pracy: a) b)

5 c) d) e) Niezbędne wymagania jakie powinni spełniać kierowane przez PUP osoby bezrobotne (wykształcenie, kwalifikacje, doświadczenie zawodowe, inne) a)... b)... c)... d)... e) Przewidywany termin zatrudnienia bezrobotnych: Przewidywana wysokość wynagrodzenia (brutto) miesięcznie na jednego zatrudnionego stanowisko wynagrodzenie a) b) c) d) V. KWOTA PONIESIONYCH KOSZTÓW Z TYT. ZATRUDNIENIA NA STANOWISKACH PRACY SKIEROWANYCH BEZROBOTNYCH W OKRESIE 24 MIESIĘCY 1. Wynagrodzenie skierowanego(nych) bezrobotnego(nych) a) Kwota wynagrodzenia brutto... b) Składka na ubezpieczenie społeczne od tego wynagrodzenia... 5

6 2. Przesłanki skłaniające pracodawcę do wyposażenia i doposażenia stanowisk pracy dla bezrobotnych PROPONUJĘ FORMĘ ZABEZPIECZENIA ZWROTU ŚRODKÓW W POSTACI PORĘCZYCIELI: - - /imię i nazwisko poręczyciela, adres zamieszkania/ Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art Kodeksu Karnego) oświadczam, że dane zwarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą data: podpis wnioskodawcy VI ZAŁĄCZNIKI: 1. aktualny odpis zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub aktualny wyciąg z Krajowego Rejestru Sądowego ważność dokumentu nie dłużej niż 6 miesięcy od daty złożenia wniosku (w przypadku wymogu takiego wpisu). 2. zaświadczenie z ZUS o niezaleganiu w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne 3. zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o niezaleganiu w opłacaniu podatku 4. opinia banku obsługującego rachunek rozliczeniowy 5. zaświadczenie o wysokości zadłużenia i terminowości spłat w przypadku występowania zadłużenia w banku 6. kserokopia zaświadczenia o nadaniu numeru NIP (oryginał do wglądu), 7. kserokopia zaświadczenia o nadaniu numeru REGON (oryginał do wglądu), 8. zaświadczenie o zarobkach dwóch poręczycieli o dochodach brutto minimum zł. na jedno stanowisko, trzech poręczycieli na dwa lub trzy stanowiska utworzone. 9. zaświadczenie z ZUS o liczbie zatrudnionych pracowników, ubezpieczonych w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy w poszczególnych 6 miesiącach poprzedzających złożenie wniosku. 6

7 OŚWIADCZENIE Oświadczam, że : 1. nie zalegam z opłacaniem innych danin publicznych, 2. nie posiadam nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych, 3. nie toczy się w stosunku do przedsiębiorstwa postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację ( dotyczy spółek prawa handlowego, przedsiębiorstw państwowych i spółdzielni). 4. spełniam warunki określone w rozporządzeniu do otrzymania wnioskowanej refundacji na wyposażenie lub doposażenie stanowiska pracy oraz w rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis. (Dz. Urz. UE L 352 z , str. 1.) 5. nie byłem/(am) karany/(a) w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku Kodeks karny, 6. prowadzę działalność gospodarczą przez okres co najmniej 6-miesięcy, w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, bez jej zawieszenia w okresie 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku. 7. nie znajduję się w trudnej sytuacji ekonomicznej. 8. nie jest prowadzone postępowanie w sprawach dotyczących pomocy publicznej. 9. nie byłem w trudnej sytuacji finansowej w okresie 3 ostatnich lat obrotowych. Oświadczam, że zapoznałem się z warunkami jakie są wymagane aby otrzymać środki z Funduszu Pracy na wyposażenie i doposażenie stanowisk pracy. Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 k.k) oświadczam, że dane zwarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. Międzyrzecz, dnia..... podpis wnioskodawcy 7

8 OŚWIADCZENIE Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej z dnia r. (Dz.U. Nr 80 poz.457 z późn. zm. ). Na podstawie art. 46 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U.z 2013r. poz. 674 z późn.zm. ), oświadczam, iż zobowiązuje się do: 1. utrzymania utworzonego stanowiska w pełnym wymiarze czasu pracy przez okres co najmniej 2 lat. 2. do niezwłocznego informowania urzędu o możliwości przekroczenia granic dopuszczalności pomocy wraz z załączoną szczegółową dokumentacją kosztów. Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 k.k) oświadczam, że dane zwarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. Międzyrzecz, dn.... (pieczątka i podpis składającego oświadczenie 8

9 WYPEŁNIA POWIATOWY URZĄD PRACY W MIĘDZYRZECZU 1.Informacja pracownika ds. przyznawania refundacji z Funduszu Pracy z tyt. wyposażenia i doposażenia stanowiska pracy: a) Imię i nazwisko wnioskodawcy : b) wywiązywanie się z zobowiązań wobec PUP Międzyrzecz: ( podpis pracownika ) 2.Opinia komisji ds. rozpatrywania wniosków o przyznanie refundacji z tyt. wyposażenia i doposażenia stanowiska pracy: A. data przedstawienia wniosku na komisji :... B. Komisja w składzie: 1. Przewodnicząca - 2. Z-ca Przewodniczącej 3. Członek komisji 4. Członek Komisji Proponuje się przyznać / nie przyznać * refundację z tyt. wyposażenia i doposażenia stanowiska pracy w kwocie... słownie:. na.. stanowiska pracy. Uzasadnienie :

10 W przypadku odmowy uzasadnienie : Podpisy członków komisji: Decyzja Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Międzyrzeczu: (Podpis i pieczęć Dyrektora PUP) 10