FORMULARZ WNIOSEK. . Rok założenia Forma prawna działalności Kobieta jest właścicielem lub współwłaścicielem: TAK/NIE*

Transkrypt

1 F7.5fp03 1 z 7 Nazwa i adres Wnioskodawcy (wraz z kodem pocztowym) REGON Telefon/Fax Strona internetowa NIP PESEL Rok założenia Forma prawna działalności Kobieta jest właścicielem lub współwłaścicielem: TAK/NIE* Rodzaj działalności (z podaniem głównego PKD) Pożyczka na rozpoczęcie działalności: TAK/NIE* NR Fundusz Pożyczkowy FUNDSTAR 2 1. Niniejszym zwracamy się o udzielenie finansowania w formie pożyczki w wysokości zł. (słownie ) ) na okres miesięcy, w tym miesięcy karencji w spłacie kapitału pożyczki. 2. Finansowanie we wnioskowanej formie wykorzystane zostanie do celu 3. Planowane daty i wielkości środków, które Wnioskodawca zamierza otrzymać w ramach pożyczki Data Kwota w zł. Projekt realizowany w ramach umowy nr: DPRVIII /5 z Województwem Świętokrzyskim w sprawie dalszego zrealizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego na lata ,

2 F7.5fp03 2 z 7 4. Ramowy harmonogram przedsięwzięcia Data rozpoczęcia Data uruchomienia Data osiągnięcia pełnej zdolności 5. Całkowite koszty realizacji przedsięwzięcia w rozbiciu na poszczególne elementy składowe w zł. Wydatki na zakupy z importu: a) zapasy majątek obrotowy b) maszyny i urządzenia c) środki transportu d) inne (proszę wymienić) Wydatki na zakupy krajowe: a) zapasy majątek obrotowy b) maszyny i urządzenia c) prace budowlane/adaptacyjne d) środki transportu e) inne (proszę wymienić) 6. Koszty przedsięwzięcia zostaną pokryte z następujących źródeł w zł. a) środki własne wnioskodawcy b) kredyt bankowy c) pożyczka z funduszu pożyczkowego d) inne (proszę wymienić) 7. Stopa oprocentowania pożyczki 8. Terminy spłaty pożyczki Data Kwota w zł. Projekt realizowany w ramach umowy nr: DPRVIII /5 z Województwem Świętokrzyskim w sprawie dalszego zrealizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego na lata ,

3 F7.5fp03 3 z 7 9. Spodziewane wielkości sprzedaży, kosztów i zysków w okresie finansowania w zł. Rok Sprzedaż Koszty ogółem Zysk netto 10. Proponowane zabezpieczenie pożyczki Zabezpieczenie Wartość w zł. 11. Banki, w których wnioskodawca posiada rachunki i numery rachunków Nazwa banku Numer rachunku 12. Inne finansowanie (np. posiadane kredyty/pożyczki*) Nazwa banku/funduszu pożyczkowego* Kwota w zł. Termin spłaty * niepotrzebne skreślić Projekt realizowany w ramach umowy nr: DPRVIII /5 z Województwem Świętokrzyskim w sprawie dalszego zrealizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego na lata ,

4 F7.5fp03 4 z Opis korzyści wynikających z realizacji przedsięwzięcia 14. Inne informacje a) liczba oraz krótki opis podstawowych dostawców b) liczba oraz krótki opis podstawowych odbiorców c) kierunki przeznaczenia produkcji i/lub usług (gmina, powiat, województwo, region, kraj, eksport) d) warunki płatności stawiane przez dostawców e) warunki płatności oferowane przez wnioskodawcę odbiorcom 15. Informacje dodatkowe Projekt realizowany w ramach umowy nr: DPRVIII /5 z Województwem Świętokrzyskim w sprawie dalszego zrealizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego na lata ,

5 F7.5fp03 5 z Dokumenty niezbędne do rozpoczęcia procedury pożyczki: TAK NIE a) Wypełniony Wniosek z Funduszu Pożyczkowego b) Wypełniona Analiza Ekonomiczna Przedsięwzięcia Business Plan z Funduszu Pożyczkowego wraz z załącznikami nr 1, 2 (punkty A.2, A.3) c) Prognoza na okres kredytowania bilans oraz rachunek zysków i strat d) Aktualne zaświadczenie o niezaleganiu ze zobowiązaniami wobec Urzędu Skarbowego e) Aktualne zaświadczenie o niezaleganiu ze zobowiązaniami wobec Zakładu Ubezpieczeń Społecznych f) Kopie dokumentów rejestracyjnych w odpowiednim organie ewidencyjnym (wpis do CEIDG lub KRS, REGON, NIP, umowa spółki jeśli dotyczy) g) Bilans firmy za poprzedni rok obrachunkowy załącznik nr 3 (punkt H.1) do Analizy Ekonomicznej Przedsięwzięcia Business Planu z Funduszu Pożyczkowego h) Bilans firmy za obecny rok obrachunkowy (do momentu składania Wniosku) załącznik nr 4 (punkt H.2) do Analizy Ekonomicznej Przedsięwzięcia Business Planu z Funduszu Pożyczkowego i) Rachunek zysków i strat firmy za poprzedni rok obrachunkowy załącznik nr 5 (punkt H.3) do Analizy Ekonomicznej Przedsięwzięcia Business Planu z Funduszu Pożyczkowego j) Rachunek zysków i strat firmy za obecny rok obrachunkowy (do momentu składania Wniosku) załącznik nr 6 (punkt H.4) do Analizy Ekonomicznej Przedsięwzięcia Business Planu z Funduszu Pożyczkowego k) Akt własności, umowa dzierżawy lub umowa najmu lokalu przeznaczonego do prowadzenia przedsiębiorstwa, l) Kopia PIT37 lub PIT36 lub PIT28 lub CIT8 m) Zaświadczenie (opinia) z banku i innych instytucji finansowych o terminowych spłatach posiadanych kredytów, pożyczek i umów leasingowych lub inne dokumenty przedstawione do wglądu na podstawie, których Fundusz może stwierdzić terminowość spłat zaciągniętych zobowiązań. (jeśli dotyczy) n) Dokumenty handlowe (kopie umów, kontraktów, zezwoleń, zaświadczeń) jeśli istnieją o) Oświadczenia występującego z wnioskiem o pożyczkę (niekaralność, ochrona danych osobowych, majątkowe i spełnianie kryteriów MSP lub zarejestrowanie firmy przed otrzymaniem pożyczki) p) Oświadczenie Poręczyciela i jego współmałżonka oraz zaświadczenie o dochodach Poręczyciela wystawione przez pracodawcęw przypadku prowadzenia własnej działalności gospodarczej PIT za ostatni okres rozliczeniowy. (jeśli dotyczy) r) Kopia umowy na prowadzenie rachunku bankowego obsługującego działalność gospodarczą s) Kopia dokument tożsamości i poświadczenie zameldowania, jeżeli brak takiej informacji w dowodzie osobistym, t) Inne dokumenty (proszę wymienić) Projekt realizowany w ramach umowy nr: DPRVIII /5 z Województwem Świętokrzyskim w sprawie dalszego zrealizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego na lata ,

6 F7.5fp03 6 z /miejscowość i data/ /podpis wnioskodawcy/ Projekt realizowany w ramach umowy nr: DPRVIII /5 z Województwem Świętokrzyskim w sprawie dalszego zrealizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego na lata ,

7 F7.5fp03 7 z 7 WYPEŁNIA FUNDUSZ Treść/opis Uwagi Data złożenia wniosku Osoba przyjmująca wniosek Wynik oceny technicznej Rodzaj zabezpieczeń Decyzja Komisji Kwalifikacyjnej Data podpisania umowy pożyczki Data rozliczenia pożyczki Projekt realizowany w ramach umowy nr: DPRVIII /5 z Województwem Świętokrzyskim w sprawie dalszego zrealizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego na lata ,