WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU NA DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ

Transkrypt

1 Bank Spółdzielczy w Grodzisku Wielkopolskim Nr rejestru zgłoszeń: Wpisano dnia: Prowadzący sprawę: WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU NA DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ ZłoŜony przez: telefon: (firma)... (dom)... I. INFORMACJE O WNIOSKOWANYM KREDYCIE 1. Rodzaj kredytu (zaznaczyć właściwe) 2. Kwota kredytu obrotowy w rachunku bieŝącym inwestycyjny krótkoterminowy średnioterminowy długoterminowy kwota zł: słownie: zł 3. Przeznaczenie kredytu Okres kredytowania od: do: 5. Sposób uruchomienia kredytu 6. Sposób spłaty kredytu (zaznaczyć właściwe) (zaznaczyć właściwe) kwota transzy Gotówkowo Bezgotówkowo częściowo gotówkowo i częściowo bezgotówkowo Jednorazowo w transzach Data uruchomienia transzy a. kapitał raty płatne od: jednorazowo w ratach podać okresy spłaty rat: (np. miesięcznie, kwartalnie, rocznie itp.) b. odsetki odsetki płatne od: podać okresy spłaty odsetek: (np. miesięcznie, kwartalnie, rocznie itp.) 1

2 7. Zabezpieczenie kredytu a. hipoteka I II rodzaj hipoteki: (zwykła, kaucyjna) nr księgi wieczystej: nazwa sądu prowadzącego KW połoŝenie nieruchomości: b. cesja praw z polisy ubezpieczeniowej nazwa ubezpieczyciela: data waŝności polisy: I II kwota ubezpieczenia: c. poręczenie I II Imię i nazwisko poręczyciela: adres: d. przewłaszczenie I II przedmiot przewłaszczenia: wartość przedmiotu przewłaszczenia: e. inne (np. pełnomocnictwo do dysponowania rachunkiem bieŝącym, zastaw, blokada środków na rachunku bankowym, weksel itp.) 8. Plan inwestycji przewidzianej do kredytowania 1. Data rozpoczęcia: 2. Data zakończenia: 3. Nakłady inwestycyjne: łączna kwota zł: w tym: a). zakup gruntów kwota zł: b) roboty budowlano-montaŝowe kwota zł: c) maszyny i urządzenia kwota zł: d) środki transportu kwota zł: i) inne (jakie?) kwota zł: 4. Źródła finansowania a) środki własne kwota zł: b) kredyt kwota zł: 2

3 II. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY 1. Informacje ogólne o Wnioskodawcy a. NIP b. REGON d. forma prawna prowadzonej działalności gospodarczej (zaznaczyć właściwe) osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą spółka prawa handlowego jaka:... f. dane: właściciela, współmałŝonka właściciela, udziałowców, akcjonariuszy c. data rozpoczęcia działalności gospodarczej spółka cywilna inna forma jaka:... imię i nazwisko adres zamieszkania seria i nr dowodu osobistego, wydanego przez, data wydania PESEL wykształcenie doświadcz. zawodowe w latach udziały w % i w kwocie g. dane osób uprawnionych do reprezentowania Wnioskodawcy imię nazwisko seria i nr dowodu osobistego, wydanego przez, data wydania stanowisko słuŝbowe h. udziały w innych przedsięwzięciach i firmach nazwa podmiotu siedziba rodzaj powiązania udziały w % i w kwocie i. rodzaj prowadzonej ewidencji księgowej (zaznaczyć właściwe) pełna księgowość ryczałt od przychodów ewidencjonowanych ksiąŝka przychodów i rozchodów karta podatkowa 3

4 2. Informacje o prowadzonej przez Wnioskodawcę działalności gospodarczej a. miejsce wykonywania działalności gospodarczej b. rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej (zaznaczyć właściwe) produkcja usługi handel inne c. przedmiot prowadzonej działalności gospodarczej (krótka charakterystyka) d. zatrudnienie e. średnie wynagrodzenie brutto e. dostawcy (wymienić najwaŝniejszych) f. odbiorcy (wymienić najwaŝniejszych) g. konkurencja na rynku (wymienić najwaŝniejsze przedsiębiorstwa konkurencyjne) h. posiadane nieruchomości związane z wykonywaną działalnością gospodarczą adres sposób wykorzystania nr księgi wieczystej podstawa prawna władania (własność, wieczyste uŝytkowanie, dzierŝawa, najem) i. posiadane maszyny, urządzenia i środki transportu związane z wykonywaną działalnością gospodarczą marka / rodzaj rok produkcji wartość ubezpieczeniowa wartość rynkowa 4

5 3. Informacje o współpracy Wnioskodawcy z bankami, innymi instytucjami finansowymi i podmiotami a. rachunki bieŝące nazwa banku numer rachunku bieŝącego b. kredyty nazwa banku rodzaj kredytu aktualna wysokość zadłuŝenia wysokość raty kapitałowej 1 c. poŝyczki nazwa instytucji cel poŝyczki aktualna wysokość zadłuŝenia wysokość raty kapitałowej 2 d. leasingi nazwa instytucji przedmiot leasingu aktualna wysokość zadłuŝenia wysokość raty leasingowej e. gwarancje bankowe nazwa banku przedmiot gwarancji nazwa beneficjenta wysokość gwarancji f. inne (np. poręczenia, zobowiązania wekslowe itp.) III. DOKUMENTY ZAŁĄCZONE (zaznaczyć właściwe) 1. Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o niezaleganiu z zapłatą podatku 2. Zaświadczenie z ZUS o niezaleganiu z opłatą składek na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne 3. Deklaracje podatkowe 4. Wydruk z ksiąŝki przychodów i rozchodów 5. Bilans i rachunek wyników F Bilans i rachunek wyników na załączonych drukach 7. Aktualny odpis księgi wieczystej 8. Polisa ubezpieczeniowa 9. Inne... 1 Przy racie płatnej miesięcznie zaznaczyć: m-c, kwartalnie: kw., rocznie: rok. 2 Przy racie płatnej miesięcznie zaznaczyć: m-c, kwartalnie: kw., rocznie: rok. 5

6 Zestawienie przepływów środków pienięŝnych. POZYCJA I. WPŁYWY RAZEM + gotówka początkowa + wpływy ze sprzedaŝy II. WYDATKI RAZEM zakup materiałów surowców i towarów spłaty zobowiązań wynagrodzenia narzuty na wynagrodzenia czynsze (dzierŝawa, najem) transport energia, woda, gaz telekomunikacja Ubezpieczenia administracja reklama odsetki od kredytów podatki - inne koszty III. GOTÓWKA OPERACYJNA (I-II) IV. INNE WYDATKI RAZEM wydatki inwestycyjne spłata kredytów zmniejszenie kapitału dywidenda inne V. INNE WPŁYWY RAZEM sprzedaŝ majątku trwałego zwiększenie kapitału ze źródeł zew. dywidenda nowe kredyty bankowe inne VI. GOTÓWKA KOŃCOWA (III-IV+V) okres bieŝący okres kredytowania IV. OŚWIADCZENIA Oświadczam/y, Ŝe jestem/śmy / nie jestem/śmy* powiązany/ni kapitałowo i organizacyjnie z akcjonariuszem banku, członkiem organu banku lub osobą zajmującą stanowisko kierownicze w banku lub z jednostką powiązaną z nimi kapitałowo i organizacyjnie. Rodzaj powiązania... WyraŜam/y zgodę na przetwarzanie moich/naszych* danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz. U r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami). Jednocześnie wyraŝam/y zgodę na udostępnienie moich/naszych* danych osobowych, w rozumieniu powołanej wyŝej ustawy oraz udostępnienie informacji objętych tajemnicą bankową w rozumieniu ustawy Prawo bankowe, podmiotom współpracującym z Bankiem przy realizacji Umowy o kredyt. Oświadczam/y pod rygorem odpowiedzialności przewidzianej w art.297 Kodeksu karnego (Dz.U r. Nr 88, poz. 553), Ŝe informacje podane w tym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. Oświadczam/y, Ŝe otrzymałem/liśmy i zapoznałem/liśmy się z treścią Regulaminu udzielania kredytów na działalność gospodarczą obowiązującym w Banku. Grodzisk Wielkopolski, dnia podpis i pieczątka Wnioskodawcy 6