WNIOSEK o udzielenie kredytu:

Transkrypt

1 Powiatowy Bank Spółdzielczy w Kędzierzynie - Koźlu Kędzierzyn Koźle ul. Rynek 6a Wpisano do rejestru zgłoszeń pod nr miejscowość i data Numer rachunku Wnioskodawcy. WNIOSEK o udzielenie kredytu:... (rodzaj kredytu) 1. INFORMACJE O WNIOSKOWANYM KREDYCIE 1. Proszę(simy) o udzielenie kredytu w kwocie:... zł (słownie zł: ) na sfinansowanie:... na okres od... do Proponowane terminy uruchomienia kredytu: 3. Proponowane terminy spłaty rat kapitałowych: W dniu... kwota... zł, W dniu... kwota... zł, W dniu... kwota... zł, W dniu... kwota... zł, W dniu... kwota... zł, oraz spłat naliczonych odsetek... do Proponowany sposób zabezpieczenia kredytu wraz z naleŝnymi odsetkami II. INFORMACJE O FIRMIE 1. Podstawowe dane dotyczące firmy: Nazwa:... Adres:... Nr telefonu:..., faxu:... Data rozpoczęcia działalności:...

2 Status prawny :... Właściciele, udziałowcy, wspólnicy (nazwy firm):... Liczba zatrudnionych z podziałem na pracowników umysłowych i fizycznych :. Osoby zarządzające firmą (stanowisko, staŝ na stanowisku):. Zakres i rodzaj prowadzonej działalności: Informacja finansowa o firmie: 1. Obroty i koszty (za ostatnie trzy lata) : Rok SprzedaŜ Koszty Zysk brutto Zysk netto 2. Przewidywana wielkość sprzedaŝy w okresie kredytowania: 3. Podatki płacone przez firmę (forma rozliczania się z urzędem skarbowym oraz wysokość stawki podatkowej):. 4. Czy firma korzysta z ulg podatkowych? (opis i podstawa prawna): 5. Kierunki i moŝliwości zbytu:. 6. Główni konkurenci: ZłoŜone wnioski / zaciągnięte kredyty w innych bankach i instytucjach: Nazwa Banku:... kwota kredytu: termin spłaty:... Nazwa Banku kwota kredytu:... termin spłaty:... Nazwa Banku:... kwota kredytu:... termin spłaty: Dodatkowe informacje (m.in. wymienić posiadane rachunki):. 9. Oświadczam(y), Ŝe nie posiadam(y) / posiadam(y)* zadłuŝenia wobec budŝetu państwa oraz inne zobowiązania.

3 10. UpowaŜniam(y) Bank do sprawdzenia prawdziwości danych zawartych we wniosku. Niniejszym wyraŝamy zgodę na włączenie naszych danych osobowych do zbioru danych przetwarzanych przez Bank w związku z ubieganiem się o kredyt, a następnie w związku z ewentualną realizacją umowy kredytowej, na warunkach określonych w ustawie z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, póz. 883 z późn. zm.).... (Miejscowość) (Data) (Pieczęć firmowa i podpis(y) Wnioskodawcy(ców) Załączniki do wniosku: 1. Wyciąg z rejestru handlowego'', Zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej', 2. Umowa Spółki' 1, Statut' 1 ' 3. Zaświadczenie o nadaniu numeru REGON, 4. Zaświadczenie o nadaniu numeru identyfikacji podatkowej (NIP), 5. Zaświadczenie z urzędu skarbowego o dochodach i nie zaleganiu w podatkach, 6. Zaświadczenie z ZUS o opłaconych składkach, 7. Dane dotyczące właściciela(i), Wnioskodawcy(ów)' 8. Zgoda(y) współmałŝonka(ów) na zaciągnięcie kredytu ', 9. Dokumenty stwierdzające własność, najem lub dzierŝawę miejsca siedziby firmy'' 10. Raport roczny za ostatnie 3 lata (bilans, rachunek zysków i strat, sprawozdanie z przepływów środków pienięŝnych)'' :... *niepotrzebne skreślić

4 .... Oświadczenie o powiązaniach Wnioskodawcy 1. Oświadczam/oświadczamy*, Ŝe moja/nasza* firma jest powiązana kapitałowo lub organizacyjnie z następującymi podmiotami gospodarczymi: 1) (nazwa i' adres podmiotu gospodarczego) 2)... (nazwa i adres podmiotu gospodarczego) 3)... (nazwa i adres podmiotu gospodarczego) 2. Oświadczam/oświadczamy*, Ŝe następujące osoby: będące członkami organów Powiatowego Banku Spółdzielczego w Kędzierzynie-Koźlu lub zajmujące stanowiska kierownicze w Powiatowym Banku Spółdzielczym w Kędzierzynie-Koźlu, są powiązane ze mną/ z moją firmą/ z naszą firmą* kapitałowo, organizacyjnie lub personalnie: 1. (imię i nazwisko, adres zamieszkania, PESEL, funkcja pełniona w PBS w Kędzierzynie-Koźlu) (dokładne określenie kapitałowego, organizacyjnego, personalnego powiązania w/w osoby z Wnioskodawcą, a w przypadku powiązania personalnego - pełniona funkcja w podmiocie Wnioskodawcy) 2... (imię i nazwisko, adres zamieszkania, PESEL, funkcja pełniona w PBS w Kędzierzynie-Koźlu) (dokładne określenie kapitałowego, organizacyjnego, personalnego powiązania w/w osoby z Wnioskodawcą, a w przypadku powiązania personalnego - pełniona funkcja w podmiocie Wnioskodawcy) 3. Wnioskodawca oświadcza, Ŝe wszystkie informacje, które podał w niniejszym Oświadczeniu są zgodne z prawdą. (miejscowość i data) (stempel firmowy i podpisy osób działających za Wnioskodawcę) - * niepotrzebne skreślić - miejsca przeznaczone do wypełnienia winny zawierać konkretne informacje lub stwierdzenie nie dotyczy"

5