W N I O S E K O L E A S I N G

Transkrypt

1 INFORMACJE PODSTAWOWE Pełna nazwa firmy, siedziba - dokładny adres W N I O S E K O L E A S I N G Adres do korespondencji jak wyżej KRS REGON NIP Osoba do kontaktu w sprawie wniosku: Osoba do kontaktu w sprawie płatności: telefon telefon faks faks OSOBY REPREZENTUJĄCE FIRMĘ, UPOWAŻNIONE DO ZACIĄGANIA ZOBOWIĄZAŃ 1 Imię i nazwisko Adres zamieszkania 2 Imię i nazwisko Adres zamieszkania 3 Imię i nazwisko Adres zamieszkania 1 Dotyczy spółek osobowych lub osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą. 1

2 INFORMACJE UZUPEŁNIAJĄCE Data założenia Forma prawna działalności Kapitał zakładowy Opis działalności podstawowej i planowanej Liczba zatrudnionych Firma jest czynnym płatnikiem VAT Nazwa banku Zasięg działalności lokalny krajowy międzynarodowy Adres Urzędu Skarbowego Numer rachunku podstawowego Forma księgowości pełna uproszczona INFORMACJA O WŁAŚCICIELACH O UDZIAŁACH 25% 2 1 nazwa firmy / imię i nazwisko NIP / PESEL udział w % 2 nazwa firmy / imię i nazwisko NIP / PESEL udział w % 3 nazwa firmy / imię i nazwisko NIP / PESEL udział w % 4 nazwa firmy / imię i nazwisko NIP / PESEL udział w % PRZEDMIOT LEASINGU marka / model / typ czy używany? wartość netto kwota zaliczki 3 termin dostawy miejsce użytkowania rok produkcji Nazwa i adres dostawcy / NIP / osoba do kontaktu / telefon WARUNKI UMOWY okres leasingu w miesiącach pierwsza rata w % rodzaj leasingu Proponowane dodatkowe zabezpieczenie (poza wekslem 4 ): 2 Dotyczy spółek 3 Należy załączyć potwierdzenie wpłaty deklarowanej zaliczki 4 Transakcja zabezpieczona będzie wekslem in blanco. W przypadku spółek osobowych lub osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą konieczne jest podpisanie weksla wraz współmałżonkiem. 2

3 DANE FINANSOWE Wyjaśnienie straty (jeżeli dotyczy) OPIS MAJĄTKU TRWAŁEGO - pojazdy, maszyny, nieruchomości nazwa (marka / typ / rodzaj): rok produkcji, budowy: wartość rynkowa netto: Obciążenie (zastaw, przewłaszczenie, hipoteka, itp.) jakie i wobec kogo: ZOBOWIĄZANIA KREDYTOWE / POŻYCZKI stan na koniec miesiąca: rodzaj wartość kredytu średnia rata bank kredytu przyznana do spłaty miesięczna zakończenia zabezpieczenie ZOBOWIĄZANIA LEASINGOWE (poza SGB-TL) stan na koniec miesiąca: leasingodawca przedmiot leasingu zawarcia zakończenia bieżąca wartość zobowiązania średnia rata miesięczna 3

4 INNE ZOBOWIĄZANIA stan na koniec miesiąca: rodzaj beneficjent wartość zobowiązania termin wygaśnięcia weksle poręczenia gwarancje GŁÓWNI DOSTAWCY nazwa firmy adres i telefon czy są podpisane kontrakty? okres współpracy procentowy udział w obrotach GŁÓWNI ODBIORCY nazwa firmy adres i telefon czy są podpisane kontrakty? okres współpracy procentowy udział w obrotach Wysokość należności i zobowiązań wobec dostawców - stan na koniec miesiąca: Główni wierzyciele Wartość zobowiązania Główni dłużnicy Wartość należności ZOBOWIĄZANIA Z TYTUŁU PODATKÓW I SKŁADEK ZUS Na Wnioskodawcy ciążą zaległości podatkowe Na Wnioskodawcy ciążą zaległości z tytułu składek ZUS W stosunku do Wnioskodawcy prowadzi się egzekucje administracyjne z tytułu należności budżetowych: Wysokość zobowiązania Wysokość zobowiązania Czy Zarząd posiada ograniczenia w zaciąganiu zobowiązań (w tym wekslowych) innych niż ustawowe. 4

5 Do wniosku załączam(y) dokumenty: zaświadczenie REGON, zaświadczenie NIP, wpis do ewidencji działalności gosp., KRS, umowa spółki, statut,pit roczny, wyciąg z Książki Przychodów i Rozchodów za ostatni, zamknięty m-c, bilans i rachunek wyników: za rok ubiegły, za okres bieżący, zaświadczenie o braku zaległości w US, nie starsze niż 1 miesiąc, zaświadczenie o braku zaległości w ZUS, nie starsze niż 1 miesiąc, potwierdzenie wpłaty zaliczki do dostawcy, akt rozdzielności majątkowej. Oświadczam(y), że stan prawny oraz dane i informacje zawarte w powyższych dokumentach nie uległy zmianie, są nadal aktualne i zgodne ze stanem faktycznym na dzień złożenia wniosku. Wyrażają zgodę na wystąpienie do Krajowego Rejestru Długów oraz innych baz danych o ujawnienie informacji gospodarczych nas dotyczących po numerze PESEL 5 i NIP. Zlecamy ubezpieczenie przedmiotu i zobowiązujemy się do uregulowania składki. Wyrażam(y) zgodę na przetwarzanie danych zawartych we wniosku (zgodnie z Ustawą z dnia o Ochronie danych osobowych Dz.U.Nr 133, poz. 883) w celu i zakresie realizacji umowy leasingowej oraz wyrażam(y) zgodę na przesyłanie informacji drogą elektroniczną. Miejscowość i podpis i pieczątka właściciela lub osoby upoważnionej do zaciągania zobowiązań w imieniu Wnioskodawcy 5 Dotyczy spółek osobowych lub osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą. 5