Wniosek o pożyczkę. I. Wnioskowane warunki pożyczki oraz przeznaczenie. Strona: 1 Stron: 6. Tytuł:

Transkrypt

1 Strona: 1 Nr wniosku Data złożenia Data uzupełnienia dok. Osoba przyjmująca wniosek Pośrednik Rodzaj pożyczki Skąd dowiedziałeś się o Funduszu? strona WWW (jakie)... znajomi pośrednik (imię i nazwisko). Radio, TV już brałem pożyczkę w MRFP Urząd np. Urząd Pracy (jaki?). Gazeta (jaka?)... inne (jakie?).. Czy projekt ma pozytywny wpływ na: Przeznaczenie pożyczki na cele: obrotowe inwestycyjne obrotowo-inwestycyjne Sektor działania pożyczkobiorcy: Ochrona środowiska Równość szans kobiet i mężczyzn Budowę społeczeństwa informacyjnego produkcja handel Usługi (w tym transport) budownictwo rolnictwo inne I. Wnioskowane warunki pożyczki oraz przeznaczenie. Kwota pożyczki Przeznaczenie pożyczki.... Deklarowane środki własne (min 5 % wartości pożyczki)... Okres spłaty.. Karencja w spłacie rat kapitałowych

2 Strona: 2 Informacje o przedsięwzięciu Planowane zakupy w ramach projektu proszę wyszczególnić Wartość netto przedmiotu (w PLN) Kwota finansowania z pożyczki II. Dane wnioskodawcy. Numer NIP 5. Firma jest podatnikiem podatku VAT : TAK NIE REGON 1. (pełna nazwa wnioskodawcy) 2. Osoba odpowiedzialna za kontakty w sprawie wniosku: (adres siedziby z kodem pocztowym, powiat, tel./fax, ) (imię i nazwisko, funkcja, tel/fax, ) 3. Lokalizacja przedsiębiorstwa: 3.1. adres zakładu głównego: inne miejsca produkcji/handlu/świadczenia usług: Forma organizacyjno-prawna oraz forma prowadzonej rachunkowości (rozliczania z Urzędem Skarbowym): pełna księgowość (CIT) książka przychodów i rozchodów (PIT) ryczałt od przychodów ewidencjonowanych karta podatkowa osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą wspólnicy spółki cywilnej łącznie spółka jawna spółka partnerska spółka komandytowa

3 Strona: 3 Klasyfikacja wnioskodawcy 1. zarejestrowanie działalności na terenie woj. Mazowieckiego prowadzenie działalności na terenie woj. Mazowieckiego 2. Roczny obrót netto: do 2 mln. euro do 10 mln. euro do 50 mln. euro spółka komandytowo - akcyjna spółka z o.o. spółka akcyjna inna forma (jaka?).. nr PKD głównego:.rodzaj prowadzonej działalności: Ile czasu działa firma ogółem:.... w branży związanej z pożyczką: Nazwa banku i numer rachunku firmy. Dane właścicieli (w przypadku spółki cywilnej lub osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą) 1. Imię i nazwisko % własności:.. Stan cywilny: kawaler/panna rozwiedziony/rozwiedziona wdowiec/wdowa żonaty(zamężna) z rozdzielnością majątkową żonaty(zamężna) bez rozdzielności majątkowej 2. Imię i nazwisko. Stan cywilny: kawaler/panna rozwiedziony/rozwiedziona wdowiec/wdowa żonaty(zamężna) z rozdzielnością majątkową żonaty(zamężna) bez rozdzielności majątkowej 3. Imię i nazwisko. Stan cywilny: kawaler/panna rozwiedziony/rozwiedziona wdowiec/wdowa żonaty(zamężna) z rozdzielnością majątkową żonaty(zamężna) bez rozdzielności majątkowej Zatrudnienie: Liczba miejsc pracy przed uruchomieniem pożyczki (w osobach) Planowana utworzona liczba miejsc pracy po uruchomieniu pożyczki (w osobach) dla kobiet: dla mężczyzn:.. na obszarach wiejskich:. dla kobiet:... dla mężczyzn:.. na obszarach wiejskich:.. Źródła finansowania projektu III. Krótki opis dotychczasowej działalności (od jak dawna prowadzona, ważniejsze osiągnięcia, posiadane licencje, koncesje).

4 Strona: 4... IV. Streszczenie projektu (aktualne zawansowanie w przedsięwzięciu, planowane działania)... V. Zabezpieczenia pożyczki. 1. Wymagane od wnioskodawcy: weksel własny in blanco wraz z deklaracją wekslową 2. Proponowane przez wnioskodawcę: poręczenie cywilne, wekslowe (podać kto i na jaką kwotę).... przewłaszczenie majątku ruchomego (podać co i o jakiej wartości).... zastaw rejestrowy na prawach i majątku ruchomym (podać co i o jakiej gwarancje (podać kto i na jaką kwotę) hipoteka (podać czego dotyczy i jaka jest wartość nieruchomości).... poręczenie Mazowieckiego Funduszu Poręczeń Kredytowych Sp. z o.o., maksymalnie do 70% wartości pożyczki (podać % wartości i na jaką kwotę).. inne zabezpieczenia... VI. Zobowiązania z tytułu zaciągniętych kredytów, leasingu i pożyczek wnioskodawcy. Lp Nazwa instytucji finansującej Cel zobowiązania Kwota aktualnego zobowiązania Termin spłaty Rata miesięczna Ustanowione zabezpieczenia VII. Udzielone gwarancje i poręczenia osobom trzecim.

5 Strona: 5 Kwota zobowiązania pozostała Lp. Nazwa beneficjenta do spłaty Termin spłaty VIII. POSIADANY MAJĄTEK WNIOSKODAWCY. 1. Posiadane nieruchomości: *parametry nieruchomości np. metraż mieszkania, powierzchnia działki, wielkość domu Rodzaj i adres nieruchomości* Nazwisko współwłaściciel a Udział Wniosko dawcy w % Sąd i nr księgi wieczystej Wartość aktualna całej nieruchomości w PLN Obciążenie hipoteki na rzecz 2. Samochody osobowe i inne, maszyny urządzenia: Typ samochodu, nr rej., maszyny, urządzenia Rok produkcji Cena zakupu w PLN Wartość rynkowa w PLN Zastaw rejestrowy, przewłaszczenie na rzeczy 3. Inny majątek osobisty o wartości powyżej PLN* Rodzaj Nazwa Cena nominalna w PLN Wartość rynkowa w PLN * dzieła sztuki, kolekcje, kamienie szlachetne 4. Udział w przedsiębiorstwach prywatnych. Udział wg ich rodzajów (przedsiębiorstwa prywatne, spółki) Nazwa % udziałów Wartość nominalna udziałów w PLN 5. Posiadane polisy ubezpieczeniowe:

6 Strona: 6 Rodzaj ubezpieczenia i nazwa ubezpieczyciela Wartość ubezpieczenia w PLN Data ważności Cesja na rzecz 6. Posiadane rachunki bankowe: Nazwa i adres banku Data założenia rachunku Aktualny stan rachunku w PLN Blokada na rzecz Od kiedy? Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności karnej z art Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz.553).. Data, podpis, pieczątka Wnioskodawcy Oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. Nr 101. poz. 926 z 2002 r. ze zm.) przez administratora danych osobowych, jakim jest Mazowiecki Regionalny Fundusz Pożyczkowy Sp. z o. o., z siedzibą w Warszawie, ul. Hoża 86 lok. 209, Warszawa w okresie realizacji i po zakończeniu realizacji umowy pożyczki, w celu jej zawarcia, monitorowania i dochodzenia wierzytelności, obsługi informatycznej, prowadzenia sprawozdawczości wobec organów państwowych, samorządowych, i innych instytucji oraz podmiotów współpracujących z Mazowieckim Regionalnym Funduszem Pożyczkowym Sp. z o. o. Oświadczam, że zostałem poinformowany o tym, iż podanie moich danych osobowych oraz wyrażenie zgody na ich przetwarzanie jest dobrowolne, jak również o przysługującym mi prawie dostępu do moich danych oraz ich poprawiania. Data, podpis, pieczątka Wnioskodawcy Data przyjęcia wniosku i podpis pracownika