WNIOSEK O POŻYCZKĘ ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH NA ROZPOCZĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ ALBO ROLNICZEJ

Transkrypt

1 Data wpływu... Nr rejestru... Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Zielonej Górze WNIOSEK O POŻYCZKĘ ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH NA ROZPOCZĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ ALBO ROLNICZEJ Uwaga: Prosimy o staranne wypełnienie wniosku. Obejmuje on zestaw zagadnień, których znajomość jest niezbędna do przeprowadzenia kompleksowej oceny przedsięwzięcia i podjęcia właściwej decyzji. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca na określone informacje należy je przekazać w załączniku dołączonym do wniosku. Wniosek należy wypełnić czytelnie. Przedkładający niniejszy wniosek zobowiązany jest do udostępnienia pracownikom MOPS wglądu w dokumentację przedsięwzięcia w okresie przed przyznaniem pożyczki oraz w okresie trwania umowy. Sam fakt złożenia wniosku nie gwarantuje otrzymania pożyczki ze środków PFRON. Od negatywnego stanowiska Dyrektora MOPS nie przysługuje odwołanie. I. INFORMACJA O WNIOSKODAWCY: 1. Nazwisko i imię Dowód osobisty: seria... nr... wydany przez... dnia Miejsce zamieszkania (z kodem) Telefon... stan cywilny Nr PESEL... Nr NIP Wykształcenie... zawód Dodatkowe kwalifikacje oraz doświadczenie zawodowe... 1

2 Współmałżonek:... /imię i nazwisko/ /zawód/ miejsce zatrudnienia Osoby pozostające na utrzymaniu (proszę wymienić i podać wiek). 10. Stan majątkowy wnioskodawcy Data rejestracji w Powiatowym Urzędzie Pracy Czy korzystał/a Pan/i z pomocy finansowej PFRON, jeśli tak proszę podać kiedy, w jakiej wysokości i na co była przeznaczona: 13. Czy jest Pan/i zadłużony/a? Jeśli tak, to gdzie i w jakiej wysokości (w przypadku kredytu lub pożyczki podać formę zabezpieczenia i plan spłaty) 14. Czy wcześniej Pan/i prowadził/a działalność gospodarczą - wymienić jaką i podać przyczyny rezygnacji... II. OPIS PROJEKTOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA: 1. Krótki opis miejsca i rodzaju planowanej działalności gospodarczej:

3 2. Adres prowadzenia planowanej działalności Forma prawna działania: - działalność indywidualna inne (wymienić jakie) Przewidywany całkowity koszt uruchomienia działalności w złotych.. 5. Proszę krótko opisać produkty lub usługi: Czy Pan/i posiada do założenia firmy: - działkę o pow. w m²... wartość szacunkowa w zł... - budynki o pow. w m²... liczba pomieszczeń... rok budowy... - lokal własny liczba pomieszczeń... powierzchnia w m²... wartość szacunkowa w zł... - lokal wynajęty liczba pomieszczeń... powierzchnia w m²... okres na jaki jest lub będzie podpisana umowa najmu... wysokość czynszu miesięcznie w zł... - maszyny i urządzenia (wymienić jakie oraz podać ich wartość): środki transportu (wymienić jakie oraz podać ich wartość):... 3

4 - inne określić jakie i podać wartość (np. surowiec, towar) Czy będzie Pan/i zatrudniał/a pracowników (ile osób) Proszę przedstawić planowane przychody i koszty w skali miesięcznej i rocznej wg załącznika nr Proszę przedstawić kalkulację niezbędnych wydatków do uruchomienia planowanej działalności gospodarczej wg załącznika nr Czy oczekuje Pan/i pomocy przy uruchomieniu działalności TAK NIE* - jeśli TAK, to w jakiej postaci: a/ udziału w szkoleniach TAK NIE... b/ indywidualnych porad TAK NIE... III. DANE DOTYCZĄCE RYNKU I KONKURENCJI: 1. Czy posiada Pan/i rozeznanie lub ewentualne kontakty (np. wstępne zamówienia) z przyszłymi: - dostawcami (opisać, załączyć)... - odbiorcami (opisać, załączyć) Czy Pan/i zamierza reklamować swoją działalność, a jeśli tak, to w jakiej formie Czy w Pana/i rejonie działania istnieją firmy lub osoby zajmujące się taką samą działalnością? (proszę podać ich liczbę, usytuowanie, stosowane ceny itp.)... IV. DANE DOTYCZĄCE POŻYCZKI I JEJ WYKORZYSTANIA: 1. Wysokość wnioskowanej pożyczki (maksymalnie do wysokości 30-krotnego przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w gospodarce narodowej ogłoszonego przez Prezesa GUS)... 4

5 2. Okres na jaki pożyczka ma zostać udzielona (maksymalnie na 48 m-cy). 3. Propozycja okresu karencji (maksymalnie 6 m-cy) w spłacie pierwszej raty pożyczki wraz z odsetkami do dnia Przewidywany udział pożyczki w kosztach ogółem uruchomienia działalności.. 5. Liczba rat spłaty pożyczki Przewidywany termin rozpoczęcia działalności gospodarczej po otrzymaniu pożyczki Sposób wykorzystania pożyczki należy przedstawić zgodnie z załącznikiem nr 3 do wniosku. 8. Proponowana forma zabezpieczenia pożyczki: a/ w przypadku poręczenia cywilnego: - imię i nazwisko poręczyciela, miejsce zatrudnienia, miesięczne wynagrodzenie (podpis Wnioskodawcy) 5

6 ZAŁĄCZNIKI STANOWIĄCE INTEGRALNĄ CZĘŚĆ WNIOSKU: 1. Charakterystyka ekonomiczno-finansowa przedsięwzięcia (zał. nr 1) 2. Kalkulacja wydatków niezbędnych na uruchomienie działalności dokonana na podstawie środków własnych oraz innych źródeł finansowania (zał. nr 2) 3. Specyfikacja i harmonogram zakupów w ramach wnioskowanej pożyczki (zał. nr 3) POZOSTAŁE ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU: 1. Kserokopia orzeczenia o niezdolności do pracy lub o stopniu niepełnosprawność, wydanego przez odpowiedni-uprawniony organ. 2. Zaświadczenie lekarza medycyny pracy stwierdzające możliwość prowadzenia samodzielnie deklarowanej działalności gospodarczej albo rolniczej. 3. Kopia dokumentu potwierdzającego kwalifikacje zawodowe wnioskodawcy. 4. Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy potwierdzające status osoby bezrobotnej lub poszukującej pracy i nie pozostającej w zatrudnieniu oraz fakt nie korzystania z pożyczki na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej z Funduszu Pracy. 5. Aktualny odcinek renty (w przypadku rentobiorców). 6. Zaświadczenie z urzędu skarbowego o nie prowadzeniu działalności gospodarczej w okresie 6 m-cy przed datą złożenia wniosku. 7. Oświadczenie wnioskodawcy i jego współmałżonka o ewentualnym zadłużeniu. 8. Zaświadczenie z urzędu gminy o posiadaniu (samoistnym lub zależnym) nieruchomości rolnej o powierzchni użytków rolnych co najmniej 1 ha w przypadku wnioskodawcy zamierzającego podjąć działalność rolniczą, który podlegał obowiązkowi podatku rolnego przez okres nie dłuższy niż 6 miesięcy przed datą złożenia wniosku. OŚWIADCZENIE Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art.233 k.k.) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą (data i podpis przyjmującego oświadczenie) (podpis wnioskodawcy) 6

7 Zgodnie z ustawą z dnia 28 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 133, poz. 883) wyrażam zgodę na wykorzystanie i przetwarzanie danych zawartych w niniejszym wniosku w celu rozpatrzenia o przyznanie środków z PFRON na podjęcie działalności gospodarczej (data i podpis przyjmującego oświadczenie) (podpis wnioskodawcy) 7

8 Załącznik nr 1 do wniosku o pożyczkę na podjęcie działalności gospodarczej albo rolniczej CHARAKTERYSTYKA EKONOMICZNO-FINANSOWA PRZEDSIĘWZIĘCIA W skali miesiąca w zł A. PRZYCHODY (OBROTY) 1. Przychody ze sprzedaży produktów, usług, towarów a) wysokość miesięcznej produkcji, usług (np. w tys. szt., kg, w jedn. naturalnych) b) cena jednostkowa produktu, usługi c) wysokość marży (dot. działalności handlowej, usług) 2. Pozostałe przychody B. KOSZTY 1. Koszty zakupionych (a + b + c + d): a) surowców dla potrzeb produkcji b) materiałów i części zamiennych dla usług c) towarów dla handlu d) opakowań jednostkowych i zbiorczych 2. Wynagrodzenia pracowników* (liczba osób x płaca brutto) 3. Narzuty na wynagrodzenia pracowników ogółem* (składki na ubezpieczenia społeczne należne od pracodawcy, FP, FGŚP) 4. Amortyzacja wg stawek 5. Koszty lokalu wg umowy najmu lub podatek od nieruchomości w przypadku własnego lokalu 6. Opłaty eksploatacyjne (energia, woda, co i inne) 7. Transport (koszty eksploatacyjne) ogółem: a) własny b) obcy 8. Ubezpieczenia firmy 9. Inne koszty (np. reklama, telefon, poczta) 10 Oprocentowanie od udzielonej pożyczki RAZEM KOSZTY C. ZYSK BRUTTO (A-B) D. SKŁADKI NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE WŁAŚCICIELA PRZEDSIĘWZIĘCIA (nie wlicza się w koszty, ale odlicza od podstawy opodatkowania) E. PODATEK DOCHODOWY F. ZYSK NETTO (C-E) G. RATA POŻYCZKI Z PFRON H. SPŁATA INNYCH ZOBOWIĄZAŃ Wpisać jakich: W skali roku w zł * jeśli wnioskodawca zamierza zatrudnić pracowników 8

9 Załącznik nr 2 do wniosku o pożyczkę na podjęcie działalności gospodarczej albo rolniczej KALKULACJA NIEZBĘDNYCH WYDATKÓW DO URUCHOMIENIA PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI Lp. Proszę wymienić rodzaje wydatków np. najem lokalu, zakup surowców, materiałów, urządzeń, środków transportu itp. Kwota w złotych RAZEM Źródła Finansowania wydatków: 1) środki własne... złotych 2) pożyczka ze środków PFRON... złotych 3) inne (podać jakie): złotych Razem:... złotych 9

10 Załącznik nr 3 do wniosku o pożyczkę na podjęcie działalności gospodarczej albo rolniczej SPOSÓB I TERMIN WYKORZYSTANIA POŻYCZKI Lp. Środki PFRON z otrzymanej pożyczki zostaną wykorzystane na (należy wymienić na co) Kwota w złotych Termin wykorzystania środków 10

11 Załącznik nr 4 do wniosku o pożyczkę na podjęcie działalności gospodarczej albo rolniczej... (imię i nazwisko) (adres) OŚWIADCZENIE Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art Kodeksu Karnego za fałszywe zeznania oświadczam, że nie posiadam wpisu do ewidencji działalności gospodarczej i jednocześnie oświadczam, że rejestracji działalności dokonam po przyznaniu pożyczki (podpis osoby przyjmującej (data) (podpis osoby składającej oświadczenie) oświadczenie) 11

12 Załącznik nr 5 do wniosku o pożyczkę na podjęcie działalności gospodarczej albo rolniczej... (imię i nazwisko) (adres) OŚWIADCZENIE Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art Kodeksu Karnego za fałszywe zeznania oświadczam, że aktualnie nie jestem zadłużony/a i nie posiadam żadnego kredytu ani pożyczki (podpis osoby przyjmującej (data) (podpis osoby składającej oświadczenie) oświadczenie) 12